麻醉手术中常见心率失常

单击此处添加副标题内容术中常见心律失常的识别及处理常见心率失常的识别与处理如何分析ECG抗心率失常药物分类ECG的监测心率失常的原因与分类正常ECG内容正常心电图当心脏节律起源的位置、频率及规律性的改变和（或）冲动在传导系统内传导速度、方式和顺序发生改变分类：激动起源异常

激动传导异常定义窦房结

结间束

房室结

希氏束

左右束支

浦肯野纤维

传导系统生理因素：如窦性心律失常、早搏等，一般不影响血液动力学器质性心脏病非心源性：慢阻肺、急性胰腺炎、急性脑血管病、妊高症等电解质紊乱和酸碱失衡物理和化学因素的作用与中毒：中暑、电击伤、农药、蛇毒、有毒植物、药物等心律失常的病因及诱因一、激动起源异常窦性心律失常过速、过缓、不齐、停搏、病窦主动性异位心律期前收缩(房性、交界性、室性）心动过速(房性、交界性、室性）扑动与颤动(房性、室性）被动性异位心律逸搏和逸搏心律心律失常的分类激动传导异常生理性传导障碍：干扰与脱节病理性传导阻滞：窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）室内阻滞（左、右束支，左束支分支）意外传导传导途径异常：预激综合征

病史体检ECGHolterUCG心内电生理检查心律失常的诊断电极标记RA

LALLRLC位置右锁骨中线左锁骨中线左锁骨中线右锁骨中线胸骨左缘第一肋间第一肋间剑突水平剑突水平第四肋间美国产标记颜色白黑红绿棕中/日/西欧产标记红黄绿黑白标准电极安放位置抗心律失常药物分类分为类Ⅰ(A、B、C)ⅡⅢⅣIA类中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺用于：室上性、室性心律失常IB类轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩短动作电位时间(促3相钾外流)代表药：利多卡因、美西律、苯妥英钠用于：室性心律失常抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类IC类明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼用于：室上性、室性心律失常II类

阻断β肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极代表药：普萘洛尔、美托洛尔等主要用于：室上性心律失常抗心律失常药物分类Ⅲ类延长动作电位时程代表药：胺碘酮、溴苄铵用于：室上性、室性心律失常Ⅳ类阻滞钙通道代表药：维拉帕米、地尔硫卓主要用于：室上性心律失常抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类

怎样看ECG？如何诊断心律失常？分析ECG的要点：分析节律（心室与心房）：P-P间期和R-R间期心率？分析P波:有P波?P波波形正常？分析P-R间期

：是否正常、固定？

分析QRS波：正常或畸形？P波与QRS波的关系分析S-T段和T波：是否正常？T波的方向三.进一步处理提高吸入氧浓度

减少吸入麻醉药浓度

保证通气正常，避免CO2蓄积

关注手术进程，若需要可暂停手术操作

有心律失常导致血流动力学不稳定者，应早发现，

快处理窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏窦性心律失常正常窦性心律：冲动起源于窦房结，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-0.2秒。频率60-100次/分窦性心律失常

P波的方向：PⅡ直立，PaVR倒置PR间期：0.12-0.20秒频率：＞100次/分，但很少＞150次/分

窦性心动过速窦性心动过速

原因：麻醉过钱疼痛、手术刺激发热、脓毒血症低血容量贫血心衰药物：阿托品、乙醚、KTM、儿茶酚胺窦性心动过速处理方法：纠正任何可能的原因对缺血性心脏病人，可用β-R阻滞剂P波的方向：PⅡ直立，PaVR倒置PR间期：0.12-0.20秒频率：<60次/分，但很少<40次/分可伴有窦性心律不齐，结性逸搏等窦性心动过缓窦性心动过缓原因生理性心动过缓：常见于运动员和手术刺激迷走神经其他原因：

1.药物因素β-R阻滞剂、洋地黄、抗胆碱酯酶药、氟烷

2.心肌梗死

3.病窦综合征

4.颅内高压

5.甲减

6.低体温窦性心动过缓处理

健康青少年无需处理，HR低于45-50次/min或合并血流动力学紊乱，才处理纠正可能的原因：停止手术刺激阿托品：0.3-0.5mg单次IV，必要时重复使用（建议不超过3mg）对阿托品不敏感时，可用异丙肾上腺素窦性心律不齐P-P间距之差＞0.12秒窦性停搏：ECG：长间期内无P波发生，或P波和QRS均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系

窦性心律失常ECG:持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分）窦性停搏和窦房阻滞窦房阻滞与房室传导阻滞并存心动过缓—心动过速综合征（慢-快综合征）

简称病窦综合征病态窦房结综合征阿托品试验阿托品1－2mgiv

注前、注后1、2、3、4、5、10、15、20分钟观察ECGHR>90次/分—为阴性HR<90次/分—为阳性出现交界区逸搏心律为阳性

病态窦房结综合征治疗：

1.无症状：不必治疗2.有症状：安装心脏起搏器3.慢－快综合症安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药病态窦房结综合征

房性早搏交界性早搏室性早搏期前收缩（早搏）ECG：提前出现的异常形态的P’波，P’≥0.12sP’波后QRS可正常，亦可P波后无QRS波(房早未下传)多有不完全代偿间歇房性早搏ECG：提前出现的QRS波群，其前无相关的P波逆行P’波可以出现在QRS波之中、之后或之前，不能上传者可以无P’波

房室交界性早搏治疗：无症状时不需治疗有症状者，可选用镇静药、

阻滞剂等

房性早搏房室交界性早搏ECG:提早出现一个增宽变形的QRS-T波群，QRS时限>0.12s，T波方向多与主波相反有完全性代偿间歇，早搏的QRS波前无P波，窦性P波可

巧合于早搏波的任意位置室性早搏室性早搏处理：纠正存在的问题，保证氧合，维持循环稳定，可给与小剂量β-R阻滞剂若HR小于50次/min,可给与阿托品提高心率利多卡因：50-100mg，后4mg/min,30min后2mg/min胺碘酮：负荷量300mg/1hr

室上性心动过速室性心动过速心动过速ECG:突发突停，连续出现≥3次房性（或交界区性）早搏心率160－220次/分R-R间期绝对规则阵发性室上性心动过速室上性心动过速治疗：终止急性期发作刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，压迫眼球腺苷与钙通道阻滞剂洋地黄与β阻滞剂IA、IC、III类抗心律失常药升压药：低血压患者直流电复律：有血流动力学障碍阵发性室上性心动过速ECG:连续出现≥3个的室早QRS波宽大畸形>0.12s频率为150～200次/分

R-R间期略不规则室性心动过速室性心动过速室性心动过速原因：低氧低血压电解质紊乱（低钾、低镁）液体负荷过重心肌缺血Ad过量室性心动过速处理：首先：保证呼吸，维持血压稳定同步电复律终止室速，安全有效复律后再次回到室速，可给与利多卡因或胺碘酮后再复律颤动和扑动心房颤动和扑动心室颤动和扑动ECG:P波消失，代之以大小不等形状各异的f波

R-R间期绝对不等

f波的频率为350～600次/分QRS波群一般不增宽心房颤动心房颤动麻醉和手术中常见的心律失常

原因：缺血心肌病瓣膜病电解质紊乱（低钾、低镁）胸腔手术心房颤动可诱发心衰、肺水肿和血栓心房颤动急性房颤的处理：

首先：保证呼吸，维持血压稳定纠正促发疾病，尤其是电解质紊乱新近发病的房颤：同步直流电复律发生数小时的房颤：抗凝处理后，同步直流电复律控制心室率（低于100次/min)的药物：地高辛（血K正常）胺碘酮维拉帕米β-R阻滞剂心房颤动ECG：P波消失，代之以锯齿状扑动波F波，F波间无等电位线,波幅大小一致F波频率一般为250－350次/分R-R间期相等QRS波群一般不增宽心房扑动房性心动过速和心房扑动

原因：可有麻醉和手术诱发，特别常见于风湿性瓣膜病、缺血性心脏病、高血压心脏病及二尖瓣脱垂处理：对同步电复律敏感，100%成功，首先治疗措施颈动脉窦按摩和腺苷可减慢AV传导药物：同房颤ECG：室扑：P-QRS-T波消失，代之以连续、快速、规

则的大振幅波动，频率达200～250次/分，室颤：QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不

匀齐的低小波，频率达200～500次/分心室颤动与扑动心室颤动与扑动处理：

持续心肺复苏电复律窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞束支传导阻滞室内传导阻滞传导阻滞束支传导阻滞

右束支传导阻滞

左束支传导阻滞

左前分支传导阻滞

右前分支传导阻滞

窦房阻滞：I度房室传导阻滞P-R间期延长≥0.21s每个P波后都有QRS波（无脱落）房室传导阻滞II度I型房室传导阻滞（MorbizⅠ型或文氏型）P-R间期逐渐延长，直到QRS波脱漏一次

窦性P波基本规则

正常QRS波时限房室传导阻滞II度Ⅱ型房室传导阻（MorbizⅡ型）无P-R间期变化，P波规则出现

周期性的QRS波群脱漏

PR间期恒定房室传导阻滞III度窦房阻滞（完全性传导阻滞）:P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律P-R间期个不相等，房率高于室率P-P与R-R间期各有固定的频率

房室传导阻滞病因治疗I

度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者，不需治疗Ⅱ度Ⅱ型AVB和Ⅲ度AVB：心室缓慢，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，并影响血流动力学的应行心脏起搏治疗房室传导阻滞的治疗ECG:QRS≥0.12″V1呈rsR’I、V6导联S波宽深,时限≥0．04sST—T改变完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞治疗：主要是病因和基础病治疗无临床症状者，无需处理

QRS≥0.12″I、V56导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝,Q波消失，常无S波V1呈QS或rS波型,S波明显加深增宽ST-T改变完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞治疗：单纯左束支传导阻滞病死率高交替出现的右束支与左束支传导阻滞应

安装起搏器

PR<0.12sQRS≥0.12s

QRS起始变形(deltawave),终未部分正常继发性ST-T改变预激综合征治疗如无其它心律失常，无需治疗合并正向房室折返性心动过速：治疗同房室结折返性心动过速合并房颤或房扑：如有晕厥、低血压，电复律药物可用：IC类或III类，不能用洋地黄、维拉帕米3.经导管消融或外科手术预激综合征安装起搏器指证：有与右束支传导阻滞有关的症状如黑朦、

晕厥、阿-斯综合征完全性右束支传导阻滞合并有左后和（或）

左前分支传导阻滞等双分支、三分支阻滞，

又要进行外科手术者完全性右束支传