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文档简介
未知驱动探索,专注成就专业医疗事故司法鉴定申请书样本格式一、申请人信息申请人姓名:(填写申请人的姓名)性别:(填写申请人的性别)年龄:(填写申请人的年龄)联系电话:(填写申请人的联系电话)联系地址:(填写申请人的联系地址)二、被鉴定人信息被鉴定人姓名:(填写被鉴定人的姓名)医疗机构名称:(填写医疗机构的名称)医护人员姓名:(填写医护人员的姓名)医疗日期:(填写医疗事故发生的日期)三、事故背景描述(在此部分详细描述医疗事故的经过和背景信息,包括但不限于以下内容:1.事故发生的时间、地点以及相关医疗机构的名称;2.被鉴定人接受的具体医疗服务、治疗方案;3.事故的具体经过和导致的损害;4.与事故相关的证据材料,如病历、诊断报告等;5.对医疗机构或医护人员的主要指责点。请使用客观事实描述,并尽量提供相关证据材料,以便鉴定机构进行调查和鉴定。)四、鉴定要求(在此部分清晰明确地描述您的鉴定要求,包括但不限于以下内容:1.鉴定事项:具体需要鉴定的问题;2.鉴定标准:根据相关法律规定或专业标准,描述您对鉴定结果的期望;3.鉴定方式:提出您对鉴定的方式和方法的建议。请确保鉴定要求清晰明了,以便鉴定机构准确鉴定事故并给出相关意见和建议。)五、其他补充材料(在此部分提供其他与申请相关的补充材料,如医疗记录、证据材料、相关判例等,请按照清晰的顺序编号并附上说明。)六、申请人声明本人郑重声明:1.本申请人对所提供的信息和材料的真实性负责;2.若有不实之处,申请人愿意承担由此产生的法律责任;3.申请人同意鉴定机构对申请人及相关证据进行必要的调查和审查。七、申请人签字(申请人亲笔签字并注明签字日期)请将填写完毕的申请书发送至以下地址:邮寄地址:(填写邮寄地址)邮编:(填写邮政编码)收件人姓名:(填写收件人的姓名)联系电话:(填写收件人的联系电话)如有其他疑问或需要进
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