外科主治医师资格笔试专业知识考点解析 (10)：阑尾疾病

外科主治医师考试辅导相关专业知识/专业知识第6页第十章阑尾疾病

一、解剖

特点：阑尾为一盲管，长约6～8cm，直径0.6～0.8cm。

血供：回结肠动脉终末支供应（容易坏死）阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终汇入门静脉。（补）

神经：阑尾炎症早期交感受刺激，疼痛位于上腹或脐周，炎症加重，腹膜受累，脊神经受刺激，疼痛固定于右下腹麦氏点。——出现转移性右下腹痛。

提问：门静脉炎是什么？

二、急性阑尾炎*病因阑尾管腔阻塞最常见原因，60%由淋巴滤泡的增生引起，肠石堵塞占35%（九版P371）细菌入侵多G-杆及厌氧菌病理分型急性单纯性阑尾炎只限于黏膜及黏膜下层，临床症状和体征较轻急性化脓性阑尾炎表面覆以纤维素性（脓性）渗出物，可引起局限性腹膜炎坏疽性及穿孔性阑尾炎穿孔常见部位是阑尾根部和近端，可引起弥漫性腹膜炎阑尾周围脓肿阑尾炎穿孔/坏疽以后，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿临床表现症状腹痛典型的为转移性右下腹痛胃肠道恶心、呕吐、腹泻全身炎症加重时可有全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、高热。门静脉炎出现黄疸体征右下腹压痛最重要和常见的体征腹膜刺激征反跳痛（Blumberg征）腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失提示阑尾炎已化脓、坏疽或穿孔右下腹包块提示阑尾周围脓肿辅诊结肠充气试验（Rovsing征）右手压左下腹降结肠部，左手反复压迫近侧结肠→结肠内气体→盲肠/阑尾→右下腹部痛感者为阳性腰大肌试验（psosa征）患者左侧卧，使右大腿后伸，引起右下腹痛为阳性，提示阑尾位置位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位闭孔内肌试验（obturator征）患者仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹痛阳性，提示阑尾位置较低（靠近闭孔内肌）影像学·腹平片可见液平及盲肠扩张

·B超见肿大的阑尾或脓肿

鉴别诊断疾病鉴别关键词鉴别辅检溃疡病穿孔膈下游离气体X线急性肠系膜淋巴结炎压痛随体位变更超声、CT淋巴结大胆道系统感染性疾病热、痛、黄B超宫外孕破裂停经史病史追问卵巢囊肿蒂扭转压痛性肿块查体，B超急性输卵管炎/盆腔炎对称性压痛，脓性白带查体，白带输尿管结石尿中红细胞尿RT，B超治疗手术单纯性阑尾切除术，切口一期缝合化脓性或坏疽性行阑尾切除术；如腹腔内已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置乳胶片做引流阑尾周围脓肿脓肿局限病情平稳，不强求阑尾切除，予抗生素治疗无局限趋势切开引流非手术治疗一般治疗卧病、禁食、静脉营养、对症处理单纯性暂观察治疗，但不超过24h周围脓肿原则上保守治疗并发症出血立即输血补液，手术止血切口感染最常见的术后并发症，多见于化脓穿孔性阑尾炎。表现术后出现红肿热痛（九版376）粘连性肠梗阻较常见阑尾残株炎术后残株炎症复发，表现阑尾炎症状粪瘘少见

三、特殊类型的阑尾炎婴幼儿妊娠期急性老年人急性慢性主诉无不强烈不强烈常右下腹痛穿孔率40%穿孔后不容易包裹局限高不高临表不典型不明显不典型可轻可重体征不明显不明显不明显阑尾局限性固定压痛死亡率很高80%母子危险高不高并发症多多多不多感染扩散易扩散易扩散易扩散不易治疗原则早期手术

但以下可保守阑尾脓肿形成+腹膜炎局限，但症状加重则探查早期手术切口偏高以减少子宫刺激，但<3个月和＞7个月要慎重积极手术手术，需探查末端100cm回肠

四、阑尾肿瘤阑尾黏液肿瘤阑尾假黏液瘤阑尾类癌阑尾腺癌本质潴留性囊肿，非肿瘤真性肿瘤恶性特点肿瘤，最常见肿瘤，罕见临表急、慢性阑尾炎相似，有时可与右下腹触及肿物腹部包块即使不破裂亦可广泛种植至腹膜形成腹膜假黏液瘤，亦称恶性黏液囊肿，可出现黏连肠梗阻不明显，与急、慢性阑尾炎相似-起源嗜银细胞无固有症状，而表现为急、慢性阑尾炎，晚期患者可于右下腹触及包块阑尾黏液肿瘤阑尾假黏液瘤阑尾类癌阑尾腺癌辅检钡餐末端回肠下缘与盲肠间形成鸟嘴样外观术中发现-B超、CT，钡餐有帮助治疗手术完整切除，防止破裂，破裂可导致腹膜种植彻底切除病灶和转移肿瘤；还可行腹腔药物灌注阑尾切除术：肿瘤<1cm，无转移

右半结肠切除术：直径＞2cm，有转移根治性右半结肠切除术，女性患者应注意卵巢转移对阑尾炎诊断最有意义的是

A.血白细胞超过10.0×109/L

B.右下腹局限性压痛

C.腹部B超

D.转移性右下腹痛

E.腰大肌试验阳性

『正确答案』B阑尾动脉来源于

A.右结肠动脉

B.中结肠动脉

C.肠系膜下动脉

D.肠系膜上动脉

E.回结肠动脉

『正确答案』E阑尾炎手术后可以出现以下并发症，除了

A.腹腔出血

B.粪瘘

C.肠梗阻

D.阑尾残株炎

E.阑尾腺癌

『正确答案』EA.提示急性阑尾炎时阑尾位置较深

B.提示急性阑尾炎时阑尾位置较低

C.提示急性阑尾炎

D.提示急性阑尾炎时阑尾位置偏后

E.证实慢性阑尾炎的存在

（1）结肠充气试验阳性

（2）闭孔内肌试验阳性

『正确答案』C、B下述有关阑尾假黏液瘤的说法中哪一项是错误的

A.阑尾假黏液瘤为真性肿瘤，可种植腹腔

B.假黏液瘤可转移到肝脏

C.切除阑尾假黏液瘤时，最主要的是要完整切除

D.广泛腹膜假黏液瘤应尽量切除，减小肿瘤体积

E.腹腔化疗对假黏液瘤疗效不确切

『正确答案』B胃肠道类癌中