尿毒症的病情观察与护理要点

尿毒症的病情观察与

护理要点张超病情观察内容·以代谢性酸中毒和水、电解质平衡紊乱最为常见。1水、电解质、酸碱代谢紊乱慢性肾衰尿毒症期时人体代谢的酸性产物如磷酸、硫酸等物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生“尿毒症性酸中毒”。轻度慢性酸中毒时，多数患者症状较少，

但如动脉血HCO3<15mmol/L,

则可出现明显食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。重要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。肾功能不全时，肾脏对钠负荷过多或容量过多的适应能力逐渐下降。尿毒症的患者如不适当地

限制水分，可导致容量负荷过度，常见不同程度的皮下水肿(眼睑、双

下肢)或/和体腔积液(胸腔、腹腔),此时易出现血压升高、左心功能

不全(表现为胸闷、活动耐量下降甚至夜间不能平卧)和脑水肿。另一方面，当患者尿量不少，而又过度限制水分，或并发呕吐、腹泻等消化

道症状时，又容易导致脱水。临床上以容量负荷过多较为常见，因此尿毒症的病人在平时应注意适当控制水的摄入(除饮水外还包括汤、稀饭水果等含水多的食物),诊疗过程中应避免过多补液，以防发生心衰肺水肿。水钠代谢紊乱(3)

钾代谢紊乱当GFR降至20-25ml/min

或更低时，肾脏排钾能力

逐渐下降，此时易于出现高钾血症；尤其当钾摄入

过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发

生时，更易出现高钾血症。严重高钾血症(血清钾>6.5mmol/L)

有一定危险，需及时治疗抢救(见

高钾血症的处理)。有时由于钾摄入不足、胃肠道

丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾

血症。临床较多见的是高钾血症，因此尿毒症患者

应严格限制含钾高的食物的摄入，并应定期复查血田4钙磷代谢紊乱主要表现为磷过多和钙缺乏。慢性肾衰时肾脏生成

1,25

-(OH)2D3减少，使肠道对钙的吸收减少

靶器官对1,25-(OH)2D3

产生抵抗，使肾小

管重吸收钙减少，此外，高磷血症可使钙磷乘积升

高，促使磷酸钙盐沉积，引起异位钙化、血钙降低

。食物中含有丰富的磷，血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降，尿磷

排出减少时，血磷浓度逐渐升高，高血磷进一步抑制1,25

-

(OH)2D3

的合成，加重低钙血症。甲

状旁腺代偿性分泌更多的PTH

以维持血钙。导致继

发性甲状旁腺功能亢进(简称甲旁亢)。蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱尿素.经肾脏排泄，尿毒症时体内尿素蓄积，可能与乏力、厌食、呕吐、注意力不集中、体温降低、出血倾向等表现有关；胍类化合物正常情况下精氨

酸主要在肝脏代谢为尿素、胍乙酸和肌酐，尿毒症

时尿素、肌酐蓄积，而精氨酸可通过其他途径分解为甲基胍和胍基精氨酸。其中甲基胍是毒性最大的

一小分子物质，体内蓄积可达正常值的70～80倍，与

体重减轻、红细胞寿命缩短、呕吐、腹泻、嗜睡等

众多临床症状相关。胺类脂肪族胺可引起肌阵挛、

扑翼样震颤和溶血；多胺(精胺、尸胺、腐胺)可

引起厌食、恶心、呕吐和蛋白尿，并能促进红细胞溶解，抑制促红细胞生成素的生成，促进肾衰时肺水肿、腹水和脑水肿的发生。糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖两种情况，前者多见，后者少见。高脂血症相当常见，其中多数病人表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数病人表现为轻度高胆固醇血症，或二者兼有。维生素代谢紊乱相当常见，如血清维生素

A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏等心血管系统表现心血管病变是CKD患者的主要并发症之一和最常见的死因。尤其是进入终末期臂病阶段(即尿毒症阶段),心血管疾病死亡率进一步增高(占尿毒症死因的45%-60%)。近期研究发现，尿毒症患者心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血

管病比普通人群约高15-20倍。CRF病人蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积(氮质血症),包括尿素

胍类化合物、肌酐、胺类、吲哚、酚类及中分子物质等。慢性肾功能衰竭者由于肾性高血压、酸中毒、高钾血症、钠水潴留、

贫血及毒

性物质等的作用，可发生心力衰竭，心律失常和心肌受损等，由于尿素(可能还

有尿酸)的刺激作用，还可发生无菌性心包炎，患者有心前区疼痛，体检时闻及

心包摩擦音。严重时心包腔中有纤维素及血性渗出物出现。血管钙化和动脉粥样

硬化等在心血管病变中亦起着重要作用。呼吸系统症状患者呼出的气体有尿味，这是由于细菌分解唾液中

的尿素形成氨的缘故；体液过多时可出现气短、气

促；酸中毒时患者呼吸慢而深，严重时可见到酸中

毒的特殊性Kussmaul

呼吸(呼吸深大)。体液过多、

心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液；由尿毒症毒

素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起尿毒症肺水肿”,此时肺部x线检查可出现“蝴蝶

翼”征，及时利尿或透析上述症状可迅速改善；纤

维素性胸膜炎是尿素刺激引起的炎症；肺钙化是磷

酸钙在肺组织内沉积所致。胃肠道症状康毒症患者消化系统的最早症状是食欲不振或消化不良，病情加重时可出现厌食、恶心、呕吐或腹泻。这些症状的发生可能与肠道内细菌的尿素酶将尿素分解为氨，氨刺激胃肠道粘膜引起炎症和多发性表浅性小溃疡等有关。此外恶心、呕

吐也与中枢神经系统的功能障碍有关。消化道出血也较常见，其发生率比正常人明显增高，多是由于胃粘膜糜烂或消化性溃疡。血液系统表现CRF

病人血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。大多数患者一般均有轻中度贫血，其原因主要由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血；如同时伴

有缺铁、营养不良、出血等因素，可加重贫血程度。晚期CRF

病人出现血小板功能异常，有出血倾向，如皮下或粘膜出血点、瘀斑、胃肠道出血、脑出血等。●神经肌肉系统症状早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见，感觉神经障碍更为显著,最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或

疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，

如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征等。这些症状的发生与下一列因素有关：①某些毒性物质的蓄积可能引起神经细胞变性；

②

电解质和酸碱平衡紊乱；③肾性高血压所致的脑血管痉挛，

缺氧和毛细血管通透性增高，可引起脑神经细胞变性和脑水肿。初次透析患者可能发生透析失衡综合征，出现恶心、呕

一吐头痛、惊厥等，主要由于血透后细胞内外液渗透压失衡

一和脑水肿、颅内压增高所致。骨骼病变骨性骨营养不良(即肾性骨病)相当常见，包括纤维囊性骨炎(高周转性骨病)、骨

生成不良(adynamic

bonedisease)、骨软化症(低周转性骨病)及骨质疏松症。

在透析前患者中骨骼X线发现异常者约35%,但出现骨痛、行走不便和自发性量

扭相当少见(少于10%)。而骨活体组织检查(骨活检)约90%可发现异常，故早期

诊断要靠骨活检。纤维囊性骨炎主要由于PTH过高引起，易发生骨盐溶化、肋骨骨折。

X线检查可

见骨骼囊样缺损(如指骨、肋骨)及骨质疏松(如脊柱、骨盆、股骨等)的表现。骨生成不良的发生，主要与血PTH浓度相对偏低、某些成骨因子不足有关，因而不足以维持骨的再生；透析患者如长期过量应用活性维生素D、钙剂等药或透一析液钙含量偏高，则可能使血PTH浓度相对偏低。护理要点1、

护理问题2、

护理措施护理问题1营养失调：低于机体需要量与水电解质紊乱、贫血等因

素有关2体液过多：与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留或补液

不当等因素有关3有感染的危险：与留置引流管和机体免疫力下降有关4活动无耐力：与贫血，水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱有关5知识缺乏：缺乏自我照顾及宫颈癌和尿毒症的相关知

识精品课件6隼虑：与恶性肿瘦有关指导患者卧床休息，尽量减少对病人的干扰，并协助其做好日常的

生活护理，若皮肤瘙痒，可用热水擦浴，切记用手搔伤皮肤。做好静脉输液护理，保证输液的正常进行，观察输液部位有无红

肿，渗液。③做好腹腔引流管的护理，保持穿刺部位敷料的清洁、干燥。护理措施■

.严格遵循无菌原则进行各项操作，防止交叉感染，

指导并协助病■人做好皮肤、■口腔护理