医院管理规范质量样本

医疗质量管理委员会职责及工作制度一、协助院长建立和完善质量保证体系，制定质量教学筹划，搞好全员质量教诲。二、依照国家关于法律法规审定全院质量目的、规章制度、管理方案、操作原则等，负责对医疗质量进行监督管理和考核。三、根据医疗卫生法律法规、诊断护理规范、常规以及医院业务发展状况，及时修订完善医疗质量原则并组织实行。讨论和和决定医疗新技术项目和大型医疗设备准入管理。四、对全院医疗质量和医疗安全问题定期进行分析评价，针对重复浮现质量缺陷及不安全隐患，追根溯源，制定切实可行改进办法及方案。五、总结质量管理经验，不断改进和创新质量管理办法，组织协调重大质量问题，提出阶段性质控目的，实现医疗质量持续改进。六、健全三级质量管理网络体系，经常进一步各医疗业务科室，监督检查医疗质量医疗安全状况，指引科室工作。七、每季度第一种月召开一次全体委员例会，遇特殊状况或重大质量问题随时召开。附：组织机构主任委员：秦鸣鸽 副主任委员：王炳元 李连贵 侯庆田 王洪举 委员：黄继忠刘恒伟孙秋月吴建民韩恒利谢明泽宇华张培新 温省敏史菊芳刘武杰岳会斌卢长虹 秘书：黄继忠 护理管理委员会职责及工作制度一、认真贯彻医疗卫生法律、法规、规章及技术规范，结合医院实际状况制定全院护理质量指标体系，建立质量控制组织网络，确立质量控制办法，保证护理质量稳定与持续改进。二、定期对全院护理质量体系运营有效性和服务成绩及效果进行评审，对质量体系及其运营中存在问题及时予以修正。三、研究制定全院护理工作各种管理方案和预案，对护理工作中存在问题、缺陷和事故进行分析与研究，提出针对性改进办法和解决意见，督促贯彻。四、每季度对全院护理质量进行全面综合检查，严格掌握质量原则，对的评价护理工作，认真总结并量化检查成果。五、对全院各科护士长工作绩效进行定期评估。附：组织机构主任委员：王炳元副主任委员：温省敏委员：李琪颜哲煜翟玉芳彭梅华程寒梅赵云玲张艳红杨建英郭静阎志芳李昀孟海燕董丽杨改青王振香李清华秘书：李琪药事管理委员会职责及工作制度一、依照国家《中华人民共和国药物管理法》等关于法规负责制定本院药学发展规划、目的、管理办法及实行细则，组织制定本院相应规章制度，并监督执行。二、依照“医院用药物种目录”，检查审定各科用药筹划，制定调节本院“基本用药目录”和处方手册，定期审定需要增长或裁减药物品种。三、审定年度用药筹划，审查药物采购筹划及实际执行状况，审核各科申购新药和新制剂，决定特殊紧缺药物分派使用方案并按关于规定报上级备案或批准。四、定期组织检查全院各科药物使用、管理状况及自配制剂质量。指引监督临床各科合理用药，分析药物不良反映，研究防止用药事故、药物不良反映和药源性疾病办法，保证安全有效用药。及时解决用药重大问题。五、定期组织检查各科毒、麻、精神及放射性等特殊药物使用和管理状况，发现问题及时纠正。对违规者严肃解决，并及时上报。六、药事管理委员会每季度召开一次例会，研究决定医院药事工作。七、药学部门（药剂科）为药事管理委员会常设办事机构，负责药事管理委员会寻常工作。附：组织机构主任委员：王炳元 副主任委员：张培新 王洪举 委员：韩恒利 刘恒伟 卢长虹 谢明泽 岳会斌 秘书：陈秋燕 医院感染管理委员会职责及工作制度一、认真贯彻国家医院感染管理方面法律、法规、规章及技术规范、原则，结合医院实际状况制定本院防止和控制医院感染规章制度、医院感染诊断原则并监督实行。二、依照医院感染控制和卫生学规定，对全院建筑设计、重点科室建设基本原则、基本设施和工作流程进行论证审查并提出意见。三、研究并拟定全院医院感染管理工作筹划，对筹划实行进行考核和评价。四、研究并拟定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素及采用干预办法，明确各关于部门、人员在防止和控制医院感染工作中责任。五、研究并制定发生医院感染暴发及浮现不明因素传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时控制预案。六、依照病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物指引意见。七、定期召开会议，研究讨论分析医院感染管理工作现状，针对存在问题提出改进办法并监督贯彻。附：组织机构主任委员：秦鸣鸽 副主任委员：王炳元委员：温省敏王洪举李琪刘恒伟谢明泽 顾振华 李建惠 韩恒利 陈伟岳会斌史菊芳张培新韩厂生 王振香韩应征输血管理委员会职责及工作制度一、负责全院临床输血工作检查和指引，严格按照卫生部《临床输血技术规范》规定规范临床输血工作，实现安全用血，合理用血，节约血源。二、检查督导全院及输血科用血管理工作，对重点工作环节进行定期检查并将检查成果及时反馈到输血科，及时指引、改进工作，杜绝差错和事故发生。三、评估全院用血状况，对成分血、全血使用状况进行分析，对输血环节进行监督管理。四、广泛宣传播血知识，大力推广使用成分输血，使临床输血更科学、合理、安全。五、组织全院输血业务学习和技术革新，不断提高业务水平。六、每季召开一次例会，分析和总结全院用血管理状况、输血不良反映、并发症及事故因素，及时总结经验教训，改进输血管理，提高输血质量。附：组织机构主任委员：王炳元 副主任委员：史菊芳 王洪举 委员：刘恒伟 孙秋月 韩恒利 顾振华 谢明泽 王陆申 卢长虹 秘书：刘兰颖 病案管理委员会职责及工作制度一、负责全院病案管理业务建设，依照国家《医疗机构病历管理规定》等关于法规制定并完善本院病历书写质量、安全保管、科学运用等病案管理制度。二、审定和批准全院病案书写原则和医用表格式样，并监督实行。三、定期对病案管理工作进行督促、检查和指引，收集科室对病案管理工作意见和建议。四、每季度召开一次会议，理解病案管理和病案质量关于状况和存在问题，研究提出改进办法，密切配合临床教学和科研工作。五、委员会成员在力所能及范畴内，及时对病案建设和关于业务技术进行指引，保证充分发挥病案作用和效率。六、组织各种形式病案书写质量检查，评比先进病案，交流书写和管理经验，增进病案书写和管理质量不断提高。附：组织机构主任委员：秦鸣鸽 副主任委员：王炳元 李连贵王洪举委员：黄继忠 孙秋月 韩恒利 刘恒伟 谢明泽 李建惠 温省敏 苗津生马红心秘书：黄继忠 药物质量管理小组工作制度一、寻常工作由药剂科负责安排并组织实行。二、检查处方制度执行状况。三、严把进货渠道，严格按照河北省药物购进检查验收登记表关于项目进行检查，验收，登记，不符合规定药物不予入库。四、药物质量重要由质量药师负责，加强麻醉药物、精神药物、毒性药物、贵重药物管理，掌握药物使用状况，发现问题及时解决，并向上级报告。五、加强药物效期管理：（一）注意药物效期，禁止过期药物售出窗口，对于到期限半年内药物做好登记并告知关于人员，三个月内药物除特殊因素外原则上退库，一种月内药物原则上不得销售。（二）药物进药库后，应严格按照效期远近，按批号分别存储，严格执行“近期先出，易变先出”原则，防止过期失效。（三）严格遵守贮存条件，保管好药物。依照药物性质做到密闭、低温、避光保存，以保证贮存期药物质量。。（四）经常对药物进行检查，发现异常，应停止使用，并报告科室，确认合格后方可继续使用。（五）做好药物卫生工作，保证药物整洁有序，每周至少进行一次大扫除。六、每月下旬药物质量管理小组对全院各科室用药进行检查。重点是特殊药物使用管理，有无过期失效药物，急救备用药物储备。附：组织机构组长：王炳元（业务副院长）副组长：张培新（药剂科主任）王洪举（医务科主任）组员：袁晓丽王金宏宫永宏陈秋燕崔丽华孟晓文张鹏李海州温省敏（总护士长）办公室设在药剂科，由药剂科主任张培新负责寻常工作。医疗质量管理方案一、宗旨为加强医院医疗质量管理，增进医院管理向法制化、规范化、科学化、原则化方向迈进，为公众提供优质、高效、安全、便捷和经济医疗服务，不断持续提高医疗质量，保证医疗安全，依照《河北省医院管理评价实行细则》（如下简称细则）规定，制定本方案。二、建立健全质量管理组织（一）院级质量监控委员会主任委员：秦鸣鸽陈超副主任委员：王炳元李连贵侯庆田秘书长：王洪举黄继忠委员：张煊温省敏史菊芳刘武杰胡凯马红心（二）建立科级质控组织各科室应建立建全科级质控小组，以科主任、首席、护士长等3－5人构成，认真履行质控职能，全面贯彻《细则》各项规定，积极认真开展质控工作。三、质量管理目的（一）医务人员对医疗核心制度知晓率100％；（二）病历甲级率≥90％；（三）“三基”达标率100％；（四）择期手术前平均住院日≤3天；（五）门诊处方、病历合格率≥95％；（六）各种报告单、申请单书写合格率≥95％。项目齐全，描述清晰；（七）危重疾患者急救成功率≥80％；（八）急救设备完好率100％；（九）CT、MRI、大型X光检查阳性率≥70％。诊断报告及时、精确，项目完整、描述规范；（十）严格掌握输血适应证，科学、合理用血，全血和成分输血适应症合格率≥90％；（十一）住院患者抗菌药物使用率≤50％；（十二）麻醉效果优良率≥98％。麻醉记录单记录合格率≥98％；（十三）护理文书书写合格率≥95％；（十四）药物收入占业务收入比例<50％；（十五）医疗事故发生数0。四、医疗质量管理办法（一）以患者为中心，以提高医疗服务质量为重点，按照《细则》规定，充实完善各项规章制度，修订临床医技、药学质量评价考核原则。（二）进一步健全院科两级质量管理组织，强化质量管理职能，定期或不定期开展质量管理活动，根据质量评价考核原则，加强对临床、医技、药学质量检查、监督、评价、考核等工作，按规定完善质量管理资料。（三）加强医疗环节质量管理，保证终末质量，积极贯彻首诊负责制度、三级查房制度等十三项核心制度，将制度贯彻状况作为质量检查重点内容；严格按《病历书写基本规范》等规定规范医疗文书书写，注重内在质量评估（试行）；强化围手术期管理，把好术前、术中、术后关；强调合理用药、合理检查、合理治疗，加强监督检查及考核、评价；切实抓好重点部门，重点岗位质量控制，如ICU、CCU、急诊科、手术室、供应室，做到重点强化，重点管理，保证医疗安全。（四）切实搞好医疗质量缺陷信息反馈工作，定期召开质量分析会及医疗质量讲评会，做到全员懂规范，人人知缺陷，通过质量分析、总结经验教训，追溯产生因素，制定有效对策，提出改进建议，切实抓好贯彻，防范缺陷重复发生，保证医疗安全。（五）实行质量责任追究制度1、实行院、科、个人逐级负责制，根据考核原则及有关指标进行检查考核，对发现质量缺陷及有关责任，贯彻到科室和个人，做到权责一致，责任明确。2、对各项医疗质量检查成果、记录指标等质量信息经整顿、评价、分析后，形成书面质控资料，交考核办，按规定纳入科室考核，对重大质量责任者，予以重罚，直至行政惩罚。3、对质控活动开展得较好，整治到位，进步明显，体现突出科室及个人予以专门表扬和物质奖励。4、对质量问题或缺陷进行公示。医疗质量督查成果以质量管理《简报》形式定期进行全院发布，重点问题在医院例会上通报。五、本方案自8月1日开始执行。医疗质量持续改进方案为有效贯彻贯彻《医疗质量管理方案》（如下简称《方案》），强化院科两级质量管理效能，顺利完毕预期管理目的，使医疗质量得以持续改进，不断消除医疗缺陷，保证医患安全，特制定本方案：一、强化质量意识，全员学习贯彻《方案》各临床、医技科室应组织本科医务人员认真学习医院《方案》，进一步强化全员质量安全意识及医护人员自身岗位质量控制，达到人人知目的，懂规定，重贯彻，为全面贯彻贯彻《方案》奠定思想及组织基本。二、建章立制，完善医疗质量管理资料以《细则》为准则，全面修订、起草各项规章制度、各诊断环节管理规范、诊断流程、质量原则等，抢抓贯彻贯彻；进一步完善质量监督检查、评价反馈、考核整治等质控资料或台帐，从中定期分析评价质量管理效果，为全面贯彻《方案》奠定制度及评价基本。三、夯实质量管理，保证质量持续改进（一）院级质量管理组织应根据卫生部关于开展医院管理年活动45项重点规定以及《河北省医院管理评价实行细则（试行）》规定，全面修订《医疗质量评价考核原则》，加强对临床医技科室医疗环节质量、终末质量监督检查，及时开展质量讲评，全面进行医疗缺陷信息反馈，客观分析缺陷成因，制定切实可行整治办法，适时调节质控方针或重点，不断消灭各种质量缺陷，保证医院医疗质量持续改进。（二）科级质量控制小组须按照《方案》规定，结合本科质量实际制定阶段性质控筹划，提出质控目的；定期进行质量监督检查，特别要加强规章制度执行状况、医疗护理操作规程遵守状况、医疗文书书写、合理检查、合理治疗、合理用药、合理用血、医患沟通以及缺陷整治状况等检查，做到有记录、有分析、有反馈、有整治、有考核；按规定定期召开质量安全会议，通报本科缺陷状况，提出规范规定，吸取经验教训，保证本科室质量持续改进工作。四、奖惩结合，建立约束有力、勉励有效考核机制根据《方案》贯彻状况及各项质量检查评分状况，每季度分别对临床、医技科室医疗质量进行排序，对前三名予以重奖，对后两名予以重罚，年终与科室效益奖挂钩，使医院真正重安全、抓质量、创出突出成绩者“唱主角”、“坐正席”，在全院上下营造出重质量、促安全、人人自主参加质控良好局面，使医院整体医疗质量得以持续改进。五、本方案自8月1日开始执行。医疗质量讲评制度医院存在诸多医疗缺陷与缺位，是导致医疗纠纷，酿成事故隐患重要因素。只有不断加强质量检控，实行严格、科学、精细医疗缺陷控制与管理，及时发现并消灭各种医疗质量缺陷，才干保证医疗安全，使医疗质量得到持续改进。为此，特制定医疗缺陷讲评制度。一、定期质检，深挖缺陷医务科或医院质控办定期组织人员进一步临床、医技科室一线，按照质量原则对其工作质量、规章制度、医疗操作规程执行状况等进行检查，深挖医疗质量缺陷，认真查找纠纷或事故隐患。二、缺陷讲评，督促整治（一）医务科质控人员每月下旬及时收集质检成果，汇总各科质量缺陷信息，认真做好质量讲评会前期准备工作。（二）如期召开由医院医疗质量管理委员会成员及各科室质量管理小构成员参加医疗质量讲评会，医务科主持，院领导参加，每1－2月召开一次。对临床、医技科室存在医疗质量缺陷进行通报、评价，提出指引性整治意见，同步对每科质量管理小组活动状况及质量缺陷整治状况进行通报。（三）质量缺陷讲评应遵循事实求是、有错必纠原则，做到严肃、严谨、客观、公正、公开、及时、有效。三、全员注重，逐级质控院、科两级控管组织根据存在医疗缺陷，制定针对性整治办法，狠抓内在质量，切实加强各级各类人员自主岗位质量控制，不断纠正医疗缺陷，提高医疗质量。医疗质量全程监控实行方案为了搞好医疗质量全程监控，保证医疗质量和医疗安全，增进医院稳步持续发展，根据《中华人民共和国执业医师法》、国务院《医疗机构管理条例》《医疗事故解决条例》、卫生部《医疗机构医院管理评价指南（试行）》、河北省《医院管理评价实行细则（试行）》等法律法规和部门规章，结合本院实际，制定本方案。一、履行全面质量管理，实行医疗质量全程监控和持续改进按照全面质量管理模式，建立健全质量管理体系，对基本医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量开展全面、全程、全员参加、形式多样质量管理，对医疗质量实行全程监控和持续改进，保证全院医、药、护、技各项诊断工作达到科学、高效、安全、节约、符合伦理等原则规定。二、健全医疗质量四级监控网络，明确各级监控责任依照医疗质量形成特点、规律和制约因素，构筑起层次清晰、责任明确四级质量监控网络，明确各级监控责任，实行全程监控。一级质量监控：一线医务人员个人自主监控—各级各类医务人员在各自诊断工作中，严格遵守法律法规、规章制度、操作规程和诊断流程，操作前充分准备，操作中严守规程，操作后认真自检，保证各个环节和每项操作都经得起质量检查、医疗鉴定和司法质证。二级质量监控：科主任和科室质量管理小组监控—通过发动全员参加质量监控、严格核对、上下工序互相把关、分组互检、小组专检、逐级严格审签、质量管理小组管理活动、科室质量安全例会、ＴＱＣ小组ＰＤＣＡ循环专项质量攻关等办法，以诊断环节质量为重点全面搞好实时监控和动态监控，发现问题及时纠正，并保证原始质量信息精确、及时。三级质量监控：机关职能管理部门监控—医务科、护理部、药剂科和机关其她职能科室随时掌握全院医疗质量动态，收集科室意见并协调解决全院各科与质量安全关于详细问题；定期抽检考核全院各科医疗质量，及时反馈并通报质量信息，指引科室制定改进办法，督促贯彻并追踪整治效果；汇总、分析全院终末医疗质量信息，适时提出改进方案和筹划，供医院医疗质量管理委员会决策参照。四级质量监控：医院质量管理委员会监控—以基本医疗质量为重点，对全院医疗质量进行宏观监控，对全院质量目的、质量管理方案、筹划、教诲、奖惩等重大问题进行全面领导与决策，定期分析、研究、调控、解决人员质量（构造合理性与水平）、医疗技术（构造合理性与水平）、药物物资（保障限度与水平）、仪器设备（保障限度与水平）、时间（合理性、及时性）等质量保障方面重大问题，保证全院质量管理和持续改进顺利进行。三、普及法律法规，增强全员法制观念加强法制教诲，医疗卫生有关重要法律法规和条例规章印发到科室，达到人人知法守法，杜绝诊断过程中违法违规行为。四、加强制度建设，提高制度执行力（一）以增强实用性和可操作性为重点，全面修订并完善全院规章制度、岗位职责与操作规程。科室和班组可依照需要进一步细化、量化贯彻办法，并报医院医疗质量控制办公室（设在医务科）审核备案。（二）加强制度管理，提高制度执行力。各级各类医务人员在所有诊断活动中，都必要认真执行有关规章制度特别是核心医疗制度和操作规程。加强“无后果违规行为”管理，凡是违背规章制度和操作规程行为，无论与否导致不良后果，都作为质量缺陷进行管理，规章制度和操作规程执行状况和执行水平将作为全院质量监控重要内容。（三）加强科室管理责任，明确科主任为质控第一负责人。科室是贯彻质控方案最直接、最有效一级管理组织，质控成果最后反映了科室管理效能。科主任作为第一负责人，必要切实注重质量管理，把质量管理作为科室生命线紧抓不放，努力提高科室医疗技术和管理水平。五、制定诊断工作流程，规范环节质量规定为使医护人员便于操作、便于自我监控和逐级监控，有效地规范诊断环节执业行为，提高环节质量和保证全程医疗质量与医疗安全，按照患者在门诊、急诊、住院就诊流程，将关于法律法规、规章制度、操作规范和质量规定融合于详细工作程序之中，分别制定医、药、护、技各诊断流程质量规定，作为环节质量和全程医疗质量监控执行原则。门诊医疗质量管理方案一、宗旨以患者为中心，加强门诊科学管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保证医疗安全，为患者提供优质、高效、安全、便捷和经济医疗服务。二、门诊医疗质量内涵门诊医疗质量一方面是门诊诊断质量。门诊诊断质量重要反映在对疾病诊断治疗质量上，诊断与否对的、及时、全面；治疗与否对的、有效、彻底；工作效率和经济效益高低；在诊断过程中有无事故发生等。其二是门诊服务质量。门诊服务质量它在很大限度上反映在医疗作风、服务态度、团结协作精神、执行规章制度等各个服务环节上。门诊服务质量还涉及设备、设施完好限度、环境卫生状况等。门诊医疗质量是诊断效果与服务效率统一，患者满意是门诊医疗质量唯一原则。在门诊医疗质量管理过程中，除医务人员自身技术水平外，还必要注重人员思想道德素质培养和行为规范教诲，注重门诊窗口作用，强调门诊诊断过程持续性、及时性、精确性、完整性、协调性以及强化门诊管理部门对各科室协调指挥能力，做好质量评价和质量控制，这是提高门诊医疗质量基本途径。三、质量管理目的（一）门诊诊断与出院诊断符合率（二）CT、MRI、大型X光检查阳性率≥70％。（三）危重疾患者急救成功率≥80％；（四）院内急会诊到位时间≤10分钟（五）急诊留观时间≤72小时（六）门诊差错事故发生率0（七）门诊手术感染率0（八）急救设备完好率100％；（九）医疗事故发生数0。（十）门诊处方合格率≥95％（十一）门诊病历合格率≥95％（十二）各种报告单、申请单书写合格率≥95％。（十三）疫情报告率100％；（十四）门诊登记率100％；（十五）医务人员对医疗核心制度知晓率100％；（十六）患者投诉率0（十七）患者满意度≥96％四、保障办法（一）加强领导，健全院科两级质量管理组织1、建立健全由主管院领导和医务科、护理部、优服办、门诊部等有关职能科室和医技科室负责人构成院级质量监控委员会，负责制定门诊医疗质量管理方案、制定质量与安全教诲培训筹划，发挥监控作用，定期检查督导，保证质量管理方案持续运营。2、建立建全科级质控小组，科主任任组长，定期开展门诊质量控制活动，全面贯彻关于质量管理各项规定、规定和办法，把好质量关口，积极地、创造性地完毕医院和科室为质量管理制定各项工作任务和管理目的。科室质控组织要依照本科特点制定和完善科室质量管理方案和质量保障办法，保证门诊医疗服务质量持续改进。（二）建立健全各项规章制度，严格遵守操作规程建立和完善并严格执行各项规章制度是加强门急诊质量管理工作基本内容和办法。门诊质量管理必要以规章制度、诊断规范、操作规程执行状况为切入点和落脚点，加强监控，保证门急诊医疗安全。重要规章制度涉及：首诊负责制度、疑难危重患者讨论制度、转诊会诊制度、诊断核对制度、危重患者急救工作制度、高峰时段医师队伍调剂制度、请示报告制度、疫情报告制度、交接班制度等，规定严格遵守，认真履行。在此基本上，结合医院和科室实际状况制定各个环节医疗工作操作原则和规范，使各项规章制度落到实处。（三）强化环节管理，不断完善医疗工作流程一方面要把环节控制作为质量管理核心要素来抓，认真分析和对待每一项工作环节缺陷和每一次工作失误、差错，及时整治，杜绝重复。另一方面以患者为中心，依照不断变化形势需要，积极适时地调节工作程序和服务方式，变化原工作流程中不合理环节和过程，通过流程再造使之成为既符合医院服务理念，又符合医院实际状况新医疗工作流程，以满足医疗技术发展和患者需求。（四）注重基本管理，规范医疗文献书写建立门诊各种医疗文献书写原则和规范，并将其列入质量考核范畴。门诊医疗文书重要涉及各种检查申请、诊断、会诊转诊手续、住院手续、门诊处方书写、门诊手术急救记录、门诊病历、门诊工作记录等。（五）规范服务行为，改进服务态度规范服务行为，改进服务态度，塑造良好形象，是门诊服务工作基本规定，也是门诊服务质量中心内容。要通过开展专家门诊、限制门诊医师资质、适情调换门诊医师、开展学术活动等办法，不断提高诊断水平；通过开展医德医风教诲、培养医务人员职业素养和敬业精神、规范医务人员行为、改进服务态度；通过加强门诊导诊管理和鲜明特色服务，为患者提供以便、快捷、周到、高效服务，进而塑造门诊良好形象，吸引更多患者前来就医。（六）以人为本，改进服务环境通过醒目的记、良好秩序、温馨医疗环境，统一而规范宣传、布满人性化征询服务以及各种体贴周到服务设施，努力减轻患者心理压力和心情承担，缩短医患距离，营造和谐氛围，提高患者满意度。五、考核办法（一）在医院质量监控委员会领导下，组织专门人员依照门诊质量管理方案规定，制定医疗质量和服务质量评价原则和考核细则，定期进行检查考核。（二）考核采用公开测评、明察暗访、调查问卷、记录核查等形式进行。通过不同考核方式和考核途径，对门诊质量工作进行全面评估。（三）对发现问题和存在缺陷进行认真分析，查找因素，研究解决办法和途径，并将成果及时反馈到科室和当事人，增进医疗质量持续改进。（四）适时调节考核方案和考核办法，不断完善考核机制。（五）对考核成果进行测评并进行公示，考核成果与科室奖金挂钩，奖优罚劣，表扬先进，勉励落后。（六）对在医疗质量和服务工作中浮现严重错误和医疗事故科室和个人按规定严肃解决，对屡犯屡错人员调离工作岗位，直至下岗。六、本方案自5月1日起执行。关于进一步建立健全科室质控组织，强化质量控制若干规定为了加强医院各科室质量控制职能，持续改进各部门、各环节医疗质量，减少医疗缺陷，构建全院“讲医疗质量、讲医疗安全、讲医患沟通”良好氛围，各科室应进一步建立健全科室质控组织，以科主任、首席医师、护士长为主由3－5名成员等构成，认真履行质控职责，全面贯彻《河北省医院管理评价实行细则》各项规定，积极认真开展质控工作。一、科室质控小组职责：（一）负责科室员工质量教诲及培训；（二）负责组织本科室医护人员学医疗法律、法规、医院各项规章制度及医院质控目的，并监督贯彻、实行。（三）制定并准时完毕本科室医疗质量自查方案。（四）分析院质控小组医疗质量缺陷反馈意见，查找因素，制定整治办法，防止类似问题再次发生。（五）定期（至少每月一次）对医疗质量，医疗安全进行自查，认真查找并消除安全隐患，并将检查状况在科会上通报。质控小组每次活动应有记录、有分析、有整治办法、有贯彻状况、有考核成果。并将科室例会状况于每月25日前以书面形式上报医务科。二、科室质量控制是全面质量管理重要环节，是医疗质量获得持续改进基本保证，为此，医院将把各科室质量控制开展状况作为医院质量管理重要内容常抓不懈。医院质控小组每月对各科室质控小组活动状况进行监督、检查、评价，并列入有关科室考核，检查成果在《医疗质量简讯》上发布。三、各科质控小组人员名单务必于4月15日前报医务科备案。科室质量安全例会基本规定一、开会时间：每月一次，最佳安排在每月第一周一天下午。二、参加人员：除值班、缺勤人员外，全科人员都应当参加，科主任、护士长、首席医师、科室质管小构成员必要到会。三、召集和主持：例会应由科主任召集并主持，科主任外出时间，由授权代行科主任职责人员召集并主持。四、例会内容：以科室质量和安全问题为中心，涉及如下各项内容，各次例会可有不同重点，依照状况和需要拟定。（一）总结上月质量与安全状况。（二）传达上级关于质量与安全问题批示、文献、检查通报等。（三）检查上次例会议决事项贯彻状况。（四）针对对本科定质量与安全状况，“发现问题，提出问题，解决问题”。如下为例会经常性重要内容：1、发现和提出科室存在质量缺陷及安全隐患，提出问题要客观、中肯、明确、详细，防止避重就轻、含糊其辞、泛泛之谈。“问题”来源涉及科室人员平时察觉到、科室质量管理小组检查出来，医院质量管理检查小组查反馈、上级机关检查出来、患者反映等。2、讨论并拟定整治办法，涉及查清问题成因，明确整治目的、办法、环节、分期分批安排、分工、完毕时限等。3、科室存在重要质量和安全问题都应当“上会”，进入科室质量管理程序实行集体管理，防止质量与安全管理个人随意性；凡是上了例会质量和安全问题，如何对待，如何解决，解决到什么限度，应当条条有下文，有着落，防止同类质量缺陷及安全隐患长期存在或重复浮现。（五）讨论、修订科内质量管理方案，详细办法。（六）讨论科内发生质量与安全事件奖惩问题。（七）科室质量管理小组通报监督检查状况。（八）讨论并向医院提出科室质量安全面存在困难和解决问题建议。（九）结合本科室质量安全问题，专项学习质量与安全面专项知识或有关法律、法规、规章等。（十）讨论和审定科室全面质量管理小组开展TQC（全面质量管理）活动项目等。科室质量安全例会记录基本规定一、例会记录取《科室质量与安全例会记录簿》，避免与《科室质量管理小组活动记录》混记。二、每次例会要记录开会日期、地点、到会人员、主持人姓名。三、记录内容要真实、详细、确切，避免穿靴戴帽，空洞说教。四、记录质量与安全问题、因素、数据、目的、办法、分工、时间等内容要真实、确切，防止空洞无物，含糊其辞或编造记录。科室质量管理小组活动基本规定一、活动次数依照需要每月活动若干次，至少二次。二、活动内容可涉及下列各项，每次活动依照需要可安排不同重点，科室质量自查应当列为经常性重点活动内容：（一）依照科室质量与安全状况，分次分别进行不同专项检查（如查房、会诊、手术与技术操作、护理、急救、合理用药、医院感染、消毒与无菌操作、医疗文书书写与保管、规章制度执行状况、科室安全隐患、设备完好状况、告知与患者知情批准状况、服务质量、科室噪音、科室人员关于法律法规、规章制度、操作常规知晓状况和执行状况、科室人员操作设备仪器纯熟限度、各种诊断符合率、医疗护理差错状况、科室质量缺陷重复浮现状况等，都可作为小组专项检查活动内容）。（二）针对查出或存在质量缺陷或安全隐患，初步制定改进办法或方案，提交科室例会讨论议决。（三）对院质量检查小组反馈问题进行核算，制定办法，明确分工，改进贯彻。（四）小范畴分析本科存在质量缺陷及其形成因素，涉及人员、技术、操作、环节、设备、药械、服务、协调等诸方面存在问题，初步提出整治意见。（五）收集意见，理解状况，作好科室质量安全例会重点准备工作。（六）分析科室质量现状，从科室现存质量问题中初步筛选重点项目作为科室TQC小组活动课题。（七）分析研究与不断改进科室质量管理办法，总结经验，加以推广。科室质量小组活动记录基本规定一、记录每次活动日期和参加人员。二、记录活动内容要详细、明确，避免标语标语，空洞说教。禁止编造活动记录。三、小组每次检查活动都要有原始记录，要有状况，有数字，有比较，整治要有目的、办法、分工、完毕时间等明确内容，防止浮现含糊不清、模棱两可文字。总之，小组活动和记录都必要针对质量与安全详细问题，活动记录要如实反映科室质量管理小组活动状况，整治动态和解决问题状况。关于单病种质量费用综合管理实行方案为进一步规范医疗服务行为，增进因病施治、合理检查和合理用药，有效控制医疗费用不合理增长，切实解决人民群众关怀“看病难，看病贵”等热点问题，依照邯郸市卫生局［］100号文献规定，结合医院实际，特制定本实行方案。一、组织领导与职责为切实做好单病种质量费用综合管理工作，保证其有效实行，医院成立单病种质量费用综合管理工作领导小组，负责制定实行方案，监督检查工作贯彻，对诊断筹划、出院、疗效以及费用等进行监督评价。组长：王炳元副组长：王洪举陈桂芝成员：谢明泽顾振华温省敏黄继忠荣捷财务科详细负责单病种费用管理监督评价工作；医务科、护理部详细负责单病种质量管理监督评价工作，有关部门密切配合，共同抓好贯彻。二、单病种管理范畴按照市卫生局规定，我院拟定对如下8个病种实行单病种质量费用综合管理：1、急性单纯性阑尾炎；2、鞘膜积液；3、单纯甲状腺瘤（全麻除外）；4、疝修补术；5、正常分娩；6、剖宫产；7、宫外孕（输血费除外）；8、子宫肌瘤（输血费除外）。三、单病种管理内容1、急性单纯性阑尾炎（1）诊断根据：病史：有腹痛病史，可伴恶心、呕吐、发热史。症状：腹痛，体现为典型转移性右下腹疼痛，一某些患者可以开始就体现为右下腹痛，也可体现为轻度隐痛，胃肠道症状，恶心，呕吐。体征：右下腹压痛，无腹膜炎体征。实验室检查：血白细胞升高。（2）诊断筹划常规患者：①常规术前准备；②择期手术；③术后常规解决1周。急诊患者：①术前准备1－2小时；②急诊手术；③术后常规解决1周。重要检查项目：血、尿、便三大常规；肝功、凝血四项、血糖、B超；心电图；胸透等。术前准备：备皮等。重要药物：头孢类抗生素、替硝唑等抗菌药物。（3）治愈原则：腹部无异常体征，切口甲级愈合，血象正常。（4）出院原则：具备治愈原则。（5）临床评估指标：治愈率95％，平均住院日9天（6）最高限价3000元2、鞘膜积液（1）诊断根据：病史：阴囊或腹股沟肿物史症状：鞘膜积液量少时无不适，积液较多者于直立时牵引精囊引起钝痛和牵扯感，巨大鞘膜积液，阴茎流入包皮内，影响排尿、行走、活动。体征：体现为阴囊或精索肿物，透光实验阳性。（2）诊断筹划常规患者：①常规术前准备；②择期手术；③术后常规解决1周。重要检查项目：血、尿、便三大常规；凝血四项、血糖、B超、心电图、胸透等。术前准备：备皮等。重要药物：头孢类抗生素、替硝唑等抗菌药物。（3）治愈原则：肿物消失，切口愈合。（4）出院原则：同治愈原则（5）临床评估指标：疗效：治愈率99％平均住院日：9天（6）最高限价2500元3、单纯甲状腺腺瘤（1）诊断根据病史：颈部肿物史症状：大某些患者无任何症状，如急剧增大，有胀痛。体征：腺瘤多为单发，呈圆形、椭圆形，质地较周边甲状腺组织硬，表面光滑，无压痛，随吞咽动作上下活动。辅助检查：同位素呈温结节。（2）治疗筹划常规患者：①常规术前准备；②择期手术；③术后常规解决1－2周。重要检查项目：血、尿、便三大常规；甲状腺功能化验、肝功、凝血四项、血糖、B超；心电图；胸透等。术前准备：备皮等。重要药物：头孢类抗生素、替硝唑等抗菌药物。（3）治愈原则：肿物消失切口愈合，病理检查证明为腺瘤。（4）出院原则：同治愈原则。（5）临床评估指标疗效：治愈率95％平均住院日：9天（6）医疗最高限价3000元4、腹股沟疝（1）诊断根据病史：腹股沟肿物史，可降入阴囊。症状：站立或咳嗽时腹股沟区阴囊浮现肿块，呈椭圆形，平卧时用手推动，可缩小或消失，但难复性疝不消失。体征：触诊外环，宽敞松驰，冲击实验阳性，肿物透光实验阴性，如嵌顿可体现为嵌顿疝症状。（2）治疗筹划常规患者：①常规术前准备；②择期手术；③术后常规解决1－2周。急诊患者：①急救术前准备1－2小时；②急诊手术；③术后常规解决1－2周。重要检查项目：血、尿、便三大常规：肝功、凝血四项、血糖、B超；心电图；胸透等。术前准备：备皮，巨大疝术前护理3天等。重要药物：头孢类抗生素、替硝唑等抗菌药物。（3）治愈原则：肿块消失，切口甲级愈合。（4）出院原则：同治愈原则。（5）临床评估原则：疗效：治愈率95％平均住院日：9天（6）医疗最高限价3000元5、子宫肌瘤（1）诊断根据发病年龄：多发生于30－50岁。症状：子宫肌瘤临床体现于肌瘤生长部位关于，重要症状是子宫出血及以压迫症状。体征：妇检宫体增大，表面不平。B超：可见子宫肌瘤回声。（2）治疗筹划常规患者：①常规术前准备；②择期手术；③术后常规解决2周。重要检查项目：血、尿、便三大常规；肝功、肾功、凝血四项、血生化、B超；心电图；胸透等。术前准备：备皮、备血、插尿管等。重要药物：头孢噻肟钠、替硝唑等抗菌药物。（3）疗效原则：子宫切除，症状缓和。（4）出院原则：体温正常，血常规正常，切口愈合佳。（5）临床评估指标：疗效：治愈率100％平均住院日：10－15天（6）最高限价4500元（输血费除外）6、正常分娩（母婴无异常）（1）诊断根据：病史：拟定怀孕周数，月经史、腹围与子宫底高度测定。B超检查：胎儿体重预计。（2）治疗筹划常规患者：①常规产前准备；②阴道分娩；③产后常规解决2－3天。急诊患者：①急诊产前准备；②阴道分娩；③产后常规解决3－5天。重要检查项目：血、尿、便三大常规；肝功、肾功、凝血四项、血生化、B超；心电图；胸透等。术前准备：备皮、备血、插尿管等。重要药物：头孢噻肟钠、替硝唑等抗菌药物。（3）疗效原则：正常分娩产后，子宫收缩正常。（4）出院原则：子宫收缩正常，恶露少、无味。体温、血常规、化验正常。新生儿体温、吸吮正常。（5）临床评估指标：疗效：治愈率100％平均住院日：5日（6）医疗费：最高限价1500元阐明：正常分娩不涉及在分娩过程浮现下列状况①持续性枕后位、枕横位。②胎儿宫内窘迫、窒息以及其她新生儿疾病发生费用。③宫缩乏力需产钳助娩。④产后子宫出血等。7、剖宫产（1）诊断根据：绝对指征：骨盆狭窄、骨盆畸形、阴道闭锁、横位和脐带脱垂。相对指征：①母体方面有妊娠合并心脏病、糖尿病、肾病、肝病等疾患。②重度子痫前期。③前置胎盘。④瘢痕子宫。⑤过期妊娠。⑥引产失败。⑦高龄孕妇。⑧胎儿宫内窘迫。（2）治疗筹划常规患者：①常规术前准备；②择期手术；③术后常规解决一周。急诊患者：①急救术前准备1－2小时；②急诊手术；③术后常规解决一周。重要检查项目：血、尿、便三大常规；肝功、肾功、凝血四项、血生化、B超；心电图；胸透等。术前准备：备皮、备血、插尿管等。重要药物：头孢噻肟钠、替硝唑等抗菌药物。（3）疗效原则：并发症有所缓和，妊娠中断。（4）出院原则：子宫收缩正常；体温、血常规正常；切口愈合佳。（5）临床评估指标：疗效：治愈率100％平均住院日：5－8日（6）最高限价3500元8、异位妊娠（输卵管妊娠）（1）诊断根据停经史：为生育年龄妇女，少数患者也可无停经史下腹痛：输卵管妊娠未破裂者多为一侧隐痛或坠痛，输卵管妊娠流产或破裂者，下腹一侧可突然浮现绞痛或扯破样痛。阴道出血：有时浮现少量阴道出血，呈点滴状、暗红色或褐色。（2）治疗筹划常规患者：①常规术前准备；②择期手术；③术后常规解决1－2周。急诊患者：①急救术前准备1－2小时；②急诊手术；③术后常规解决1－2周。重要检查项目：血、尿、便三大常规；肝功、肾功、凝血四项、血生化、B超；心电图；胸透等。术前准备：备皮、备血、插尿管、后穹隆穿刺等。重要药物：头孢噻肟钠、替硝唑等抗菌药物。（3）疗效原则尿妊娠度验转阴、血β－HGG<3．1ug/ml。（4）出院原则：症状缓和，胚胎死亡、尿妊娠实验转阴、血β－HGG<3．1ug/ml（该治疗范畴不涉及异位妊娠破裂大出血，失血性休克及子宫残角妊娠和子宫间质部妊娠、宫颈妊娠）。（5）临床评估指标：疗效：治愈率100％。平均住院日：10日（6）最高限价3500元（腹腔镜、输血费除外）四、工作规定（一）各关于科室医护人员要在患者入院3天内，及时向患者或其家属告知与否属于“单病种质量费用综合管理”对象。对拟定为“单病种质量费用综合管理”对象，应按照该病种病例分型费用限额原则进行收费，并告知患者诊断护理方案、检查检查项目、术前准备内容、药物使用种类、住院时限和疗效鉴定等。（二）在对患者实行治疗过程中，所用费用低于最高限价，按实际费用结算；诊治过程中未合并其他疾病或因医疗过错而超过限价费用，由科室承担；诊断过程中发现合并其他疾病或发生无医疗过错并发症时，应及时告知患者，阐明另行收费理由，并得到患者签字承认，病程记录中予以记载。（三）对纳入病种质量费用综合管理患者，要采用适当、合理、有效治疗方案，坚持因病施治、合理检查、合理用药，严格执行有关病种诊断护理方案，加强环节质量控制，提高疾病治愈率，保证患者医疗安全，禁止推诿、拒收患者和住院费用向门诊转移。（四）对不认真执行本规定有关科室予以通报批评，并责令整治；因拒不执行而导致不良后果由科室承担。（五）因控制成本费用，应检查基本项目未做或因病情变化而需要做关于诊断项目未贯彻，又未向患者或其家属交待，病程记录中又无记载，导致医疗差错、事故或医患纠纷，后果由科室承担。（六）医院单病种质量费用综合管理工作领导小组和医院职能部门，应定期对执行状况进行监督和评价，保证医疗服务质量和安全，保证单病种质量费用综合管理有效实行。五、本方案自11月30日起执行。手术麻醉后患者转出手术室原则一旦手术结束，麻醉医师应根据手术麻醉期间患者总体状况评判,参照麻醉前评估以及手术结束时患者实际所处状态优劣，特别是呼吸，循环、意识水平等要素观测成果，迅速对患者能否转出手术室及其去向(如送运原病房、麻醉后恢复室或重症监测治疗室)做出客观、对的决断，使得患者能安全度过手术麻醉后恢复期。其原则可参照生命体征稳定限度和病情总体状况两方面加以评判：1．依照生命体征稳定限度评估可将患者术后生命体征(血压、心率、呼吸)稳定限度大体提成四级，粗略衡量麻醉患者与否达到转送普通病房原则：1．1Ⅰ级——生命体征稳定，无需经常观测病情或麻醉恢复状况，也不需要进行有创监测患者；1．2Ⅱ级——术后生命体征稳定，但为防止意外而须予以某些必要监测(如脉搏氧饱和度监测)和治疗(如吸氧)患者；1．3Ⅲ级——生命体征虽稳定，但仍需进行有创监测(如中心静脉压、挠动脉测压等)，且麻醉处在较深状态需加强护理患者；1．4Ⅳ级——生命体征明显紊乱(如低血压，心律失常等)和／或受麻醉药残存作用影响较明显，必要严密监测和治疗患者。

Ⅰ～Ⅱ级患者可送回普通病房，对于Ⅲ级患者普通病房难以满足其监测及严密观测病情变化规定，Ⅳ级患者切勿送原病房。

2．依照病情总体状况评估手术结束时麻醉患者若总体状况能达到下述原则，即可直接送返普通病房：

2．1普通状况：神志清晰，定向力恢复，能辨认时间和地点。能接受指令性动作。肌张力恢复／接近正常。平卧位昂首能持续5秒钟以上。无急性麻醉和／或手术并发症，如呼吸道水肿、神经损伤、内出血、恶心和呕吐等；

2．2循环：血压、心率稳定，末梢循环良好。心电图无明显心律失常和／或ST-T变化；

呼吸：呼吸道畅通。保护性吞咽及咳嗽反射恢复，无需安放口咽或鼻咽通气道，通气功能正常，能自行咳嗽并咳排出分泌物。PaCO2在正常范畴或达到术前水平，PaO2不低丁70mmHg，SpO2＞95％；

2．3其她方面：胸/肺X线片无特殊异常，尿量在25ml／h以上，血浆电解质及血球压积(HcT)测定值在正常范畴内。术中最后一次应用麻醉性镇痛药或镇定／催眠药无异常发观。且已观测30min以上。手术麻醉后转送麻醉后恢复室原则1．原则上麻醉后恢复室(RecoveryRoom)是所有麻醉患者术后转出手术室第一站。2．在恢复室中麻醉医师通过一段时间观测，依照患者麻醉恢复状况和病情轻、重限度，再决断患者去向，即直接送返普通病房或转送ICU。3．限于既有医疗设施条件，对既达不到ICU收治原则且回普通病房又有一定危险手术后麻醉患者，术后直接送至ICU病房。待患者完全脱离麻醉状态且整体状况稳定后，再转回普通病房：3．1麻醉药、肌松药和神经阻滞药作用尚未完全消失、易发生呼吸道阻塞，通气局限性，呕吐、误吸或循环功能不稳定等并发症者；3．2全麻气管导管尚未拔除，呼吸功能恢复不良及小儿全麻尚未完全苏醒者，需在麻醉恢复室进行监测和解决。手术麻醉后转送重症监护室原则手术后麻醉患者鉴于手术、麻醉及病情等诸多因素，须直接送往重症监护室(IntensivcCareUnitICU)进行严密监测和治疗，重要涉及到：

1、手术复杂且时间冗长，病情较重且麻醉管理困难患者；

2、手术麻醉中或术后有严重并发症者；

3、术后患者全身状况不稳定，需严密观测患者；

4、严重创伤或大手术后需要监测重要器官功能者；

5、休克或心衰患者需行心血管功能支持疗法者：

6、急性呼吸功能衰竭、麻醉前呼吸功能差术后需予以机械通气呼吸支持者；

7、败血症/中毒、水/电解质及酸碱平衡严重失衡患者；

8、断肢（趾）再植手术麻醉后患者；

9、手术麻醉期间曾发生严重心律失常或心搏骤停患者。

麻醉后ICU常规能提供监测和治疗办法涉及：

1、鼻导管或面罩吸氧；

2、短时间辅助呼吸或机械通气呼吸支持；

3、脉搏氧饱和度(SpO2)监测；

4、心电图(ECG)监测；

5、开放多条静脉通路，输血／输液；

6、纠正水、电酸碱平衡失调；7、尿量监测；8、体温监测；9、呼末二氧化碳检测；10、中心静脉压监测；11、至少每隔10～15min测定并记录一次生命体征(涉及：血压、脉搏、心律、呼吸频率和神志)恢复状况；12、胸腔引流；13、持续应用血管活性药和／或抗心律失常药；

14、气管插管／拔管或更换气管导管；

15、深静脉（颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉）穿刺置管；

16、周边动脉（桡动脉、足背动脉）置管测压；

17、术后镇痛。手术患者术后麻醉苏醒评价原则判断手术后患者麻醉恢复与否良好，这对患者术后下一步应做哪些解决，与否留住ICU、麻醉恢复室或送回病房多向选取，以助其及早康复，均有密切关系。评断原则采用计分法。1．计分重要观测5个方面，逐个加入计分，各分相加，即可作出患者麻醉恢复与否良好结论：详细内容是：1．1肌活动：涉及自主活动及指令性活动。四肢有活动能力……2分只有两个肢体活动……1分无一肢体都不能活动……0分1．2呼吸：从运营正常普通呼吸监测装置或精密呼吸监测仪做出测定。患者能作深呼吸，也能咳嗽……2分用力呼吸受腺或浮现呼吸困难……1分无自主呼吸活动……0分1．3循环：普通选用血压作测定内容，既简便，又可靠。血压基准值，以麻醉前血压为准。收缩压＝20%±麻醉前作为基准值收缩压……2分收缩压＝20%～50%收缩压……1分收缩压＝50%±收缩压……0分须注意一点，如患者舒张压亦可明显变化，应引起注重，必要时应做出解决。1．4意识状态：能回答简朴问题，或能按指令做出行动，此项测定只用语言，不作疼痛刺激以观测患者意识状态。意识完全清晰，能回答问题……2分呼患者名字，患者始有醒意……1分大声呼唤，毫无反映……0分1．5色泽：以皮肤色泽观测为重要指标。皮色正常或红润……2分皮色有变，浮现苍白、发灰、黄染（黄疸），但无紫绀……1分指甲、嘴唇、皮色浮现紫绀……0分如怀疑患者因寒冷或体温稍低而有皮色变化，以观测口内粘膜为准。2．鉴定2．1总分10分为满分。患者如能得到8～10分，即可返回病室。2．2如患者术前上述计分为10分，术后都在8分如下，或更低，患者须加强监护，留住麻醉复苏室或送ICU监护。2．3慢性危重患者、精神病或瘫痪病患者，上述测定计分也许无法精准，患者有必要在ICU做过度治疗。3．总结凡手术结束麻醉患者能达到：①醒觉和警觉状态，能辨认时间、人物和地点；②血压、脉搏平稳，或血压虽比麻醉前低，但不超过20mmHg；③能作深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常；④能自动或按指令活动四肢／昂首；⑤末梢循环良好，皮肤红润、温暖等，皆可直接送返原病房。ICU接受患者程序及规定一、用平车将患者送至床旁，并选取适当卧位，搬动过程中，注意观测病情变化，保持各种管道正常位置，并防止脱落。二、需进行人工呼吸者应在患者到达后及时连接准备好呼吸机，同步注意观测患者呼吸状况，并及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通。其她患者应依照临床症状及血气分析成果选取适当给氧浓度和给氧办法。三、依照病情连接所需监测系统，涉及多功能监测仪，氧饱和度监测仪，血流动力学测量装置等。设定各种参数上下报警限，其设定范畴要依照患者详细状况进行调节。普通状况下，成人平均动脉压上下报警限设定在68－113mmHg（9－15Kpa），心率设定在60－120次／min。小儿平均动脉压上下报警限设定在60－90mmHg（8－12Kpa）心率在70－120次／min。动脉血氧饱和度普通设定在94％以上。四、精确接通连接并管理好各种监测及输液管道，连接导尿管，保持各管道畅通。五、向护送患者医生及护士详细理解病情，进行基本交接体检，涉及：（一）意识状态，瞳孔直径及对光反射，肢体活动状况等；（二）体温、血压、脉搏、心电图、周边循环、皮肤色泽、温度及完整度；（三）呼吸状态，吸入氧条件，呼吸频率，血气分析；（四）血糖及电解质近来一次检查成果，既有静脉通路及输入液体种类，滴入速度，治疗药物；（五）各种引流管（尿管、胃管、胸腹腔引流管等）与否畅通，量及颜色，注意单位时间内明显变化；（六）药物过敏史、专科护理规定。六、依照病情需要准备所需记录单，并将上述入室检查逐个做详细记录。妥善安顿患者后，与家属交待ICU病室监护特点，探视制度，留下联系电话及住址。七、及时精确地解决医嘱，并做好用药观测，原病室医嘱在ICU无效。临床药师技术操作规程1．目规范入院患者服药指引，药历管理，病房药房药物管理，为医生提供药物信息，参加病房急危重病例会诊急救，增进药物合理使用，提高医疗服务水平服务。2．工作内容2．1药物对的合理使用。依照患者症状，体征及临床和实验室检查成果拟定疾病诊断，临床药师协助医生选出最合理药物，合用剂型，用法，用量。2．2在上级药师指引下书写患者用药药历并管理。2．3为患者提供服药教诲与指引，并予以监护。2．4为医生护士提供药物信息及治疗药物监测（TDM）意见。2．5参加急、重症患者急救。3．服务流程3．1与患者接触，收集整顿患者提供信息，把从患者那里收集资料作为药历一某些加以记载。3．2填写药历表，涉及使用药物及其评价，副作用（肝功能变化，血液变化，消化系统变化及血压脉搏变化等）。3．3观测患者用药后疗效，副作用评价及患者服药指引。3．4向医生，护师提供患者关于信息及药物信息。解答关于药物难，疑点问题。3．5患者退院后用药指引，临床药师在下病房详细工作中，重要是对患者进行服药指引，增长依从性；与医师，护师进行交流与沟通，其内容如下：3．5．1对医师提供药物信息（选药）3．5．2对护士提供药物信息。3．5．3对患者交待问题：（1）使用本药对治疗患者疾病重要性；（2）严格按医师指引药量及服用办法实行必要性；（3）药物药效评价；（4）药物安全性评价：防止副作用，互相作用；（5）哪些状况需要检查；（6）药物与饮食，社会生活关系；（7）药物保存办法。与患者接触时要注意对患者热情，关怀及回答问题时严肃、精确，以解除疑虑，增长治疗信心。4．药历及其内容药历是临床药师下临床重要档案文献，具备法律根据。药历正文中以药物治疗设计与根据及所产生后果分析、疾病诊断、治疗意见或建议为重要内容。重要是药物治疗，内容涉及：(1)摘录与药物治疗有关疾病诊断；(2)整体分析，选药及理由；(3)提示注意药物与药物互相间及药物与食物间可发生作用与影响；(4)制定药物治疗程序和操作办法；(5)建议进行与药物治疗有关检查、检测等。药物不良反映管理程序一、药物不良反映定义：重要指合格药物在正惯用法用量下浮现与用药目无关或意外有害反映。（依照国家药物监督管理局、卫生部文献——关于发布《药物不良反映监测管理办法（试行）告知》）。二、建立医院药物不良反映监测领导机构。医疗副院长任组长、医务科科长、药剂科主任、护理部主任任副组长，小构成员有医生、护士和临床药师等。三、建立骨干队伍。由临床药师、科室负责人、总住院医生、护士长、责任护士等构成。四、护士、医生或临床药师等一旦发现可疑药物不良反映/互相作用,应及时采用如下办法：(一)报告患者主管医生及其他有关部门。(二)打任何一种药剂科电话，并在班内填写完毕“邯钢医院药物不良反映速报表”送到本院病区药房或临床药学室。(三)在病历上记录发生不良药物反映及采用办法。五、药剂科在收到药物不良反映速报表或报告电话后，在24小时内前去有关楼层调查，详细记录，分析因果，填写“药物不良反映报告表”。六、临床药师跟踪/随访所报告不良反映，记录不良反映治疗及预后状况。七、临床药师与药物不良反映小构成员及时回顾，评价所报药物不良反映或药物互相作用，如有重要发现及时告知主管医生。八、按国家规定，将下列药物不良反映上报省药物不良反映监测小组：(一)上市五年以内药物，重要报告该药物引起所有可疑不良反映。(二)上市五年以上药物，重要报告该药物引起严重、罕见或新不良反映。CT检查技术质量控制原则1．图像技术质量控制原则技术操作人员应严格按照检查技术操作规范，扫描图像。解剖构造、组织构造、可见度和清晰度满足临床诊断规定：1．1扫描范畴，要完全涉及所申请器官和部位。1．2技术参数值（FOVKVMAPitchRottimematrixfitler等）完全按各部位扫描程序设定值。1．3对较小病灶要及时加扫薄层，设备满足状况下，层厚选取普通是病变直径1/3。1．4对病灶要按规定进行大小、CT值测量、对微小病变恰当放大解决。1．5按规定对病变进行多方位重建及其他后解决。1．6照相排版要选取适当规格，图像大小适中，整洁美观。2．诊断技术质量控制原则（重要是诊断报告）2．1要详细填写患者信息资料（姓名、性别、年龄、检查号、住院号等）不得错写，漏写。2．2要详细填写检查办法或技术。2．3医学影像学体现描述原则：

2．3．1临床对医学影像学诊断所规定内容：即阐明有无临床疑似疾病体现或征象，如有，则应对所浮现病变、大小、范畴、形态及其与周边组织关系等加以描述，并对该疾病应当或也许浮现而未浮现体现阐明“未见”。

2．3．2临床所疑疾病以外阳性发现：（a）意外或偶尔发现“临床所疑疾病”以外疾病征象；（b）正常变异体现；（c）成像伪影；（d）难以定性或可疑征象。

2．3．3对有鉴别诊断意义阴性征象应加以描述。

2．4医学影像学诊断原则

2．4．1医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似体现，同一疾病又可有不同体现，并且随时间变化，病变可以发生变化。医学影像学诊断要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。恰如其分地做出诊断结论。诊断结论普通分为四种状况：

2．4．1．1正常或未见异常；

2．4．1．2病变必定，性质必定；

2．4．1．3病变必定，性质不必定，这种结论又可分两种状况：（a）以某一疾病为主但不典型；（b）病变体现无特性性。可有各种也许性，依次阐明也许疾病。

2．4．1．4可疑病变，所见体现不能必定为病变，也许为正常变异或各种因素导致假象。需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如补加增强CT扫描或加做MRI其他序列检查等。

2．4．1．5诊断报告要如实反映影像学变化，重点突出，条理清晰，术语精确，笔迹清晰。若重要字句修改后，报告则应重抄。若近期检查同一部位，则应与老片对照。诊断报告留底存档，签名笔迹清晰。磁共振检查技术质量控制原则1．图像技术质量控制原则技术操作人员应严格按照检查技术操作规范，操作扫描图像，解剖构造，组织构造，可见度和清晰度满足临床诊断规定：1．1扫描范畴，要完全涉及所申请器官和部位。1．2技术参数值（涉及FovTRTEFrq#NSAMatrix等）完全按各部位扫描程序设定值。1．3对较小病灶要及时加扫薄层，设备满足定片状况下，层厚选取普通按病变直径1/3或加扫特殊扫描序列。1．4对病灶要进行大小测量、微小病变恰当放大解决。1．5按规定对病变进行多方位重建及其他后解决。1．6照相排版要选取适当规格，图像大小适中，整洁美观。2．诊断技术质量控制原则2．1要详细填写患者信息资料（姓名、性别、年龄、检查号、住院号）不得错写，漏写。2．2要详细填写检查办法技术参数（成像序列TR/TE值）。2．3医学影像学体现描述原则:

2．3．1临床对医学影像学诊断所规定内容：即阐明有无临床疑似疾病体现或征象，如有，则应对所浮现病变、大小、范畴、形态及其与周边组织关系等加以描述，并对该疾病应当或也许浮现而未浮现体现阐明“未见”。

2．3．2临床所疑疾病以外阳性发现：（a）意外或偶尔发现“临床所疑疾病”以外疾病征象；（b）正常变异体现；（c）成像伪影；（d）难以定性或可疑征象。

2．3．3对有鉴别诊断意义阴性征象应加以描述。

2．4医学影像学诊断原则

医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似体现，同一疾病又可有不同体现，并且随时间变化，病变可以发生变化。医学影像学诊断要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。恰如其分地做出诊断结论。诊断结论普通分为四种状况：

2．4．1正常或未见异常；

2．4．2病变必定，性质必定；

2．4．3病变必定，性质不必定，这种结论又可分两种状况：（a）以某一疾病为主但不典型。（b）病变体现无特性性。可有各种也许性，依次阐明也许疾病。

2．4．4可疑病变，所见体现不能必定为病变，也许为正常变异或各种因素导致假象。需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如补加增强CT扫描或加做MRI其他序列检查等。

2．5诊断报告要如实反映影像学变化，重点突出，条理清晰，术语精确，笔迹清晰。若重要字句修改后，报告则应重抄。若近期检查同一部位，则应与老片对照。诊断报告留底存档。签名笔迹清晰。CT检查技术操作规程1．检查前先确认机器处在正常工作准备状态,按规定进行球管预热。2．检查前详细阅读申请单，仔细核对患者姓名、性别、年龄、检查部位，应除去患者身上金属饰物、膏药等物品，对检查不明处及时请示上级技师、本科技师或与临床医生获得联系明确扫描部位，做好扫描前准备工作（如口服对比剂等），急危重患者检查应有临床医生陪伴观测。3．对的输入患者有关信息。4．对的使用各部位及检查项目扫描程序。5．按照申请项目规定，对的为患者摆放体位，并向患者解释扫描办法、注意事项，训练患者按指令屏气。6．扫描完毕，观测扫描图像，确认每幅图像清晰、无移动伪影。7．对扫描过程中发现较小病变，及时加扫薄层。8．对病灶要标注大小、CT值，同步要标注对称组织或正常组织CT值做参照，并按规定对图像进行后解决（如三维重建）。9．照相排版，依照图像多少，选适当多幅格式，按顺照相，图像大小适当，窗宽窗位适当。10．检查完毕，检查者在申请单签字，保存好患者资料。MRI检查技术操作规程1．检查前确认机器处在正常工作准备状态。2．检查前详细阅读申请单，仔细核对患者姓名、性别、年龄、检查部位，应除去患者身上金属饰物、膏药等物品。对检查不明处应及时请示本科医师或上级技师，或与临床医生获得联系,急危重患者，必要做MRI时，应有临床医生陪伴观测。3．详细询问病史，请患者或家属填写患者安全调查表，磁共振检查禁忌症患，禁止进入磁体间。4．对的输入患者有关信息。5．按照申清单项目规定对的为患者摆放体位。6．扫描完毕，观测图像，确诊每幅图像清晰，无移动伪影。7．对扫描过程中发现较小病变，及时扫特殊序列或加扫薄层。8．对病灶要标注大小，特殊扫描，按规定进行后解决。9．照相排版，依照图像多少选取适当多幅格式按顺序照相，图像大小适当，窗宽窗位适当。10．检查完毕，检查者在申请单签字，保存好患者资料。ECT质量控制原则1．均匀性测试1．1固有泛源均匀性测试1．1．1按NEMA原则测试。1．1．2取99mTcO4-，强度为：925～1295kBq（25～35μCi）点源置探头前2．2～3．5m处，取下准直器，使计数率在40k左右。1．1．3设立窗宽20%，能峰140kev，矩阵256X256，Zoom=1．预置计数15，000k，静态采集。1．1．4调用均匀度测试程序，观测泛源图像明暗区域，定量检查UFOV积分均匀性<=5%，微分均匀性<=3%。如果没有该程序可用图像法进行。1．1．5如果以上参数达不到预期指标，重新进行寻能峰和调谐，完毕后摄片存档。1．1．6盼望值不应不不大于厂家指标10%。2．系统泛源均匀性测试2．1按NEMA原则测试。2．2采用57Co面源或99mTcO4-液体面源，强度约为185Mbq(5mCi)，拟定计数率低于40k，死时间低于10%．2．3窗宽20%，矩阵256×256，Zoom=1．预置静态采集3，000K计数。2．4若用99mTcO4-液体面源，先将探头置为0°（Home位置），配准直器，再将探头旋转

180°，各方向调节水平，将液体面源轻放在准直器上，操作时要防止核素污染探头。2．5采集数据存入数据库，并进行记录。2．6各种准直器（不涉及针孔准直器）应有相似系统泛源均匀性。3．固有计数率特性测试3．1取99mTcO4-50mCi点源两个（强度相差不大于10%）。3．2设立窗宽20%，卸去准直器，点源距探头表面中心轴一米左右，先记录一种源采集计数1，000k时间，求出计数率R1￠。3．3加上第2个源，注意勿让两个源对探头互相遮挡，采集同样时间，求出计数率R12′。3．4单独测第2个源采集同样时间，算出计数率R2￠，再移出第2个源，采集同样时间本底计数，算出本底计数率B。3．5进行本底修正：R1=R1￠-B；R12=R12′-B；R2=R2￠-B。3．6计算辨别时间τ(死时间)：τ（S）=[2R12/（R1+R（2）2]*Ln（R1+R（2）／R12]。3．7分别计算20%损失时输入计数率R_20%和测量计数率C_20%：R_20%（cps）=0．2231／τC_20%（cps）=0．1785／τ3．8盼望值不应低于厂方给出值10%。4．测量寻峰和增益调谐4．1取99mTcO4-925～1295kBq（25～25μCi）点源，将其据探头2．5～3m附近无其他物体处放置，使计数率在35k至40k最抱负，死时间在6%～10%。4．2按操作手册进行，取准直器时要注意室温变化和保护晶体安全。4．3检查能量峰漂移要不大于±2%，完毕后进行成果记录。4．4若参数达不到规定指标，按手册环节进行调节。4．5进行增益调谐，先进行微调，点源与寻峰条件相似。4．6系统调谐启动后，如果调谐成功显示相应信息。4．7检查调谐值范畴应不大于等于厂家给出值。若达不到指标要进行粗调，然后再微调。4．8该项工作每周进行一次，将成果记录。5．ECT旋转中心漂移测试5．1取99mTcO4-点源，强度9．25MBq(250μci)，装上平行孔准直器，调节探头水平，与旋转轴平行。5．2点源置于视野中心，距旋转轴约2cm，设探头旋转半径为25mm,预置计数10k，用512×512矩阵，Zoom=1，在0°和180°分别采集点源图像。5．3拟定两幅图像中点源中心位置（X轴坐标）X0和X180。5．4计算旋转中心漂移量：△=（N+1-X0-X180）／2，N为图像矩阵满标值。5．5旋转中心漂移应不大于2mm记录成果。6．系统敏捷度测试6．1用直经10cm圆盘，内装99mTcO4-液体30ml，源强不超过20kcps。6．2测试注射器内剩余放射性强度，精确拟定盘内放射性强度。设立窗宽20%，圆盘放置在探头视野中心处，距准直器表面10cm，要用实心物体垫高。6．3采集一分钟计数，计算出每分钟每微居计数：counts/（min／μCi）。7．最大计数率测试7．1取99mTcO4～3．7MBq(100μCi)点源，卸去准直器，设立窗宽20%。7．2将点源放置垂直于探头表面中心轴上，沿中心轴向探头由远至近移，此时计数率应先增大，后逐渐减少。7．3记录下源至探头表面距离和相应计数率，测出最大计数率。7．4最大计数率不应低于厂家给出值10%，成果作记录。8．SPECT断层均匀性测试8．1用SPECT圆柱形测试模型，模型内布满99mTcO4-溶液，强度约为3．7×100～7．4×100Mbq(10～20mCi)，模型内溶液必要充分混匀。8．2模型置于旋转中心，圆柱中心与旋转中心平行。按临床惯用条件进行断层采集，240K/帧进行360°采集。8．3用RAMP滤波函数重建横断图像，并进行散射和衰减校正。8．4对中心横断面作剖面曲线，拟定伪影环最高计数Cmax。拟定伪影环边沿计数，外沿计数记为C1，内沿计数记为C2，Cave=(C1+C2)/2。求得断层均匀性Uc=(Cmax-Cave)/(Cmax+Cave)。8．5盼望值为伪影环与背景对比不超过10%，中心横断面与边沿横断面对比相差应不大于10%。9．SPECT断层总体性能测试9．1用SPECT断层专用(Jaszczak)模型，内装不同粗细各种直经不等有机玻璃棒和空圆柱腔（阴阳模），模型内布满盐水溶液，在一侧加99mTcO4-溶液，放射性强度为3．7×100～7．4×100Mbq(10～20mCi，溶液充分混匀，排出气泡。9．2模型置于旋转中心，探头置最小旋转半径（绕过模型），与旋转中心平行，使用低能同用准直器。9．3矩阵为128×128，Zoom=1．78，圆轨道每帧采集20s64帧，360°。9．4用RAMP滤波函数重建横断图像，取不同fc值和n值，并进行衰减校正。观测不同滤波函数获得重建图像辨别率，记录各参数，并与此前同条件图像进行比较。放射免疫室内质控（IQC）原则1．目通过对成果分析，对每次测定质量作出评价，并按照规定指标决定成果取舍（个别测定数据取舍，或整个实验成果取舍），以保证测定成果质量，最后目为提高及保证测定成果可信性，发现及消除误差因素。2．规定2．1标本对的采集、解决与保存。2．1．1密切与临床科室联系，指引其对的采集及送检各种标本。2．1．2及时对的解决送检标本，涉及选取分离办法及适当贮存条件。2．1．3试剂与仪器保证：试剂及测定办法应相对稳定，妥善保存各种试剂。如更换试剂来源，应由主管质量主任承认。2．1．3．1试剂不随意更换；2．1．3．2γ免疫计数器：仪器效率每年测定一次（125I效率应≥55％），本底每月测定一次（本底应<80cpm），多探讨仪器每月校正一次（CV≤⑶5％）；2．1．3．3原则曲线应做复管，不可任