医疗质量与医疗安全管理和持续改进专项方案

医疗质量和医疗安全管理和连续改善方案医疗质量是医院发展之本，优质医疗质量肯定回产生良好社会效益和经济效益。为确保我院医疗连续健康快速发展，特制订全方面质量管理和连续改善实施方案，方便正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想1、实施全方面质量管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包含门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动全程质量控制步骤和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门日常工作，实施动态监控并和科室目标责任制结合，确保质控方法落实。2、以规章制度和医疗常规为依据，并不停修订完善。3、强化多种关键制度落实，如三级医师查房制度、会诊制度、抢救制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大程度地引导到正确诊疗方案中来。4、质量控制部门有计划、有针对性地进行督导，对多原因影响或多项诊疗活动协同作用质量问题，进行专门调研，并制订全方面监管方法。二、实施依据1、卫生部《二级综合医院评审标准及实施细则（）》2、相关卫生法律法规3、上级卫生行政管理文件要求三、管理体系全程医疗质量控制体系组成，可分为医院医疗质量和安全管理委员会、科室质量和安全管理小组和各级医务人员自我管理三级管理体系模式。（一）医院医疗质量和安全管理委员会医院医疗质量和安全管理委员会由院领导和相关职能部门主任及科主任组成，院长任主任，业务副院长任副主任，院长是医疗质量和安全管理工作第一责任人，科主任是科室质量和安全管理第一责任人。医务科、护理部、门诊部、质控办、院感办、药剂科、公共卫生科、健康教育科等为医院质量管理职能部门，其职责以下：1、医疗质量和安全管理委员会:（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务思想，改善医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保障医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面规章制度，并制订各项质量考评标准和奖惩制度。（3）掌握各科室诊疗、诊疗、护理等医疗质量情况．立即制订方法，不停提升医疗护理质量。（4）对重大医疗、护理质量问题组织召开分析讨论会，对存在问题，提出整改要求。（5）定时向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内相关医疗管理制度变动，质量标准修订进行讨论，提出提议，提交院长办公会审议。2、质量监管职能部门职责（1）医务科、护理部、门诊部、质控办、院感办、药剂科、公共卫生科、健康教育科等质量监管部门接收医疗质量和安全管理委员会和分管院长领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定时组织召开会议，搜集科室主任和质控小组反应医疗质量和安全问题，协调各科室质量控制过程中存在问题和矛盾。（3）监管各科室步骤及终末质量，提出干预方法并向医院医疗质量和安全管理委员会和分管院长汇报。（4）搜集门诊和病房终末质量监管结果，分析讨论后提出整改方法，反馈对应科室加以落实。（5）每个月向医院提出全程医疗质量量化考评结果，方便和绩效挂钩。（二）科室质量和安全管理小组职责科室是医疗质量和安全管理体系关键组成部分，科主任是科室质量和安全第一责任人。职责以下：1、各科室质量和安全管理小组由科主任或副主任、护士长和其它中级以上职称相关人员3-6人组成。（2）结合本专业特点及发展趋势，制订及修订本科质量和安全工作制度、岗位职责，落实本科室疾病诊疗常规、药品使用规范，责任落实到个人，和绩效工资挂钩。（3）定时组织本科室各级医务人员学习医疗、护理常规，强化质量和安全意识。（4）参与质量和安全反馈会议，反应问题。搜集和本科室相关问题，提出整改方法。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员个人行为含有较大独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量稳定关键原因，是质量控制基础点。在质量控制过程中，尤其要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等关键制度，确保医疗质量控制正确实施。对各级医务人员要求以下：1、门诊医师（1）严格实施首诊医师负责制。（2）问询病史要具体、物理检验要认真，要有初步诊疗。（3）门诊病历书写完整、规范、正确。（4）合理检验，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药品使用方法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊疗未明确者，接诊医师应：a.请上级医师诊查；b.提议专科就诊；c.收住院。（9）第三次就诊诊疗仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需在门诊病历上推行签字手续。（10）按专业收治患者。（11）按病情需要，注明特殊入院方法：车送或陪护。2、病房住院医师（1）患者入院30分钟内进行检验并作出初步处理。（2）急、危、重患者应立即处理并向上级医师汇报。（3）按要求时间完成病历书写（一般患者二十四小时、危重患者6小时内完成；首次病程统计当班完成，急诊手术患者术前完成相关统计）。（4）病历书写完整、规范，不缺项。（5）二十四小时内完成血、尿、大便化验，并依据病情立即完成肝、肾功效、血电解、胸片和其它所需专科检验。（6）按专科诊疗常规制订初步诊疗方案。（7）对所管患者，天天最少上、下午各巡诊一次。（8）按要求时间及要求完成病程统计（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊诊疗、患者家眷谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有具体统计）。（9）对所管患者病情改变应立即向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规范，严格无菌操作，预防医院感染发生。若有医院感染病例，立即填表汇报。（11）患者出院时须经上级医师同意，需写明出院医嘱并交代注意事项。3、病房主治医师（1）立即对下级医师开出医嘱进行审核，对下级医师操作进行必需指导。（2）新入院一般患者要在二十四小时内进行首次查房。除对病史和查体补充外，查房内容要求有：①诊疗及诊疗依据；②必需判别诊疗；③诊疗标准；④诊治中注意事项。（3）新入院急、危、重患者随时检验、处理，并向上级医师汇报病情。（4）立即检验、修改下级医师书写病历，把好出院病历质量关，并在病历首页署名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种病例时应立即举行科内或科间会诊。（6）待诊患者在入院1周内仍诊疗不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊或远程教授会诊。（7）按科室要求正确分级使用抗菌药品和专科用药。（8）手术前亲自检验患者，做好术前准备，包含术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密手术方案并实施。术后立即完成术后统计，二十四小时完成手术统计。（9）术后严密观察患者病情改变，做好术后工作。（10）负责治愈患者出院审批手续，并向上级医师汇报。4、病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制订本科质量和安全管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检验下级医师实施各项制度和诊疗常规。（3）对新入院一般患者要求72小时内进行首次查房；危重患者最少每日查房1次；患者病情改变应随时查房；每七天组织全科查房1—2次。（4）查房内容除对病史和查体补充外，一般患者应有：①诊疗及其诊疗依据；②判别诊疗；③诊疗标准；④相关方面新进展。未确诊患者应有：①判别诊疗；②明确诊疗思绪和方法；③确定对应诊疗方法。危重患者应有：①目前关键问题；②处理关键问题方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必需时向医务科申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药品和专科用药。（7）组织术前和关键诊疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和关键诊疗要亲自参与。（8）审批未愈患者出院，并指导患者出院后继续诊疗。（9）审签主治医师审查转科、出院病历。四、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供给、后勤保障、信息方面管理，是医疗质量管理中最基础一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗步骤；（4）医疗质量考评标准。2、人力资源管理：根据二级甲等综合医院要求和科室设置安排人员，做到合理、优质、高效，充足调感人员主动性。3、服务临床一线：医务科、护理部、门诊部、感染办、质控办、药剂科、总务科、设备科等科室要常常深入一线，服务到临床，坚持下送下收。4、改善服务步骤，为患者提供快捷、高效、安全服务。未检验完或门诊患者未看完，抢救患者未脱离危险不下班。设置院长信箱、意见箱、意见薄。为急诊患者提供二十四小时检验和诊疗服务，二十四小时无偿供给热水。为患者导医，诊疗费用公开，提供查询，保持清洁平静舒适环境等。（二）步骤质量管理：医疗质量是医务人员应用医疗技术为患者提供诊疗和诊疗过程中表现出来，医疗服务提供过程和实现同时进行，所以步骤质量直接影响到整个医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现“不合格”可能产生严重后果，且难以纠正，可见，步骤质量管理十分关键。1、职员自觉推行好岗位职责，全院各岗位人员全部有自己岗位职责，必需严格自觉推行好，不然视为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员推行好职责是步骤质量管理关键一环，自觉履职，自觉接收院、科两级督导检验，同时院科要定时开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是步骤管理中间步骤、关键步骤，能立即发觉及纠正医疗过程中质量问题。科主任、护士长是科室质量管理责任人，要狠抓落实。3、抓好关键步骤和微弱步骤。（1）抓好查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度落实落实。（2）抓好查对工作。（3）做好危重患者、围手术期患者和特殊患者管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。（5）抓好急诊抢救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、抢救药品等情况随时抽查。（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要确保，做好交接班及汇报书写，抽查在岗情况（尤其是节假日夜班，实施院总值班签字制度）。（7）做好病历书写和管理，立即客观正确书写，上级医师立即修改署名，按时归档，妥善保留，归档病历不得改动。（8）做好沟通工作：首先做好医患沟通工作并做好谈话统计，其次做好院内上下、科室之间、同事之间工作沟通，工作上能相互协作，确保工作正常运转。（9）实施零缺点管理，不良事件上报制度，严防差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。（11）抓好高危科室、关键科室质量和安全管理，提升诊疗水平。（12）在医疗进程中，下一个工作步骤有责任监督上一个工作步骤，如发生处方差错、申请单差错、划价发药差错，只能由医务人员查对后纠正，严禁由患者跑路。（13）患者出院结帐时，帐目查对由科室内部查对，严禁患者参与查对，杜绝患者往返跑路。(三)终末医疗质量管理：1、临床路径和单病种管理：（1）确定临床路径和单病种：能反应医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病作为路径和单病种病历。（2）规范诊疗方案。（3）制订治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析和评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达成目标，找出问题，进行分析、评价，每三个月1次，并督促整改。2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年底总结时，医院质量指标院科分别统计，实施月报、季报、六个月报、年报，关键是月报进行管理，定时分析评价，尤其是指标中“三日确诊率”、“入出院诊疗符合率”、“术前术后诊疗符合率”、“危重患者抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病汇报率”等关键考评内容。五、住院患者十大安全管理目标目标一：严格实施查对制度，提升医务人员对患者身份识别正确性。1、深入落实各项诊疗活动查对制度，在抽血、给药、或输血时，最少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请患者说出自己名字，后再次查对确定患者姓名方法。2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者全部要主动和患者或家眷沟通，作为最终确定手段，以确保正确患者，实施正确操作。3、完善关键步骤识别方法，即在关键步骤中，全部有患者识别正确具体方法，交接程序和统计文件。4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识患者一个手段。目标二：严格实施在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做到正确、实施医嘱。1、正确实施医嘱，通常不使用口头或电话通知医嘱。2、只有在对危重症患者紧急抢救特殊情况下，对医师下达口头临时医嘱、护士应向医生重述，在实施时实施双重检验。3、接获口头或电话通知患者“危急值”或其它关键检验结果时，接获者必需规范，完整地统计检验结果和汇报者姓名和电话，进行复述确定无误后方可提供医师使用。目标三：严格实施手术安全核查制度和步骤，预防手术患者、手术部位及术式错误。建立和实施手术前确定制度和程序，有交接核查表，以确定手术必需文件资料和物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均以备妥。建立术前由手术医师在手术部位作标识制度和规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误部位、错误患者、实施错误手术。目标四：严格实施手卫生规范，落实医院感染控制基础要求。1、制订并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷手卫生设备和设施。为实施手部卫生提供必需保障。2、制订并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后废弃物应该遵照医院感染控制基础要求。目标五：提升用药安全。1、建立病房药柜内药品存放、使用、限额、定时检验规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符正当规要求。2、病房存放高危药品有规范，不得和其它药品混合存放，高浓度电解质制剂（包含氯化钾、磷化钾及超出0.9%氯化钾等）肌肉松弛剂和细胞毒等高危药品必需单独存放，有醒目标志。3、病区药柜注射药、内服药和外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处理用含有用物品、皮肤消毒剂和空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。4、全部处方或用药医嘱在转抄和实施时，全部有严格二人查对、署名程序，认真遵照。5、在下达和实施注射剂医嘱（或处方）时要注意药品配伍禁忌。6、病房建立关键药品用药后观察制度和程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能实施。对于新药特殊药品要建立用药前学习制度。7、药师应为门诊患者提供合理用药方法及用药不良反应服务指导。8、深入完善输液安全管理制度，严把药品配伍禁忌关，控制静脉输液流速，实施对输液患者最高滴数限定通知程序，预防输液反应。目标六：建立临床试验室“危急值”汇报制度。1、“危急值”项目包含科室最少应包含有：检验科、放射科、超声室、ECG室、CT室、MRI室、病理科等。2、“危急值”汇报关键对象是急诊科、心内科、神经内科、神经外科、重症监护病房等部门急、危重症患者。3、对属“危急值”汇报项目实施严格质量控制，尤其是分析前质量控制方法，如应有标本采集、储存、运输、交接、处理要求。目标七：防范和降低患者跌倒事件发生。1、对体检、手术和接收多种检验和诊疗患者，尤其是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等措施预防患者跌倒事件发生。2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒汇报和伤情认定制度。3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位和病房，床护士比为1：0．4。假如人力配置不足，管理者应立即进行人力危机值汇报制度。目标八：防范和降低患者压疮发生。1、认真实施有效压疮防范制度和方法。2、落实压疮诊疗和护理规范实施方法。目标九：主动汇报医疗安全（不良）事件。医疗不良事件汇报对于发觉危险原因、防范医患纠纷、保障医疗安全，促进医学发展和保护患者权益全部是有益。可有效避免医疗缺点，增加医疗水平和服务透明度。1、医院要提倡主动汇报不良事件。有激励医务人员汇报机制。2、主动参与卫生部医政司自愿、非处罚性不良事件汇报系统，为行业医疗安全提供信息。3、形成良好医疗安全文化气氛，提（供）倡非处罚性、不针对个人环境、有激励职员主动汇报威胁患者安全不良事件方法。4、医院能够将安全信息和医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性连续改善，医院每十二个月最少有两件系统改善方案。目标十：激励患者参与医疗安全。1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接收手术、介入或有创操作前通知其目标和风险，并请患者参与手术部位确实定。2、药品诊疗时，通知患者用药目标和可能不良反应，邀请患者参与用药时查对。3、通知患者提供真实病情和真实信息关键性。4、护士在进行护理和心理服务时，应通知配合诊疗关键性。六、医疗质量控制目标（一）临床医疗病床使用率≥90％病床周转次数≥35次/年平均住院日≤10天住院费药占比≤45%入院患者三日确诊率≥90%择期手术患者术前平均住院日≤3天入出院诊疗符合率≥95％手术前后诊疗符合率≥95％临床关键诊疗、病理诊疗符合率≥60％符合重症评定患者≥30%急危重症抢救成功率≥85％疑难病症好转率≥90％ 住院患者死亡率≤1.5%出院应随访患者一周内电话随访率100%三级以上手术率≥30%无菌手术切口甲级愈合率≥97％甲级病案率≥90％（无丙级病案）无发生定性为完全或关键责任一级医疗事故、二级医疗事故重大医疗过失行为和医疗事故汇报率100％不良事件汇报率≥20件/百床/年院内急会诊到位时间≤30分钟单病种治愈好转率在同级医院中处于较高水平单病种诊疗费用控制不高于当地诊疗平均费用手术、麻醉、特殊检验、特殊诊疗推行通知率100％临床试验、药品试验、医疗器械试验推行通知率100％法定传染病汇报率100％当地患者复诊预约百分比≥20%住院患者满意度≥90%投诉按时反馈率≥90%继续医学教育学分完成率≥95%“住院病历首页”各项信息正确率≥95%（二）急诊抢救物品完好率100％急诊人员设备操作和技能考评合格率≥95%急诊留观时间≤72小时需急诊会诊患者，30分钟内取得会诊率≥95%,10分钟内取得会诊率≥70%（三）门诊处方合格率≥95％门诊病历书写格式合格率≥90％门诊和出院诊疗符合率≥90％门诊基础药品使用百分比≥35%一般门诊含有主治医师以上专业技术职务任职资格医师百分比≥60％挂号、候诊、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟门诊患者满意度≥90%（四）护理临床一线护士占护士总数≥95%静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为90分）≥95％；基础护理合格率≥95％（合格标准为90分）危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥95％（合格标准为85分）护理人员对所管患者病情知晓率≥90%患者对护理工作和服务态度满意度≥90％健康教育覆盖率达成100%；知晓率≥95%护理文书书写合格率（合格标准为85分）≥95％一人一针一管实施率应达成100％无护理并发症（烫伤、压疮、坠床）（已上报难免压疮、院前压疮例外）年护理事故发生次数为零新护士上岗前培训率100%；技术操作考评合格率≥95%（90分合格）；护理人员理论考试每十二个月一次，参与率100%病房床位和病房护士百分比1：0.4重症医学科护床比≥2.5:1手术室手术间和护士比≥3:1责任护士负责患者数≤8优质护理服务病房覆盖率100%护士每十二个月离职率＜10%护理人员“三基”考评合格率100%（90分合格）（五）医院感染手卫生依从性≥95%洗手正确率≥95%医院感染率≤8％医院感染漏报率≤10％无菌手术切口感染率≤0.5％医疗器械消毒灭菌合格率达成100％一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％（六）医技共性质量目标（包含其它辅助科室）：医技科室检验汇报科学性和正确率≥95%检验汇报缺点率≤2％汇报立即性≥95%大型设备检验项目自开具检验汇报申请单到出具检验结果时间≤48小时（含预约时间）检验、心电图、影像常规检验检验项目自检验开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤2小时；特殊检验出汇报24-48小时，细菌培养汇报48-72小时特殊超检验预约时间≤二十四小时胃肠镜预约时间≤48小时超声、内镜查完即发汇报（取活检除外）超声检验阳性率≥40%超声检验汇报和临床关键诊疗符合率≥90%放射科平片出汇报：急诊＜30分钟；平诊＜2小时万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30小时/周医技检验关键诊疗和病理诊疗符合率≥80%（七）影像科：X光摄片甲片率≥90％废片率≤1%X线诊疗汇报和手术病理对照符合率（诊疗符合率）≥90％大型X光机检验阳性率≥50％CT检验汇报和临床关键诊疗符合率≥90％CT检验预约时间≤二十四小时CT检验阳性率≥60%MRI检验预约时间≤48小时MRI检验阳性率≥70%MRI检验和关键诊疗符合率≥90%（八）检验科：临床化学室间质评整年平均及格（ＶＩＳ≤80）临床化学室内质控各项CV值，在许可误差范围内达成要求标准血液学室间质评整年平均及格细菌室间质评整年判定正确率≥80％三大常规检验出具结果时间≤30分钟尿沉渣镜检率达100%汇报单审核率达100%成份输血百分比≥95%输血适应症合格率≥90%（九）药剂科：处方复核率达成100％调配处方出门差错率≤0.01%中药处方饮片误差≤±5%制剂检验合格率达100%无假冒伪劣药品药品供给满足率≥95%药品收入占总收入百分比≤45％门诊患者人均医疗费用中药费所占百分比≤50％抗菌药品品种≤35种急诊患者抗菌药品处方百分比≤40%门诊患者抗菌药品处方百分比≤20%住院患者抗菌药品使用率≤60%使用限制级抗菌药品微生物送检率≥50%使用特殊级抗菌药品微生物送检率≥80%抗菌药品使用强度≤40DDDⅠ类切口手术患者预防使用抗菌药品百分比≤30%预防性抗菌药品术前0.5-2小时给药率100%（剖宫产手术除外）I类切口手术患者预防使用抗菌药品时间≤二十四小时住院病历统计预防性抗菌药使用医嘱符合要求≥95%（十）各临床科室出院患者平均住院日控制指标121.心血管内科≤8.8天122.消化内科≤8.7天123.神经内科≤8.9天124.呼吸内科≤8.3天125.内分泌科≤7.6天126.肾内科≤7.8天127.肿瘤内科≤7.5天128.儿内科≤7.6天129.普外科≤9.1天130.胸外科≤10.2天131.神经外科≤11.2天132.泌尿外科≤8.0天133.骨外科≤9.8天134.肛肠科≤8.3天135.产科≤5.4天136.妇科≤6.4天137.耳鼻咽喉科≤8.4天138.眼科≤7.7天139.重症医学科≤6.5天（十一）住院关键疾病总例数140.脑梗塞（死）≥1400例141.冠心病≥1000例142.自然分娩≥550例143.剖宫产≥450例144.脑血栓形成≥550例145.小儿支气管炎≥400例146.小儿上呼吸道感染≥220例147.腹股沟疝≥200例148.食管癌术后化疗≥200例（人次）149.胃癌术后化疗≥180例（人次）150.脑出血（含手术和保守诊疗）≥150例151.混合痔≥150例152.子宫肌瘤≥150例153.乳腺癌术后化疗≥120例（人次）154.前列腺增生≥110例155.急性心肌梗死≥90例156.结节性甲状腺肿≥80例157.急性支气管炎≥80例158.慢支急性发作≥60例159.2型糖尿病≥60例160.老年性白内障≥50例161.食管癌≥50例162.乳腺癌≥40例163.股骨骨折≥40例164.桡骨骨折≥30例165.声带息肉≥35例（十二）两周和30天内再入院例数166.心血管内科≤35例/年167.消化内科≤20例/年168.神经内科≤35例/年169.呼吸内科≤30例/年170.内分泌科≤25例/年171.肾内科≤20例/年172.肿瘤内科≤150例/年173.儿内科≤35例/年174.普外科≤25例/年175.胸外科≤20例/年176.神经外科≤35例/年177.泌尿外科≤20例/年178.骨外科≤30例/年179.肛肠科≤25例/年180.产科≤30例/年181.妇科≤20例/年182.耳鼻咽喉科≤20例/年183.眼科≤15例/年184.重症医学科≤35例/年（十三）非计划再手术例数185.普外科≤8例/年186.胸外科≤6例/年187.神经外科≤10例/年188.泌尿外科≤6例/年189.骨外科≤8例/年190.产科≤8例/年191.妇科≤6例/年192.肛肠科≤6例/年193.耳鼻咽喉科≤5例/年194.眼科≤5例/年七、医疗质量管理和连续改善（一）临床医疗质量管理和连续改善：1、关键制度管理：认真实施医疗质量和医疗安全关键制度，如首诊医师负责制、三级医师查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范和管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。加强医疗质量关键步骤管理，抓好各项医疗管理制度落实实施情况，定时检验，使医疗质量管理制度化。新入院患者48小时内必需有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必需各有一次高级职称医师查房；患者入院一周以上，每七天必需有一次高级职称医师查房。每个月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度实施情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血诊疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度、传染病汇报制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，立即发觉医疗质量和安全隐患。2、病历质量管理：①落实落实《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《病历书写基础规范》、《医疗机构病历管理要求》等相关要求。②医疗文书书写立即、正确、完整、规范。③建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提升甲级病历率。④加强运行病历监控和管理，关键检验和医疗质量和患者安全相关内容。做好三个步骤质量控制。加强病历书写质量教育，每十二个月新职员上岗前进行病历书写规范教育，尤其是实习生及进修生病历书写质量教育。定时检验病历书写步骤质量和终末质量，每七天抽查运行病历、月底抽查终末病历，同时每个月抽查输血相关统计、护理统计、医技申请单和汇报书写质量。各类检验结果纳入医疗质量管理考评，和绩效工资挂钩。3、单病种质量管理和临床路径管理：依据二级综合医院评审标准，我院实施单病种管理是：①急性心肌梗死，②急性心力衰竭，③小区取得性肺炎（儿童、成人），④脑梗死，⑤剖宫产。单病种质量控制标准病种平均住院日平均住院费用急性心肌梗死11天8700元急性心力衰竭9天6800元肺炎（成人）8.5天6200元肺炎（儿童）9.5天1700元脑梗死9天7500元剖宫产6.5天7300元临床路径病种（20种）科室专业病种心内、消化内科心血管内科急性左心功效衰竭消化内科大肠息肉神经、呼吸内科呼吸内科慢性阻塞性肺疾病神经内科脑出血内分泌、肾内科内分泌2型糖尿病综合病房（肿瘤内科）肿瘤内科食管癌化疗乳腺癌化疗原发性肺癌内科诊疗普外、胸外科科一般外科1、急性阑尾炎2、腹股沟疝神经、泌尿外科神经外科慢性硬膜下血肿泌尿外科1、良性前列腺增生症2、膀胱肿瘤骨外科骨科股骨骨折肛肠科肛肠专业血栓性外痔妇产科产科计划性剖宫产妇科子宫平滑肌瘤儿科支原体肺炎眼科老年性白内障耳鼻喉声带息肉 要做到：①住院患者全部有适宜诊疗计划，符合路径管理病种，严格按路径表实施，认真进行路径变异分析，符合标准。②连续提升诊疗诊疗质量，包含：诊疗正确，诊疗安全、立即、有效、经济。③外科系统还应：A、严格实施手术分级管理制度，重大手术汇报审批制度。B、严格实施二级以上手术术前讨论制度，关键是：术前诊疗、手术适应证、术式、麻醉和输血选择、预防性应用抗菌药品等。C、围手术期管理方法到位。术前：诊疗、手术适应证实确，术式选择合理，准备充足，和患者签署手术和麻醉知情同意书、输血诊疗知情同意书等。严格实施手术安全核查和手术风险评定制度；术中：意外处理方法果断、合理，术中改变术式等立即通知家眷或代理人等；术后：关注病理诊疗和术前诊疗相符性，并发症预防方法科学，术后观察立即、严密，早期发觉并发症并妥善处理。

4、医疗技术管理：

医院医疗技术服务应和其功效、任务和业务水平相适应。开展医疗技术应该是其执业诊疗科目内成熟医疗技术，符合国家相关要求，而且含有对应专业技术人员、支持系统，能确保技术应用安全、有效。①医疗技术管理符合国家相关要求。建立健全并认真落实落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，建立完善医疗技术损坏处理预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

②含有和开展技术或项目相适应技术力量、设备和设施，和确保患者安全方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术安全和质量时，应该中止该技术。按要求进行评定后，符合要求，方可重新开展。

③对新开展医疗技术安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，立即发觉医疗技术风险，并采取对应方法，避免医疗技术风险或降到最低程度。

④建立新开展医疗技术档案，以备查。

⑤进行医疗技术科研，必需符合伦理道德规范，按要求审批。在科研过程中，充足尊重患者知情权和选择权，并注意保护患者安全。

⑥不得应用未经同意或安全性和有效性未经临床实践证实技术。

（二）急诊质量管理和连续改善：1、急诊专业设置合理，人员相对固定，值班医师能够胜任急诊抢救工作。2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务立即、安全、便捷、有效。立即接收各类急、危、重患者抢救和诊治。急诊二十四小时开放，实施医师首诊负责、严格实施急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超出72小时。3、急诊抢救工作立即，由上级医师进行指导或主持，急危重症患者抢救成功率不停提升。4、加强急诊病历监控和管理，急诊病历按病历书写要求实施，关键检验和医疗质量和患者安全相关内容。5、抢救设备齐全完好，满足抢救工作需要，医护人员能够正确熟练使用。6、急诊标志醒目，各窗口标志日夜显著。7、应诊能力：医院各部门和急诊工作亲密配合，急诊接诊立即到位。8、多种抢救设施定时检验，并有统计，保持运行状态良好。9、进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。（三）门诊质量管理和连续改善：1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提升门诊确诊能力，确保门诊诊疗质量。2、临床专科门诊有副主任医师以上人员把关，各科每七天全部有副高以上医师出诊。3、医疗文书书写规范，加强门诊处方、门诊病历书写、填写好各类申请单，每个月检验一次门诊处方、门诊病历质量，并和绩效工资挂钩。4、三次门诊未确诊患者，有对应会诊讨论。5、提升门诊医疗服务质量，门诊患者满意度≥90%。每个月进行质量检验，并将检验结果纳入医疗服务质量考评，和绩效工资挂钩。（四）病理质量管理和连续改善：1、病理工作能够满足临床工作需要。2、严格实施各项病理管理制度。3、建立并严格实施标本验收、查对、登记、归档制度。4、冰冻切片和石蜡切片诊疗符合率。5、病理切片、蜡块保留符合要求。6、室内质控：①严格实施病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。②每个月进行一次制片质量、诊疗质量检验，并有室内质控评价分析统计。③病理汇报立即、正确、规范，有审核制度。④定时检验试验用试剂及器械性能，并有统计。有毒及易燃、易爆物品有专员保管。7、室间质控：参与省级病理质量室间评价活动，努力争取达成同级医院较高水平。8、努力提升患者、医师和护理人员对病理部门服务满意度。（五）医学影像质量管理和连续改善：1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供二十四小时急诊检验服务。2、实施技术操作规范，实施科学质量控制标准，开展临床随访，定时进行质量评价。如：常规X线、CT、MRI和手术病理诊疗对照分析。3、医学影像资料质量符合临床工作要求。4、汇报立即、正确、规范，有审核制度，汇报需经主治医师以上审核署名方可发出。5、环境保护和个人防护达成标准。6、建立放射科统一管理体系，实施放射科主任对常规X线、CT、MRI统一领导和管理，医技人员实施对应固定。7、天天科主任主持或督导诊疗读片。8、严格实施接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。9、严格实施设备专员负责和维修保养制度。10、主动参与省级室间质控评价活动。11、努力提升患者、医师和护理人员对医学影像部门服务满意度。（六）检验质量管理和连续改善：1、落实落实《病原微生物试验室生物安全管理条例》等相关要求，严格实施多种检验制度。2、临床检验试验室集中设置，统一管理，资源共享。试验室管理统一标准，统一质控，确保质量。3、临床检验试验室布局和步骤应该安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。4、临床检验项目满足临床需要，并能提供二十四小时急诊检验服务。5、落实全方面质量管理和改善制度，根据要求开展室内质控、参与室间质评。没有质控临床检验项目不向临床出具检验汇报。6、室内质控：开展项目全部有室内质量确保方法，室内质控项目天天有质控统计，质控图齐全，失控分析按月小结，有改善方法。有不良事件登记本，如实登记，并有整改方法。7、室间质控：主动参与省、市两级临检质控中心组织生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。8、临床及临床试验室汇报项目必需开展室内质控，有具体方法及统计。9、试剂购进渠道正规，三证齐全（生产许可证、同意文号、营业执照），无过期失效试剂，质控品需按卫生行政部门要求实施。10、开展项目结果正确，无显著误差及漏检。检验汇报立即、正确、规范，可长久保留，汇报单有专员审核。11、不停加强对易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本管理。12、检验标本采集运输和保留符合要求，结果有信息反馈，急诊和关键标本采集时间需统计。13、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定时校准检测系统，并立即淘汰经监测不合格设备和试剂。14、努力提升患者、医师和护理人员对检验部门服务满意度。（七）输血质量管理和连续改善：1、落实《献血法》和《临床用血管理措施》、《临床输血技术规范》等相关要求，医院严禁非法私自采血。2、含有为临床提供二十四小时供血服务能力，满足临床需要。3、遵照临床输血管理规范，定时召开输血管理会议和科学合理输血知识培训，提升成份输血使用率及红细胞使用率。4、建立质量监测、考评和信息反馈制度。5、实施预防和控制输血相关感染方案，严格实施输血技术操作规范。6、落实临床用血申请、登记制度，推行大量用血（一次备红细胞超出8u或估计输红细胞超出1000ml）报批手续，实施输血前安全检验和查对制度。7、掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病登记、汇报和调查处理制度。8、定时检验血液检测试剂原始凭据及使用统计，定时冰箱消毒、细菌培养。9、定时检验血液出入库专用登记簿统计、查对、检验双署名是否符合要求。10、依据临床用血量，上报用血计划，并做好临床用血统计及上报工作，确保最好库存量（主动探索术中自体血回输技术）。11、输血用器材必需符合国家标准，三证齐全（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。12、努力提升患者和医师、护理人员对输血部门服务满意度。（八）药事质量管理和连续改善：1、落实落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行要求》、《抗菌药品临床应用指导标准》和《处方管理措施》等相关法律法规。2、有完善规章制度和各岗位标准操作规程，制订、落实药事质量管理规范、考评措施并连续改善。3、药品供给满足临床需要，建立突发事件药品供给和药事管理机制。4、药房布局合理，管理规范，能为患者提供安全、立即、人性化服务。5、药剂科建立“以患者为中心”药学管理工作模式，开展以合理用药为关键临床药学工作，建立临床药师制，临床药师数量合理，负责临床药品遴选、处方审核，参与查房、会诊等。6、药学专业技术人员负责合理用药监督、指导、评价，主动探索开展药品安全性监测，尤其是对用药失误、滥用药品监测。指导医师开展药品不良反应监测和汇报，开展抗菌药品临床应用监测，帮助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药咨询服务，主动推广个体化给药方案，严禁非药学专业技术人员从事药学技术工作。7、加强对特殊管理药品管理，包含毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用和安全保管。剧、毒、麻药做到五专（专员、专柜、专锁、专处方、专登记）。8、严格实施由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，确保药品质量。有验收统计制度。进药厂家必需有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药品必需有同意文号、注册商标、使用期。9、药事委员会每十二个月最少召开四次会议，并有会议统计和具体实施措施。10、每三个月公布一期临床用药信息，指导合理用药，提供用药咨询。11、每季检验分析临床用药及合理用药情况。12、努力提升患者和医师、护理人员对药剂部门服务满意度。

（九）其它辅助科室质量管理和连续改善：1、超声科、心电图室、内镜室等严格根据操作规程，汇报书写项目齐全、字迹清楚，检验所见描写应客观、完整、正确。2、消化内镜检验前必需有乙肝表面抗原筛查，对阳性患者有对应方法，内镜使用后严格按要求清洁消毒。努力提升患者和医师、护理人员对超声、心电、内镜等辅助科室服务满意度。八、质量管理和连续改善控制措施：1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。将定时或不定时检验情况由分管院长在院周会上反馈，并提出改善意见。3、医疗质量管理职能部门行使指导、检验、考评、评价和监督职能，经过监管、分析、反馈等方法，连续改善医疗质量。4、科室主任全方面负责本科室医疗质量管理工作，各科室制订医疗服务质量目标管理，每个月自查方法落实情况。5、医疗质量管理实施责任追究制，各职能科室要对医疗管理制度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风和规范收费、门诊医疗服务态度、健康教育和仪表、环境卫生、综合满意度、临床教学、治安安全等方面，加强管理，认真督促检验，不停完善、增强激励机制。每个月按《门诊医疗科室综合考评量化赋分标准》；《医技科室综合考评量化赋分标准》；《病区综合考评量化赋分标准》；特殊护理单元（科室）综合考评量化赋分标准进行督导检验，并将检验结果和绩效工资挂钩。6、结合卫生部《二级综合医院评审标准和实施细则》，规范管理，逐步完善我院综合质量管理体系。门诊医疗科室综合考评量化赋分标准序号项目分值考评内容和标准督导科室得分1科室行政管理100查看科室行政管理统计本，未立即统计扣10分；医院下发通知、管理文件，丢失一份扣5分，每份未传达扣3份（问询科室人员及其知晓度）；查看科务会议落实情况：医院部署关键任务不立即召开科务会（以统计为准），每次扣5分。分管副院长2质量和安全统计80关键制度落实情况，提问相关医务人员，不能回复扣5分，回复不全方面扣2分；工作中不按关键制度实施扣10分；查阅《科室质量和安全活动统计》，未按时开展活动及统计扣10分。医务科3医疗文书书写（含申请单、诊疗书）60门诊病历书写根据《山东省病历书写基础规范（）》实施，抽查3份，书写不全方面扣5分/份，出现空白病历扣20分/份；申请单、诊疗书按我院“不合格申请单认定标准”、“医疗证实管理制度”实施，分别抽查3份，每份不合格扣5分。门诊部质控科4科室业务学习和培训（含三基训练）50科室要有年业务学习和培训计划，内容应包含“三基三严”、科室专业知识、新技术、诊疗指南及操作规范等。每个月最少一次，每次学习（或培训）要有时间、地点、参与人员署名、课件（或讲稿）、听课人统计、考评试卷及成绩。每个月缺乏业务学习扣20分，每次学习不符合要求扣5分。科教科5处方质量（合理用药，含门规用药）60根据《处方管理措施》检验，关键是合理用药，每个月抽查科室30份门诊处方，每张不合格处方扣1分。药剂科（医保办）6危急值管理50科室建立危急值登记本，按规范登记并立即处理，漏登一次扣5分，未立即处理每次扣3分（漏登和未处理合并扣分）。门诊部7医院感染管理（含消毒隔离）60严格实施医院感染管理措施、医疗废物管理条例、医疗机构消毒技术规范等规章制度，以100分制检验，按60%计入总分。（后附100分制检验标准）感染办护理部8传染病管理50严格实施《传染病防治法》，落实相关要求，以100分制检验，按50%计入总分。（后附100分制检验标准）公共卫生科9不良事件上报（医疗、护理安全）50严格实施我院医疗、护理（药剂、器械）不良事件上报制度，每隐瞒漏报一次扣10分。医务科护理部10劳动纪律30遵守我院劳动纪律要求，不迟到、不早退、不空岗；果断杜绝酒后上岗；上班期间不闲谈、不串岗、不干私活；除手术室、产房、血透室、供给室、ICU等关键洁净区域外，上班期间不得穿拖鞋；穿隔离衣要佩戴胸牌，违反一项扣罚10分。酒后上岗者按医院“严禁酒后上岗要求”处罚。人事科11医德医风30严格遵守《医疗机构从业人员行为规范》、恪守职业道德。服务态度差，被患者投诉，查实后扣10分；不落实“首诊医师负责制”有意推诿患者，查实后扣10分；吃请、收取红包被投诉，查实后扣10分；收受回扣被举报，查实后扣30分，情节严重者由司法机关依法处理。医德医风办公室12科室消防安全（含应急预案和演练）50科室要自查安全隐患，立即上报并统计。不私拉电线、乱接电器，消防栓、灭火器按时检验，灭火器定时更换，一直处于使用期内，人人会使用灭火器。违反上述任何一项，扣10分。总务科保卫科13科室环境卫生30保持科内（含值班室）台面整齐，门窗、风扇、空调、洗手盆洁净，室内物品摆放有序、无堆集杂物，违反上述任何一项扣5分。爱卫办（物业管理科）累计700注：每项累计扣分不超出该项总分值医技科室综合考评量化赋分标准序号项目分值考评内容和标准督导科室得分1科室行政管理100查看科室行政管理统计本，未立即统计扣10分；医院下发通知、管理文件，丢失一份扣5分，每份未传达扣3分（问询科室人员及其知晓度）；查看科务会议落实情况：医院部署关键任务不立即召开科务会（以统计为准），每次扣5分。分管副院长2质量和安全统计（含抢救物品和操作）80关键制度落实情况，提问相关医务人员，不能回复扣5分，回复不全方面扣2分；工作中不按关键制度实施扣10分；查阅《科室质量和安全活动统计》，未按时开展活动及统计扣10分，抢救物品有缺点，操作规程不熟练扣5分。医务科护理部3医疗文书书写（汇报单）50汇报单书写符合规范，正常上班时间实施双人签字，中午班、夜班一人签发汇报须注明时间，具体到分。抽查5份，每份不符合要求扣5分。质控办4科室业务学习和培训（含三基训练）50科室要有年业务学习和培训计划，内容应包含“三基三严”、科室专业知识、新技术、诊疗指南及操作规范等。每个月最少一次，每次学习（或培训）要有时间、地点、参与人员署名、课件（或讲稿）、听课人统计、考评试卷及成绩。每个月缺乏业务学习扣20分，每次业务学习不符合要求扣5分。科教科5科室设备管理50珍惜、保护、定时保养科室设备，完好率100%，能正常使用设备有标识，损坏设备要立即报修并有标识，珍贵设备（价格在10万以上）科室要建立维修统计。不建立设备标识扣5分，不按规程操作扣10分，不建立维修统计扣5分。设备科6危急值管理70科室建立危急值登记本，按规范登记并立即处理，漏登一次扣5分，未立即通知开单科室扣3分（漏登和未通知合并扣分）。门诊部7医院感染管理（含消毒隔离）60严格实施医院感染管理措施、医疗废物管理条例、医疗机构消毒技术规范等规章制度，以100分制检验，按60%计入总分。（后附100分制检验标准）感染办护理部8传染病管理50严格实施《传染病防治法》，落实相关要求，以100分制检验，按50%计入总分。（后附100分制检验标准）公共卫生科9不良事件上报（医疗、护理安全）50严格实施我院医疗、护理不良事件上报制度，每隐瞒漏报一次扣10分。医务科护理部10劳动纪律30遵守我院劳动纪律要求，不迟到、不早退、不空岗；果断杜绝酒后上岗；上班期间不闲谈、不串岗、不干私活；除手术室、产房、血透室、供给室、ICU等关键洁净区域外，上班期间不得穿拖鞋；穿隔离衣要佩戴胸牌。违反一项扣10分，酒后上岗者按医院“严禁酒后上岗要求”处罚。人事科11医德医风30严格遵守《医疗机构从业人员行为规范》、恪守职业道德。服务态度差，被患者投诉，查实后扣10分；不落实“首诊医师负责制”有意推诿患者，查实后扣10分；吃请、收取红包被投诉，查实后扣10分；收受回扣被举报，查实后扣30分，情节严重者由司法机关依法处理。医德医风办公室12科室消防安全（含应急预案和演练）50科室要自查安全隐患，立即上报并统计。不私拉电线、乱接电器，消防栓、灭火器按时检验，灭火器定时更换，一直处于使用期内，人人会使用灭火器。违反上述任何一项，扣10分。总务科保卫科13科室环境卫生30保持科内（含值班室）台面整齐，门窗、风扇、空调、洗手盆洁净，室内物品摆放有序、无堆集杂物，违反上述任何一项扣5分。爱卫办（物业管理科）累计700注：每项累计扣分不超出该项总分值病区综合考评量化赋分标准序号项目分值考评内容和标准督导部门得分1科室行政管理40查看科室行政管理统计本，未立即统计扣5分；医院下发通知、管理文件，丢失一份扣3分，每份未传达扣2分（问询科室人员及其知晓度）；查看科务会议落实情况：医院部署关键任务不立即召开科务会，每次扣3分。分管副院长2科室质量和安全活动统计30查阅《科室质量和安全活动统计》本，未按时开展活动及统计扣5分；对发觉问题不能整改扣3分，科室存在非计划再手术不登记不上报扣3分。分管副院长3关键制度落实20关键制度落实情况，提问相关医务人员，不能回复扣3分，回复不全方面扣1分；工作中不按关键制度实施扣5分。医务科4疑难、危重，死亡病例讨论统计20查看疑难、危重，死亡病例讨论统计本，统计是否健全，未建立对应登记本扣5分，未立即讨论和统计扣3分，讨论缺乏客观性、真实性、有缺点扣2分。医务科5护理质量管理（含护理不良事件）150根据护理质量考评量化标准，以100分制督导检验，按150%计入总分。（后附100分制检验标准）护理部6病历质量管理80根据卫生部《病历书写基础规范》书写，以100分制督导检验，按80%计入总分。（后附100分制检验标准）质控办7危急值管理30严格实施危急值管理制度和汇报处理步骤，每漏登一次扣5分，只登记不处理扣3分/次，登记不规范扣1分（漏登和不处理合并扣分）。门诊部8输血管理10严格实施临床输血管理制度、申请制度、不良反应登记及汇报制度，落实输血前评定、输血后评价制度，建立临床输血登记本，遵守大量输血审批制度。输血不登记扣2分，输血前检验项目不全扣3分，输血知情同意书填写有缺点扣2分，输血统计不规范扣2分（每次每科抽查1-2份输血病历）。医务科9医院感染管理50严格实施医院感染管理措施、医疗废物管理条例、医疗机构消毒技术规范等规章制度，以100分制检验，按50%计入总分。（后附100分制检验标准）感染办10医疗不良事件管理10严格实施我院医疗不良事件上报制度，漏报一次扣3分。医务科11科室业务学习（含三基三严）20科室要有年业务学习和培训计划，内容应包含“三基三严”、科室专业知识、新技术、诊疗指南及操作规范等。每个月最少一次，每次学习（或培训）要有时间、地点、参与人员署名、课件（或讲稿）、听课人统计、考评试卷及成绩。每个月缺乏业务学习扣8分，每次业务学习不符合要求扣3分。科教科12交接班统计20严格交接班制度，要求每日有交班，危重患者、手术患者（二级以上手术）、新入院患者（Ⅰ级护理者）均需交班，漏一项扣3分。医务科13合理用药及药品不良反应上报40严格实施合理用药各项规章制度，规范使用抗菌药品，激素类药品，镇静止痛药及精神用药，用药有指征（包含辅助用药），病程统计加以说明，立即上报药品不良反应。无指征用药一次扣5分，需要说明而病程统计未统计者一次扣3分，发生药品不良反应未上报一次扣3分。药剂科14单病种及临床路径管理10建立临床路径病历登记本，严格实施我院单病种管理要求和临床路径管理制度，不按要求填表上报一次扣2分，是路径病历而未按路径实施扣2分，变异退出路径未做分析和说明扣1分。质控办15健康教育出院指导和随访统计10科室定时（每三个月最少一次）开展符合科情健康教育，有健康教育处方，建立出院指导和随访登记本，按要求随访。科室不能提供对应健康教育处方扣2分，不按要求随访扣2分，科室一个季度不开展健康教育扣2分（每三个月第30天查上一季度，只扣一次）。健康教育科16传染病管理20严格实施《传染病防治法》，落实相关要求，以100分制检验，按20%计入总分。（后附100分制检验标准）。公共卫生科17医保管理30严格实施市医保办各项规章制度，使用医保目录外自费药品、材料、诊疗项目未签署自费知情同意书，一次扣5分，冒名顶替、挂床住院、15日内以同一疾病反复住院，发觉一次扣5分。医保办18科室设备管理20珍惜、保护、定时保养科室设备，完好率100%，能正常使用设备有标识，损坏设备要立即报修并有标识，珍贵设备（价格在10万以上）科室要建立维修统计。不建立设备标识扣3分，不按规程操作扣5分。不建立维修统计扣2分。设备科19劳动纪律20遵守我院劳动纪律要求，不迟到、不早退、不空岗；果断杜绝酒后上岗；上班期间不闲谈、不串岗、不干私活；除手术室、产房、血透室、供给室、ICU等关键洁净区域外，上班期间不得穿拖鞋；穿隔离衣要佩戴胸牌。违反一项扣罚5分，酒后上岗者按医院“严禁酒后上岗要求”处罚。人事科20医德医风20严格遵守《医疗机构从业人员行为规范》、恪守职业道德。服务态度差，被患者投诉，查实后扣5分；不落实“首诊医师负责制”有意推诿患者，查实后扣5分；吃请、收取红包被投诉，查实后扣5分；收受回扣被举报，查实后扣20分，情节严重者由司法机关依法处理。医德医风办公室21科室消防安全（含应急预案和演练）30科室要自查安全隐患，立即上报并统计。不私拉电线、乱接电器，消防栓、灭火器按时检验，灭火器定时更换，一直处于使用期内，人人会使用灭火器。违反上述任何一项，扣5分。总务科保卫科22科室环境卫生20保持科内（含值班室）台面整齐，门窗、风扇、空调、洗手盆洁净，室内物品摆放有序、无堆集杂物，违反上述任何一项扣3分。爱卫办（物业管理科）累计700注：每项累计扣分不超出该项总分值附1：住院病历质量检验标准一、住院病历质量评价标准使用说明1．本标准适适用于医疗机构终末病历和运行病历质量评价。2．首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺点病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历根据评分标准进行质量评分。3．终末病历评价总分100分,甲级病历＞90分,乙级病历76-90分,丙级病历≤75分。4．运行病历总分90分,评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。5．表中所列单项否决项累计31项，缺入院统计直接扣25分。6．每一书写项目内扣分采取累加计分措施，扣分最多不超出本项目标标准分值（单项否决扣分不计入内）。7．对病历中严重不符合规范,而本表未能包含，可说明理由直接扣分。二、病历内容所占分值（共100分）病历内容分值（一）书写基础标准和要求5分（二）入院统计20分（三）病程统计501、首次病程统计5分2、上级医师查房统计（包含上级医师首次查房统计、上级医师日常查房统计）3、通常病程统计[包含日常病程统计、有创诊疗操作统计、会诊统计、疑难病例讨论统计、抢救统计、交（接）班统计、转科统计、阶段小结、病重（病危）患者护理统计]4、围手术期统计（包含术前小结、术前讨论统计、麻醉术前访视统计、麻醉统计、手术统计、手术安全核查统计、手术清点统计、术后首次病程统计、麻醉术后访视统计）5、出院（死亡）相关统计（包含出院统计、死亡统计、死亡病例讨论统计）5（四）知情同意书10（五）医嘱、辅助检验汇报单、体温单10（六）病案首页5济南市住院病历质量评价标准（总分100分）一、书写基础要求（5分）书写项目检验要求扣分标准扣分分值书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。涂改、伪造病历内容或拷贝造成严重错误单项否决2、病历内容客观，不得矛盾。病历内容有矛盾1分/处3、多种统计应有书写医师亲笔署名，不得摹仿或替换她人署名。医师署名不符合要求单项否决4、非本院执业医师书写多种统计须经本院执业医师审阅、修改并署名。医师署名不符合要求1分/处5、修改时用双线划在错字上，保留原统计清楚可辨，注明修改时间，修改人署名。修改不规范0.5分/处一页超出3处扣5分6、用阿拉伯数字书写日期和时间，采取二十四小时制统计。急诊病历、病危患者病程统计、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间统计至分钟。统计不符合要求0.5分/处7、规范使用医学术语；字迹清楚，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整齐,每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全。书写不规范、页面排序有误、页面不整齐等0.5分/处8、使用蓝黑、碳素墨水，需复写可用蓝或黑色笔。取消医嘱用红色墨水笔。用笔颜色不符合要求0.5分/处9、病历文书不缺页、少页。缺页、少页单项否决二、入院统计（20分）书写项目检验要求扣分标准扣分分值入院统计入院统计/再入院统计/二十四小时内入院出院统计/二十四小时内入院死亡统计由执业医师在患者入院后二十四小时内完成。书写形式符合要求。未在二十四小时内完成或非执业医师书写单项否决书写形式不符合要求1通常项目填写齐全、正确缺项或错误或不规范0.5分/项2.主诉(1)不超出20个字，能导出第一诊疗。超出20个字、未导出第一诊疗1(2)症状及连续时间，标准上不用诊疗名称替换。主诉不规范或用诊疗替换而在现病史中发觉有症状13.现病史(1)和主诉相符。和主诉不相关、不相符单项否决(2)发病情况：统计发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。缺一项内容1分/项(3)关键症状特点及其发展改变情况：按发生前后次序描述关键症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，和演变发展情况。(4)伴随症状：统计伴随症状，描述伴随症状和关键症状之间相互关系。一项内容统计不符合要求0.5分/项(5)发病后诊疗经过及结果：统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验和诊疗具体经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（“”）以示区分。(6)发病以来通常情况：简明统计患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。(7)和此次疾病虽无紧密关系、但仍需诊疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。4.既往史统计通常健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等。缺内容1分/项统计有缺点0.5分/项5.个人史婚育史月经史统计出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好，职业和工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。缺个人史或遗漏和诊治相关个人史1分/项统计有缺点0.5分/项婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等女性患者统计初潮年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况。缺婚育史月经史1统计有缺点0.5分/项6.家族史父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有和患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。缺家族史1缺项或家族中有死亡者未描述死因0.5分/项7.体格检验(1)项目齐全，填写完整。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压，通常情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），脊柱，四肢，神经系统等体温、脉搏、呼吸、血压、头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺乏任何一项检验统计单项否决各系统中漏查一项1分/项(2)和主诉、现病史相关查体项目相关键描述，且和判别诊疗相关体检项目统计要充足和此次住院相关查体项目不充足2分/项(3)专科检验情况全方面、正确。和判别诊疗相关体征统计具体。专科查体不全方面，应有判别体征未统计或统计不全2分/项8.辅助检验统计入院前所作和此次疾病相关关键检验及其结果。写明检验日期，外院检验注明检验医院名称及检验号。有辅助检验结果未统计或统计有缺点19.初步诊疗诊疗合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊疗。无初步诊疗单项否决诊疗不合理、不规范、排序有缺点；仅以症状或体征替换诊疗110.医师署名有本院执业医师署名。无医师署名单项否决三、病程统计（50分）书写项目检验要求扣分标准扣分分值1.首次病程统计(1)由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。缺首次病程统计或未在患者入院8小时内完成单项否决(2)病例特点：对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等。要求关键突出，逻辑性强。缺一项或照搬入院统计内容未归纳提练3分/项一项书写有缺点（分析讨论、判别诊疗不够，诊疗计划无具体内容无针对性等）2分/项(3)诊疗依据及判别诊疗（拟诊讨论）:依据病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据；对诊疗明确无须判别诊疗；对下一步诊治方法进行分析。(4)诊疗计划：提出具体检验及诊疗方法安排。2.上级医师首次查房统计(1)患者入院48小时内完成。无上级医师首次查房统计或未在患者入院48小时内完成单项否决(2)统计上级医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征。未统计上级医师查房对病史、体征有没有补充1分/项(3)统计上级医师对诊疗依据和判别诊疗分析及诊疗计划等。无分析讨论、无判别诊疗4分析讨论不够或和首次病程统计内容雷同3(4)患者入院72小时内必需有副高或以上医师查房统计。72小时无副高或以上医师查房统计单项否决3.上级医师日常查房统计统计查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。查房无内容，无分析、无诊疗意见1-3分/次4.日常病程统计(1)病危患者依据病情改变随时书写，天天最少1次，时间统计到分钟。病重患者最少2天统计一次。病情稳定患者，最少3天统计一次。未按要求统计病程统计2分/次(2)统计患者病情改变情况，包含患者自觉症状、体征，分析其原因。未立即统计病情改变，观察统计无针对性，对新阳性发觉无分析及处理1分/次(3)统计关键辅助检验结果及临床意义。未统计关键、异常检验结果或无分析、判定、处理1分/次(4)统计所采取诊疗方法、医嘱更改内容及理由未统计所采取诊疗方法、未对更改药品、诊疗方法进行说明1分/次(5)统计向患者及其近亲属通知关键事项及其意愿，必需时请患方署名。未统计向患者通知情况1分/次(6)输血当日病程中统计输血适应征、输血种类及量，有没有输血反应。病程中无统计或统计有缺点1分/次5.有创诊疗操作统计在操作完成后立即书写。内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者通常情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名。介入诊疗统计非操作者署名或无介入诊疗统计单项否决无其它有创诊疗操作统计3分/次统计不全方面1-2分/次6.会诊统计(1)常规会诊二十四小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后立即完成会诊统计。无会诊意见或未在要求时间内完成统计2分/次(2)申请会诊统计:应该简明载明患者病情及诊疗情况，申请会诊理由和目标，申请会诊医师署名等。会诊统计书写有漏项或有缺点1分/次(3)会诊统计:包含会诊意见、会诊医师所在科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等.(4)申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见实施情况。未在病程统计中统计会诊意见实施情况1分/次7.疑难病例讨论统计对确诊困难或疗效不确切病例立即进行讨论。内容包含讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参与人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论单项否决统计内容简单或无分析或内容有显著缺点1-2分/次8.抢救统计在抢救结束后6小时内完成。内容包含病情改变情况、抢救时间及方法、参与抢救医务人员姓名及专业技术职称等。时间应统计到分钟。有抢救无抢救统计或未在抢救结束后6小时内完成单项否决书写内容有缺点1分/次9.交接班统计、转科统计、阶段小结在要求时间内完成，书写符合要求。无交接班统计、转科统计、阶段小结或未按时完成或交班和接班、转出和转入统计内容雷同单项否决书写有缺点1分/次10.病重（病危）患者护理统计(1)由护士依据对应专科护理特点书写。缺病重（病危）患者护理统计单项否决(2)内容包含患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、统计日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理方法和效果、护士署名等。统计时间应该具体到分钟。统计不规范或缺点0.5分/项(3)医疗护理统计必需相符医护统计不相符单项否决11.术前小结指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。包含简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方法、拟施麻醉方法、注意事项，并统计手术者术前查看患者相关情况等。无术前小结单项否决有缺点、漏项等0.5分/次12.术前讨论统计(1)病情较重或手术难度较大手术有手术者参与术前讨论统计病情较重或手术难度较大手术无术前讨论统计或手术者未参与讨论单项否决(2)对拟实施手术方法和术中可能出现问题及应对方法进行讨论。对手术方法或术中可能出现问题及应对方法讨论不够2分/次(3)内容包含术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外及防范方法、参与讨论者姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、统计者署名等。有漏项或统计有缺点0.5分/次13.手术统计(1)由手术者书写，术后二十四小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必需有手术者署名。无手术统计或未在术后二十四小时内完成或无手术者签字单项否决(2)包含通常项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现情况及处理等。非手术者或一助书写手术统计5分/次缺项或不规范0.5分/项(3)使用人体植入物者病历中应有所使用产品合格证（识别码）。缺识别码3分/次14．术后首次病程统计(1)由参与手术医师在患者术后即时完成缺术后病程统计单项否决(2)内容包含手术时间、术中诊疗、麻醉方法、手术方法、手术简明经过、术后处理方法、术后应该尤其注意观察事项等缺项或不规范0.5分/项15.麻醉术前访视统计(1)由麻醉医师术前完成。缺麻醉术前访视统计单项否决(2)包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者通常情况、简明病史、和麻醉相关辅助检验结果、拟行手术方法、拟行麻醉方法、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。缺项或不规范0.5分/项16.麻醉统计(1)由麻醉医师完成。无麻醉统计单项否决(2)内容包含患者通常情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊疗、术中诊疗、手术方法及日期、麻醉方法、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方法及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师署名等。缺项或不规范0.5分/项17．麻醉术后访视统计(1)由麻醉医师术后完成。缺麻醉术后访视统计单项否决(2)包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者通常情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应具体统计，麻醉医师签字并填写日期。缺项或不规范0.5分/项18．手术安全核查统计(1)由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离开手术室前进行查对、确定并签字，缺手术安全核查统计单项否决(2)核查患者身份、手术部位、手术方法、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核正确统计，输血患者还应对血型、用血量进行查对。缺一方核查署名\核查项目不全或统计不规范0.5分/项19．手术清点统计(1)由巡回护士在手术结束后即时完成。缺手术清点统计单项否决(2)内容包含患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用多种器械和敷料数量清点查对、巡回护士和手术器械护士署名等。清点统计错误5分/次20.出院（死亡）统计、死亡病例讨论统计(1)出院（死亡）统计在患者出院（死亡）后二十四小时内完成。死亡病例讨论统计应在患者死亡后一周内完成。缺出院（死亡）统计或死亡病例讨论统计或未在要求时间内完成。单项否决(2)出院（死亡）统计内容包含入院日期、出院（死亡）时间、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院（死亡）诊疗、出院情况、出院医嘱（死亡原因）等。缺项或不规范0.5分/项(3)出院诊疗依据充足，诊疗全方面、明确，出院医嘱合理规范。有缺点1-2分(4)住院期间诊疗、诊疗方案合理，符合诊