基于免疫学原理及现有技术制定免疫治疗方案

基于肿瘤免疫原理及现有技术

设计临床细胞免疫治疗方案

中国人民解放军总医院

肿瘤中心实验室

王歈.2021年12月20日，SCIENCE杂志

“肿瘤免疫疗法〞：全球十大科技突破之首2.Ipilimumab〔α-CTLA-4〕和Nivolumab〔α-PD1〕:

患者体内抗肿瘤T细胞被非特异性激活.CAR-T：CTL019：赋予患者体内T细胞以特异性肿瘤抗原识别能力39名罕见并致命的急性淋巴细胞白血病儿童，有36名儿童〔92%〕在输注该药物后经历了完全缓解。6个月后，70%的响应者仍处于缓解中，75%的儿童仍存活。CTL019在5名滤泡性淋巴瘤患者中到达了100%的缓解率和80%的完全缓解率，使5/11名弥漫大B细胞淋巴瘤患者肿瘤缩小，到第三个月时，36%的人未显示有疾病迹象。24名慢性淋巴细胞白血病2期，到达42%的缓解率，一半的受试者出现完全缓解。在9个月的随访中，有68%的总生存率。主要副作用：在每一项研究中，一些或全部的患者经历了细胞因子释放综合征(CRS)，这是人体对细胞治疗药物的一种响应，这种响应可导致类似流感的病症，甚至会导致一些病例死亡。诺华报道了三例与CTL019相关的CRS相关死亡，指出每个死亡病例的感染都是独立的，该综合征严重程度往往与疾病负担相对应。.CancerAntigensvsCytotoxicTCells.特异性免疫治疗.肿瘤抗原的类型肿瘤抗原分类抗原来源人类肿瘤抗原举例突变抗原肿瘤驱动基因或非驱动基因在肿瘤发生过程中突变产生的抗原Ras：1-10%的肿瘤中有突变p210：Bcr/Abl重排p50：50%肿瘤中有突变多种被杀伤性T淋巴细胞（CTL）识别的突变抗原MUCIN过表达抗原正常组织中低表达、肿瘤组织高表达的基因产物HER2/NeuCD19，CD20，Tyrosinase，gp100，MART1，PAPCEA肿瘤特异性共享抗原（又称CT抗原，Cancer-TestisAntigens）在多种肿瘤中表达、在除免疫豁免的正常组织中不表达的基因产物在多种肿瘤中表达，正常仅在免疫豁免组织睾丸、胎盘中表达MAGE家族、NY-ESO-1家族等致癌病毒抗原EBV、HPV、HBV等病毒基因表达于肿瘤细胞的基因产物LMP1/2（EBV）E6，E7(HPV)

.肿瘤抗原特异性免疫原性均质/异质性.TIL治疗恶黑PR和混合型反响>50%Science.2002).PatientTotalcellsinfused(×10−9)CD4/CD8(%)VB12(%)MART-1cellsinfused(×10−9)‡SitesofevaluablediseaseResponse(durationinmonths)||111.027/73677.4Ln,CuNR2a*13.03/95648.3Ln,CuNR314.017/82354.9Cu,SubNR41.050/50420.5Li,SubPR(21)512.018/82172.2Lu,Ln,SubNR67.037/72513.6Lu,LnNR79.075/21403.6Lu,LnNR86.168/40321.9Lu,LnNR94.272/24411.7Ln,Ad,SubMR108.653/30342.9Ln,Sub116.37/92452.8Lu,Pa,LnNR124.730/60612.9Br,SubNR137.740/67423.2Lu,SubNR2b*2.130/59531.1Ln,CuNR148611/604034.4HiPR(20)153816/824517.1LuNR163313/76216.9Lu,Li,SubNR172317/78306.9Lu,Ln,SubNRTCR基因转染T细胞治疗恶黑〔Science，2006〕.CAR-T19治疗CLL〔14例，2021〕.疗效持续监测：CAR-T19治疗CLL〔14例，2021〕.精准免疫细胞治疗治愈一例胆管细胞癌〔Science，2021〕.A“blueprint〞forthetreatmentofpatientswithTcellsrecognizingtumor-specificmutations.StevenA.Rosenberg,andNicholasP.RestifoScience2021;348:62-68PublishedbyAAAS.体外活化、扩增肿瘤记忆性T淋巴细胞.抗原活化的树突状细胞〔AADC〕Antigen-PulsedDCVaccination(systemic)LeukapheresisDCGeneration(GM-CSF,IL-4)TumorAntigenImmune&ClinicalMonitoringVaccination(Intratumoral)DCMaturation(TNF,CD40-L)Agloading.AADC作用机制体外肿瘤抗原活化大量抗原提呈细胞〔APC〕APC体内活化肿瘤抗原特异性记忆性T细胞记忆细胞大量增殖成为效应细胞效应细胞进入外周组织杀伤肿瘤通过不断重复此过程，控制残存肿瘤细胞复发转移APC体外活化.Sipuleucel-T〔Provenge，2021年获FDA批准上市〕

显著延长晚期去势治疗失败的前列腺癌患者的OSKantoffPWetal.NEnglJMed.2021;363(5):411-22Sipuleucel-T治疗转移性前列腺癌，疾病进展时间不延长，但OS显著提高4.1个月。.AADC可延长手术后黑色素瘤患者无进展生存期和生存率.AADC可延长晚期黑色素瘤患者的总生存期.LDC,74岁,女,胃癌术后复发后5年余(颈部、纵膈及腹膜后淋巴结转移、腹水中等量〕Her-2+手术2021.6.221－2周期化疗2021年7-8月2021年6-8月多发淋巴结转移2021年9-10月6－12周期S1+Lapatinib2021年1-2月SD2021年3月2021年6-11月

Lapatinib3－5周期化疗＋LapatinibPDPDSDPR2021年1月EAAL2021年6-8月2021年9-11月EAAL2021年1-2月EAAL2021年5、11月AADC-1、22021年1、5、8月AADC-3、4、52021年1月AADC-62021年1月2021年5、6月AADC-7、8cCRcCR2021年10月

CTLA4单抗/PD-1单抗

.WDQ,41岁,男,恶性黑色素瘤(右手中节〕术前化疗2009年12月-2010年2月手术2010年2月2010年4月2010年5月化疗2010年10-12月化疗未见复发转移放疗+化疗PD多发皮下转移SDCR2011年1-3月2011年5-11月AADC-4、5、6、7、8、92012年1-7、11月AADC-10、11、12、13、14、15AADC-16、17、182014年1、6、10月AADC-19、20、21AADC-1、2、32013年2、6、10月2015年5月AADC-22CRPDCRCRCR.AADC适应症肿瘤抗原明确、免疫原性明确的肿瘤疾病进展较为缓慢ECOGPS0～1.非特异性免疫治疗..肿瘤微环境：反响性肿瘤间质TumorMicroenvironment:ReactiveStroma.Ipilimumab〔α-CTLA-4〕和Nivolumab〔α-PD1〕:

患者体内抗肿瘤T细胞被非特异性激活.ImmuneMonitoringofαCTLA-4andαPD-1Antibodies血液淋巴细胞计数在治疗过程中的变化CD4+ICOS+肿瘤抗原特异性抗体肿瘤特异性T细胞TregMDSCPD-L1/PD-1表达突变抗原错配修复基因.Signaturesofmutationalprocessesinhumancancer.体外活化、扩增肿瘤记忆性T淋巴细胞.外周血20-100ml扩增及活化回输100ml/次，1-8次培养及扩增14-35天收集诱导的杀伤细胞扩增活化的淋巴细胞〔EAL〕.EAL作用机制体外活化扩增记忆性T细胞，获得含有大量肿瘤抗原特异性效应细胞的混合T细胞T细胞进入体内杀伤肿瘤细胞记忆性T细胞体外活化扩增.EAAL细胞培养后肿瘤特异性T细胞比例显著增加.外周血T细胞体外培养前后的肿瘤抗原特异性分析Donor

A2-01A2-02A2-03CancerAntigenNY-ESO-1BC(%)0.170.860.32AC(%)1.122.572.3Multiple6.592.997.19MAGE-1BC(%)0.390.070.1AC(%)0.251.150.51Multiple0.6416.435.10MAGE-3BC(%)0.450.060.07AC(%)0.280.360.36Multiple0.626.005.14MAGE-10BC(%)0.520.150.23AC(%)0.250.220.48Multiple0.481.472.09P53BC(%)0.631.130.78AC(%)5.2712.248.7Multiple8.3710.8311.15HIVBC(%)0.590.20.22AC(%)0.240.250.31Multiple0.411.251.41FLUBC(%)1.060.60.66AC(%)4.4411.7610.01Multiple4.1919.6015.17.两项随机对照临床试验

TakayamaT等LeeJH等TheLancet,2000Gastroenterology,2015适应症根治术后肝细胞癌I、II期根治术后肝细胞癌年龄20-80岁18-80岁治疗开始时间术后2周术后2周治疗周期共5次回输。每周一次，三次回输；每月一次，二次回输共16次回输。每周一次，四次回输；每二周一次，四次回输；每月一次，四次回输；每三月一次，四次回输.疗效评价试验方案TakayamaT等（2000，日本方案）LeeJH等（2015，韩国方案）主要研究终点首次复发时间及无复发生存率无患者发生失访，随访期中值为4.4年（0.2~6.7年）。在免疫治疗组（76例）中，有45例患者（59%）发生了肝癌的复发，而在对照组（74例）中则为57例（77%）。与对照组相比，免疫治疗组出现首次复发的时间要明显延长（p=0.008）。免疫治疗组（44.0个月）RFS中位值较对照组（30.0个月）延长14.0个月。两组的RFS差异具有统计学显著性（p=0.010，单侧对数秩检验）。免疫治疗降低三种肿瘤复发的风险：1）肝内复发（切除或消融边缘2cm内），2）肝内远端复发（边缘2cm外），3）肝外复发。复发风险与对照组相比，免疫治疗组将全面复发、早期复发和大量复发的危险性分别降低了41%（p=0.01）、51%（p=0.005）和56%（p=0.03）。治疗组相对于对照组的肿瘤复发或死亡的风险比例为0.63（95%置信区间[CI]，0.43~0.94），显示治疗组相对降低37%的风险。次要研究终点肿瘤特异性生存期复发的状况对总体的生存率有显著的影响（死亡的相关危险性为21.8[95%可信区间7.2~65.8]，p>0.0001）。对于疾病特异的生存率，免疫治疗组显著高治疗组的肿瘤特异性生存期较长(HR,0.19;95%CI,0.04~0.87;p=0.02)总生存期总生存率的差别在两组间并无统计学意义（p=0.09）至数据截止时，两组患者均未达到中位总生存期和肿瘤特异性生存期。复发情况对OS的影响显著(死亡相关风险,5.22;95%CI,1.52–18.01;p=0.003byz-test)。治疗组OS长于对照组(HR,0.21;95%CI,0.06–0.75;

p=0.008)。.生存曲线分析.EAL临床效果回忆病理明确及随访资料完整、接受过至少六次EAAL过继性细胞免疫治疗的54例NSCLC、16例SCLC、42例胃癌、38例结直肠癌及24例胰腺癌患者作为治疗组研究对象，按1:1的比例选取与治疗组患者同期入院的上述5种恶性肿瘤患者作为对照组研究对象，随访所有患者，Kaplan-Meier法分析治疗组及对照组OS的差异，COX回归法多因素分析对OS产生影响的因素，并分层分析不同亚组患者接受EAAL细胞治疗后OS获益情况。.不同类型恶性肿瘤总生存期结果NSCLC,SCLC,PCGC,CRC.40胰腺癌肝转移病例报告.EAL去除急性髓性淋巴细胞白血病〔AML〕微小残留的作用2021年1月至2021年6月北京大学人民医院儿科收治的初治AML〔除M3外〕患儿65例，均为化疗后白血病基因残存患儿。对照组：24例；EAL治疗组：41例男孩28例〔43%〕，女孩37例〔57%〕诊断时年龄1-16岁，中位年龄9岁。按照FAB分型，M2型49例〔75.4%〕，M4型12例〔18.5%〕，M5型4例〔6.1%〕。中位随访时间为25个月〔5-50个月〕。65例患儿中有5例失访，失访率7.6%。对患儿的遗传学特点的检测分为2方面：白血病融合基因的检测，应用逆转录聚合酶链式反响〔reversetranscriptionpolymerasechainreaction,RT-PCR〕定量检测突变基因方法对诊断时的骨髓标本进行白血病基因检测，主要检测的靶基因有：AML1-ETO、CBFβ-MYH11、CEBPA、NPM1、WT1、c-kit、FLT3；2〕、染色体检测，采用24小时培养G显带描述核型。.谢飞，男，14岁首次住院：2021.5.24入院血象：WBC142.76×109/L骨髓形态：AML-M2染色体：46，XY，inv(16)基因：CBF-MYH〔+)83.2%c-kit点突变阳性。治疗经过：ADE双诱导后，予大剂量阿糖胞苷与HA交替治疗，8个月时CBF-MYH〔+〕0.13%，加用EAAL2疗程，CBF-MYH转为0%，但停用4个月后CBF-MYH〔+〕0.024%，继续EAAL2疗程CBF-MYH0%，再稳固EAAL1疗程，现CBF-MYH持续0%1年余。.宋宇卉，女，11岁首次住院：2021.7.17发病时WBC73×109/L染色体：46，XX，del(7)(q32),t(8,21〕基因：AML-ETO〔+〕，c-kit〔-〕治疗经过：化疗8个月后AML-ETO〔+〕为0.05%，加用EAAL治疗，2疗程后融合基因转为0%，现继续治疗中。

.王颖，女，5岁发病日期：2021.1发病时WBC53.7×109/L骨髓形态：AML-M4EO染色体：47,XX,+8,inv(16)基因：CBF-MYH〔+〕c-kit点突变〔-〕治疗经过：院外2疗程后CR，建议予HSCT来我院。入院CBF-MYH〔+〕0.22%，加用大剂量阿糖胞苷化疗3个月，基因仍〔+〕，遂行化疗加EAAL治疗，2疗程后融合基因为0%，现仍继续治疗中。.EAL细胞联合化疗治疗儿童AML疗效优于单纯化疗，

可明显延长MRD阴性持续时间及无事件生存时间.EAL适应症肿瘤抗原不明确根治性治疗后预防复发与化疗联合产生协同作用与化疗联合有效降低化疗副作用ECOGPS0～2.肿瘤类型肿瘤分期患者分组化疗方案化疗周期数EAL治疗组(分组标识：1*）第一阶段EAL治疗第二阶段EAL治疗第三阶段EAL治疗化疗期间EAL治疗疗程化疗结束后EAL巩固治疗基本疗程第二阶段治疗结束后：增效疗程（可选）非小细胞肺癌手术后辅助化疗组A21天周期，第1天化疗方案41.化疗周期第3天第一次EAL细胞回输§；2.化疗周期第10天第二次EAL细胞回输。第一阶段EAL治疗结束后，每两周一次EAL细胞回输，共6次回输。每月一次EAL回输，至疾病进展（可选）。B第1、8天化疗方案41.化疗周期第3天第一次EAL细胞回输；2.化疗周期第10天第二次EAL细胞回输。晚期肿瘤复发化疗组C21天周期，第1天化疗方案4～61.化疗周期第3天第一次EAL细胞回输；2.化疗周期第10天第二次EAL细胞回输。D第1、8天化疗方案4～61.化疗周期第3天第一次EAL细胞回输；2.化疗周期第10天第二次EAL细胞回输。姑息治疗组，I～IV期患者E最佳支持治疗，无化疗无每周一次回输，12～18周（相当于化疗组进行化疗的时间）每两周一次回输，6次回输每月一次回输，至疾病进展（可选）常规治疗根底上的非小细胞癌免疫细胞治疗方案.常规治疗根底上的小细胞癌免疫细胞治疗方案肿瘤类型患者分组化疗方案EAL治疗组(分组标识：1*）第一阶段EAL治疗第二阶段EAL治疗第三阶段EAL治疗化疗期间EAL治疗疗程化疗结束后EAL巩固治疗基本疗程第二阶段治疗结束后：增效疗程（可选）小细胞肺癌F第1-3天化疗，三周方案1.化疗周期第5天第一次EAL细胞回输；2.化疗周期第12天第二次EAL细胞回输。第一阶段EAL治疗结束后，每两周一次EAL细胞回输，共6次回输。每月一次回输，至疾病进展（可选）G第1-5天化疗，三周方案1.化疗周期第7天第一次EAL细胞回输；2.第14天第二次EAL细胞回输。H第1-3、14-16天化疗，四周方案1.化疗周期第5天第一次EAL细胞回输；2.第18天第二次EAL细胞回输。.常规治疗根底上的

卵巢癌免疫细胞治疗方案肿瘤类型肿瘤分期患者分组化疗方案化疗周期数OC-EAL治疗组(分组标识：1*）对照组（分组标识：2*）第一阶段OC-EAL治疗第二阶段OC-EAL治疗第三阶段OC-EAL治疗无OC-EAL治疗化疗期间OC-EAL治疗疗程化疗结束后OC-EAL巩固治疗基本疗程第二阶段治疗结束后：增效疗程（建议选择）卵巢癌手术后辅助化疗及一线化疗方案组OC21天周期，第1天化疗方案61.化疗周期第3天第一次OC-EAL细胞回输§；

2.化疗周期第10天第二次OC-EAL细胞回输。第一阶段OC-EAL治疗结束后，每两周一次OC-EAL细胞回输，共6次回输。

每3～4周一次OC-EAL回输，至疾病进展。无OC-EAL细胞治疗，其它治疗与OC-EAL治疗组方案相同。.常规治疗根底上的

复发难治卵巢癌免疫细胞治疗方案肿瘤分期患者入组标志化疗方案化疗周期数ROC-EAL细胞联合一线化疗第一阶段化疗+ROC-EAL治疗第二阶段化疗+ROC-EAL治疗第三阶段化疗结束后ROC-EAL治疗第四阶段ROC-EAL维持治疗三周期化疗，化疗间歇期间给予OC-EAL治疗临床评价第一阶段治疗有效，继续进行化疗+OC-EAL治疗三周期化疗结束后OC-EAL巩固治疗基本疗程第三阶段治疗结束后：增效疗程（建议选择）卵巢癌一线化疗三周期治疗无效ROC21天周期，第1天化疗方案61.化疗周期第3天第一次OC-EAL细胞回输；

2.化疗周期第10天第二次OC-EAL细胞回输。1.化疗周期第3天第一次OC-EAL细胞回输；

2.化疗周期第10天第二次OC-EAL细胞回输。第一阶段OC-EAL治疗结束后，每两周一次OC-EAL细胞回输，共6次回输。

每3～4周一次OC-EAL回输，至疾病进展。.常规治疗根底上的

宫颈癌免疫细胞治疗方案肿瘤类型肿瘤分期患者分组化疗方案化疗周期数CC-EAL治疗组(分组标识：1*）对照组（分组标识：2*）第一阶段CC-EAL治疗第二阶段CC-EAL治疗第三阶段CC-EAL治疗无CC-EAL治疗化疗期间CC-EAL治疗疗程化疗结束后CC-EAL巩固治疗基本疗程第二阶段治疗结束后：增效疗程（建议选择）宫颈癌需进行化疗的CC患者CCA第1-4天化疗，三周方案41.化疗周期第6天第一次CC-EAL细胞回输；2.化疗周期第13天第二次CC-EAL细胞回输。第一阶段CC-EAL治疗结束后，每两周一次CC-EAL细胞回输，共6次回输。每3～4周一次CC-EAL回输，至疾病进展。