医院感染管理工作制度样本

目录医院感染管理组织构造医院感染管理质控小组工作制度医院感染管理委员会工作职责医院医院控感科人员重要职责临床科室负责人医院感染管理职责医院感染监控医生职责医院感染监控护士职责医务人员医院感染管理职责护理部医院感染管理职责医务科医院感染管理职责总务科医院感染管理职责药剂科医院感染管理职责检查科医院感染管理职责医疗废物暂时贮存间医院感染管理职责医院感染管理制度医院感染监测制度医院感染病例报告制度医院感染暴发事件应急办法消毒灭菌制度医院医疗废物管理办法一次性使用无菌医疗用品管理制度医疗废物泄漏、流失事件解决应急预案工作人员职业安全制度医务人员职业暴露防护办法手部卫生管理制度术中使用无菌医疗器械规范手术后废弃物处置规范治疗室、处置室、换药室医院感染管理制度产房、母婴室医院感染管理制度手术室医院感染管理制度供应室医院感染管理制度检查科医院感染管理制度洗衣房医院感染管理制度抗感染药物应用管理制度医院消毒隔离制度病房消毒隔离制度治疗室、注射室消毒隔离制度处置室、换药室消毒隔离制度口腔科消毒隔离制度产房消毒隔离制度母婴室消毒隔离制度妇科门诊消毒隔离制度手术室消毒隔离制度消毒供应室消毒隔离制度灭菌效果监测制度检查科消毒隔离制度洗衣房消毒隔离制度感染管理组织构造图医院感染管理组织构造一、管理网络医院感染管理委员会→院控感科→科室感染管理小组二、医院感染管理委员会名单组长：包震副院长副组长：罗明香控感科主任委员：陈建堂陈尧芳杨青张崇芬罗俊夏泉余焕章吴平韦定源万永豪马明忠宋泽兵王振荣杜毅王昌凤黄烨杨鑫周利王小云陈红娟宋聚林李崇谦潘定香三、科室感染管理小组急诊科：吴平（主任）王振荣（护士长）内儿科：韦定源（主任）周利（护士长）妇产科：余焕章主任王昌凤（护士长）针推科：万永豪主任陈红娟（护士长）骨伤科：马明忠主任黄烨（护士长）外科：罗俊主任杨鑫护（护士长）麻醉科：宋泽兵（主任）王小云（护士长）药剂科：岑小英（主任）检验科：袁小伟（主任）影像科：李崇谦（主任）总务科：潘定香（主任）供应室：罗群英病理科：邓黎医生内镜室：朱永超医生口腔科门诊：张本宇医生【医院感染管理委员会工作制度】严格执行医院感染管理方面法律、法规、规章及技术规范、原则，制定本院防止和控制医院感染规章制度、并监督实行。对医院感染管理办公室收集整顿医院感染监控、监测资料进行分析并提出对策、办法，依照各项卫生学原则，对医院现状进行分析、考核。对使用消毒灭菌药械进行监督管理。建立会议制度。定期召开会议，总结医院感染监测工作状况，找出存在问题根源，及时制定控制办法，组织贯彻。对医院感染管理拟定全院医院感染管理工作筹划进行审定。依照《综合医院建筑原则》关于卫生学原则及防止医院感染规定，对医院改建、扩建和新建，提出建设性意见。研究、协调、解决其他关于医院感染管理方面重要事宜。【医院控感科工作制度】在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理寻常工作。制定医院感染管理筹划，并组织实行。监督检查全院关于医院感染管理规章制度执行状况及医疗废物管理制度执行状况。及时调查、收集、整顿、分析关于医院感染各种监测资料，并按医院感染监控规定上报院领导和院感染管理委员会。对医院感染发病状况进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈监测成果，发现医院感染暴发或流行趋势时及时采用控制办法并上报医院感染管理委员会。定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标项目发生因素并制定整治办法，并督导贯彻状况。对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制办法，及时上报医院感染管理委员会。参加药事管理委员会关于抗感染药物应用管理（特别对围术期抗菌药物使用进行规范和督查），协助拟定合理用药规章制度，并参加监督实行；定期汇总医院感染病例标本细菌真培养及药敏实验成果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素提供参照。定期开展全院各级各类工作人员防止、控制医院感染知识与技能培训学习，并进行考核。监督进入医院一次性物品、消毒药械购买，查验卫生允许证明及批件，随机抽查监测消毒效果并对其储存、使用及用后解决进行监督。及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制动态，并以书面形式向全院通报，同步按需求协助各科室医院感染控制有关工作。【医院感染管理质控小组工作制度】负责本科室医院感染管理和消毒隔离等各项工作，督促本科医院感染各项规章制度贯彻。对医院感染病例及感染环节进行监控，积极采用办法控制本科医院感染发病率。发现感染病例时及时督促经管医生上报医院控感科并酌情送病原学检查及药敏实验。发既有医院感染流行趋势时，及时报告医院控感科，并积极协助调查。监督检查本科室抗感染药物使用状况。指引、监督本科工作人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。定期对本科医院感染管理及消毒隔离等工作进行自查自纠，进行总结、分析、整治并记录。定期组织本科工作人员进行医院感染管理有关知识培训学习，做好新调入、实习、进修人员医院感染控制办法实践操作能力传教。监督本科环境卫生清洁、消毒工作，指引本科卫生清洁人员进行工作，做好陪护、探视人员手卫生等卫生学知识宣教。每月将质控小组开展工作状况及时进行记录。【医院感染管理委员会工作职责】1、认真贯彻医院感染管理方面法律法规及技术规范、原则，制定本医院防止和控制医院感染规章制度、医院感染诊断原则并监督实行；2、依照防止医院感染和卫生学规定，对本医院建筑设计、重点科室建设基本原则、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3、研究并拟定本医院医院感染管理工作筹划，并对筹划实行进行考核和评价；4、研究并拟定本医院医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采用干预办法，明确各关于部门、人员在防止和控制医院感染工作中责任；5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及浮现不明因素传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时控制预案；6、建立会议制度，定期研究、协调和解决关于医院感染管理方面问题；7、依照医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物指引意见；8、其她关于医院感染管理重要事宜。【医院医院控感科人员重要职责】对关于防止和控制医院感染管理规章制度贯彻状况进行检查和指引。对医院感染及其有关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制办法并指引实行。对医院感染发生状况进行调查、记录分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指引。对传染病医院感染控制工作提供指引。对医务人员关于防止医院感染职业卫生安全防护工作提供指引。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制办法并协调、组织关于部门进行解决。对医务人员进行防止和控制医院感染培训工作。参加抗菌药物临床应用管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具有关证明进行审核。完毕医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办其她工作。【临床科室负责人医院感染管理职责】在医院感染管理办公室指引下负责指引本科室医院感染防止与控制工作。组织学习并贯彻本科医院感染管理制度、消毒隔离制度等各项有关制度。负责组织本科人员进行医院感染知识培训工作，组织全科性医院感染知识培训。负责监督本科工作人员（涉及医、护、技、工勤、清洁人员等）规范执行无菌操作规程、消毒隔离办法。发现医院感染暴发趋势及时报告，协助医院控感科进行排查、调查工作开展，对消毒、隔离、控制任务积极进行人力资源调配。【医院感染监控医生职责】督促本科医院感染管理、抗生素合理使用等各项制度、规范贯彻。监督、指引本科医生无菌操作规程及消毒隔离技术工作开展。负责本科室感染病例监测和诊断，督促经管医生上报院感病例，自查并分析本科漏报状况。掌握本科医院感染易动人群普通状况，发生疑似感染病例时督促经管医生及时送检细菌培养及药敏等其她检查，并于感染发生后24小时内填报医院感染报告卡交至医院控感科。理解本科本周感染率，发现医院感染流行或暴发趋势及时上报，并协助调查、解决和控制。协助医院控感科专职人员完毕其他有关医院感染控制工作。【医院感染监控护士职责】监督本科医院感染管理、消毒隔离技术等各项制度、规范贯彻。监督、指引本科护士无菌操作规程及消毒隔离技术工作开展。对医院感染管理办公室在本科开展环境卫生监测及时进行总结、分析，对超标项目及时复测。及时理解本科感染病例状况，在医院感染流行或暴发时，协助调查、解决和控制。每月对本科医院感染有关工作进行自查自纠，科内总结、分析、整治并及时记录。协助医院控感科管理专职人员完毕其他有关医院感染控制工作。【医务人员医院感染管理职责】严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理和各项规章制度。掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。严格掌握医院感染诊断原则，发现感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，协助查找感染源、感染途径。积极控制蔓延，治疗病人，如实填写报告卡。发既有医院感染流行趋势时，及时报告科主任，并协助医院控感科调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》规定报告。参加防止、控制医院感染知识培训。掌握自我防护知识，对的进行各项技术操作，防止锐器刺伤。【护理部医院感染管理职责】协助组织全院护理人员防止、控制医院感染知识培训。监督、指引护理人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离办法、医疗废物管理、一次性用品管理等关于医院感染管理规章制度。发生医院感染流行或暴发趋势时，依照需要进行护士人务调配。【医务科医院感染管理职责】协助组织医师和医技部门人员防止、控制医院感染知识培训。监督、指引医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用以及一次性医疗用品管理等关于医院感染管理制度。发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协助院感办组织有关科室、部门开展感染调查与控制工作：依照需要进行医师人力调配并安排对病人治疗和善后解决。【总务科医院感染管理职责】负责组织、监督医院废弃物收集、运送、解决工作。负责污水解决、排放工作，符合国家“污水排放原则”规定。监督医院食堂卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》规定。负责对消毒、隔离工作进行监督管理，符合医院感染管理规定。发生医院感染流行或暴发趋势时，负责后勤事务调配。【药剂科医院感染管理职责】负责抗感染药物管理、应用，定期总结、分析和通报应用状况。及时为临床提供抗感染药物各类信息。督促临床人员严格执行抗感染药物应用管理制度和应用原则。发生医院感染流行或暴发趋势时，负责调配各类药物。【检查科医院感染管理职责】负责医院感染常规微生物学监测。开展医院感染病原微生物培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体耐药性监测。发生医院感染流行或暴发时，承担有关检测工作。【医疗废物暂时贮存间医院感染管理职责】按规定工作时间坚守岗位。负责与科室人员进行废物交接工作，同步负责登记资料保管。医疗废物严格按类别以数量为单位进行交接，认真、精确填写医疗废物交接本及运送转移联单。每月底将转移单上交一份至医院感染管理办公室。督促检查科室运送包装物或容器封口与否符合规定。废物转交出去后，负责对房间、地面及设施进行清洁和消毒解决。定期对贮存间进行蚊蝇、蟑螂、老鼠等杀灭、清除工作。如发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时配合医院控感科及总务科进行调查及解决工作。【医院感染管理制度】认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实行细则》、《医院感染管理办法》及消毒技术规范》关于规定。建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。重点部门成立医院感染监控小组，并定期开展院感监控管理自查自纠工作。对医务人员消毒、隔离技术操作纳入科室医疗质量管理与考核范畴内，并开展定期检查、评价、反馈、通报。建立医院感染控制在职教诲制度，定期对医院职工进行防止医院感染宣传与教诲。严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，建立特殊区域（如口腔科、手术室、产房、内镜室、血液透析室、临床检查部门和消毒供应室）医院感染管理与监测工作制度，定期检查。按照《抗菌药物临床应用指引原则》，监督指引围手术期抗菌药物应用。按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等规定对医疗废物进行有效管理，定期检查、反馈。建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急方案。【医院感染监测制度】科室监控小组应经常性监督、指引本科人员无菌操作及消毒隔离技术执行状况。每月（季）将监测状况进行汇总、分析，对存在问题及时整治。医院控感科对院感控制重点部门环境卫生（涉及空气、物表、医务人员手）和使用中消毒剂、消毒后胃、肠镜，纤维喉镜等每季监测，对使用中灭菌剂、灭菌物品、灭菌后腹腔镜等每月监测。对供应室、口腔组等灭菌器，进行寻常工艺监测、化学监测，每周进行生物监测，对预真空灭菌每日使用迈进行空锅B-D监测。医院控感科依照状况在全院开展1-2项目的性监测，进行总结、分析，定期将监测资料反馈于各有关科室。对医院感染病例进行调查状况，汇总、反馈。医院控感科每季度将所有监测资料进行汇总、分析并以书面形式向全院通报。【医院感染病例报告制度】临床各科医师纯熟掌握医院感染病例诊断，当浮现医院感染散发病例时，经管医师应及时向本科室医院感染监控小组（科室主任及医院控感科医生）报告，在住院病例首页填写医院感染名称，同步精确、完整、清晰填写医院感染病例报告卡及医院感染病例报告登记本，于24小时内报送院感办。临床医护人员发既有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，及时向科主任及医院控感科报告。积极调查发病因素，寻找感染源和途径，控制蔓延，采用有效控制办法。有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，感染管理人员进一步临床调查分析，科室医院感染管理监控小组负责人应在医院控感科指引下，组织经管医生、护士等查找感染因素，并采用有效控制办法。减少或杜绝感染蔓延，同步报告分管院长，通报关于职能科室，依照状况报告疾控中心。医院控感科负责医院感染病例报告签收、审核、登记及汇总工作，并且对其进行记录分析，及时发现问题制定控制办法，并督导实行。确诊为传染病医院感染，按《传染病防治法》关于规定报告控制。当发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发，医院控感科应及时报告主管院长、医院感染管理委员会，并通报有关部门。当发生：10例以上医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体医院感染；也许导致重大公共影响或者严重后果医院感染时；医院应在2小时内向卫生局报告，并同步向疾病防止控制机构报告。【医院感染暴发事件应急办法】一、院感染暴发事件应急预案为有效控制医院感染事件暴发、流行、迅速切断传播途径，保护易动人群，防止医院感染继发和蔓延，依照《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》，结合我院实际，特制定本预案。组织机构院领导和医院感染委员会统一领导，负责指挥、组织协调我院医院感染暴发事件防治工作。疫情报告控制医院浮现感染流行或暴发趋势或确诊为传染病医院感染，及时按《传染病防治法》疫情报告控制程序上报关于部门。实行办法感染源管理：住院病人一旦确诊为院内感染暴发或流行应及时隔离，并进一步治疗。病人隔离期间谢绝陪住和探视，避免交叉感染。隔离病房活动范畴仅限于病人居住房间，呼吸道传染病患者需戴口罩。医务人员防护：依照疾病传播途径、方式不同采用相应防护办法，如戴口罩、防护眼镜或防护面罩、防护衣等。进、出隔离病房必要遵守规定流程。操作先后必要消毒、清洗双手。密切接触传染源者应做必要限制性隔离，以免病原菌扩散。消毒与灭菌：隔离地区一切医疗、生活用品必要单独使用。医疗废物、生活垃圾应按医疗废物管理办法进行解决。隔离病房应保持空气通风，必要时进行空气消毒。治疗室、床头桌、地面等每日用具有效氯500mg/L消毒剂擦拭2次。病人转院或病逝后按不同病种行终末消毒（涉及空气、地面、物品和运送工具等）。流程病学调查查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。查找引起感染因素：对感染病人及周边人群进行详细流行病学调查。制定和组织贯彻有效控制办法：涉及对病人做恰当治疗，进行对的消毒隔离解决，必要时隔离病人，甚至暂停接受新病人。分析调查资料，对病例在科室分布、人群分布和时间分布进行描述。分析流行或暴发因素，推测也许感染源、感染途径和感染因素，结合实验室检查成果和采用控制办法效果综合伙出判断。写出调查报告，总结经验，制定防范办法。临床科室医院感染管理小组必要及时查找因素，协助医院控感科调查和执行控制办法。主管院长接到报告，指挥组织有关部门协助医院控感科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。二、医院感染传播途径控制办法当医院发生院内感染时，为有效地切断医院感染传播途径，保护易动人群，特制定医院感染传播途径控制办法，病房及有关科室参照执行，发现医院感染及时通报。严格隔离合用疾病各类：鼠疫、艾滋病、SARS单间隔离，关闭房门，病原体相似病人可同住一室。所有进入隔离室人应洗手、穿隔离衣、戴口罩、帽子、护目镜和手套、鞋套。污染物品及医疗废物应有标记，严格按医疗废物管理办法进行解决。接触传播防止控制同种病原感染者可同室隔离，密切接触病人时戴口罩，工作服也许被污染时应穿隔离衣。接触病人或也许污染物品后，以及护理其她病人前，必要洗手。污染物品和医疗废物应有标记。呼吸道空气、飞沫传播防止控制单人隔离，同种病原体感染可同室隔离。接触病人时应戴口罩。某些呼吸治疗装置如：湿化器、雾化器、呼吸机管路严格消毒。肠道传播防止控制不必戴口罩，工作服如易沾污时穿隔离衣，接触污物时应戴手套。洗手特别重要，凡接触病人或也许污染物后以及护理其她病人前，应严格洗手。粪便或可疑污染物品，应随时消毒。医源性传播防止控制特别注意避免针刺伤。尽量减少各种浸入性损伤及治疗导致医院感染，严格无菌操作。合理减少应用抗菌药物，避免细菌移位及菌群失调引起医院感染。定期检查一次性无菌医疗用品及各类灭菌物品。【消毒灭菌制度】医务人员必要遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官医疗用品必要灭菌，接触皮肤粘膜器具和物品必要消毒。所有使用后医疗器械和物品，均应在使用科室先进行初步冲洗去污，再送供应室彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中被特殊病原体（如甲类传染病以及属甲级管理乙类传染病病原体、朊毒体）污染医疗器械或物品应先在科室消毒或密闭送供应室消毒，再清洗，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前均应先消毒或灭菌解决。依照物品性能选用物理或化学办法进行消毒灭菌。耐湿热物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选物理办法，不能用物理办法消毒方选化学办法。化学灭菌或消毒，可依照不同状况选取灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必要理解消毒剂性能、作用、用法、影响灭菌或消毒效果因素等，配制时注意有效浓度。更换灭菌剂时，必要对用于浸泡灭菌物品容器进行灭菌解决。持续使用氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱湿化器等器材，必要每日更换、消毒，每位患者用毕后终末消毒，干燥保存。地面湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时按规定以含氯消毒剂消毒解决后再拖洗。拖洗工具使用后应洗净消毒后晾干备用。【医院医疗废物管理办法】为规范和加强我院废物管理工作，有效防止病原微生物扩散和传播导致二次污染，依照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》，特制定我院医疗废物管理办法：本规定称医疗废物是指医院在医疗、防止、保健以及其他有关活动中产生具备直接或间接感染性、病毒性及其他危害性废物。本规定所称医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。医院收治传染病病人或疑似传染病病人产生垃圾均作医疗废物解决。医院废弃麻醉、精神毒性药物由药剂科统一交药监局解决，废弃放射性药物由使用科室放置于废物库，放置10个半衰期后经环保部门监测后，可作普通医疗废物解决，国家关于法律、法规有另行规定按规定原则执行。各科室必要注重医疗废物管理工作，严格执行管理制度并贯彻负责人。科室主任为第一负责人，护士长为第二负责人。各科应指定专人负责医疗废物管理，禁止外来人员收买垃圾和废物，防止医疗废物流失、盗窃事件发生。各科室和负责医疗废物运送人员，对医疗废物收集、运送、暂时存储必要按照本制度执行。各科室应当按照如下规定分类收集医疗废物：必要设立收集和暂时存储医疗废物场合，暂时存储地应当有医疗废物分类收集办法示意图或文字阐明。医疗废物包装物统一使用“黄色”塑料包装袋或使用符合规定原则专业容器。在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或家用器进行认真检查，保证无破损、渗漏。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。隔离传染病病人或疑似传染病病人产生医疗废物使用双层包装物，并及时密封。盛装医疗废物达到包装容器3/4或容器警戒线时，应当采用有效封口方式，使包装物或容器封口紧实、严密。在每个包装物、容器上应粘贴标签及医疗废物产生科室、产生日期、类别，有需要特别注明。各科室对暂时存储医疗废物场地应当及时消毒，包装物或容器外表被感染性废物污染时，应对被污染处进行消毒解决或增长一层包装。医疗废物中病原体培养基、抗体和菌种、毒株保存液等高危险废物，应当一方面在产生科室进行压力蒸气灭菌或化学消毒解决，然后按感染性废物收集解决。隔离传染病病人或疑似传染病病人产生具备传染性排泄物，有所在科室严格消毒达到国家规定排放原则后方可排入污水解决系统。运送人员在运送医疗废物前应做好自我防护，戴口罩、戴手套、穿工作衣和勤洗澡等，同步检查包装袋或容器标记、标签及封口与否符合规定，不得将不符合规定医疗废物运送到垃圾场。运送人员及时收集医疗废物并运送到医疗废物暂存处，运送工作结束后，应对运送工具进行消毒和清洁。运送工具应当有警示标记，并且必要使用防渗漏、防抛洒、无锐利边角、易于装卸和清理专用运送工具。运送人员在运送医疗废物时，不得将医疗废物和生活垃圾混送，防止医疗废物渗漏、流失和扩散，运送中不得做与运送无关事情，保证及时完整地将医疗废物送到暂存处。运送人员必要做好医疗废物数量和重量登记、管理工作，保证其堆放整洁，不得乱堆、乱放、导致外泄。医疗废物贮存地应保持干净无血水或其他污渍，医疗废物运走后，必要对墙面、地板、天花板及其他有关设施进行消毒，冲洗。医疗废物贮存室实行封闭管理，禁止无关人员接触废物，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂安全办法，设立明确医疗废物警示标志，并禁止在附近吸烟和饮食。医院医疗废物统一有上级卫生行政部门指定单位回收解决，废物管理人员做好与处置单核对签证工作，总务科每日按规定填写和确认危险废物转移联单并妥善保存联单。供应室回收和产生医疗废物，按规定进行消毒毁形，封闭包装后集中存储在指定场合，直接由指定运送人员回收，并做好数量和重量核对登记手续。各科室应加强管理，任何科室和个人不得私留、转让、买卖医疗废物。医疗废物发生流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按照如下规定采用紧急处置办法：医疗废物发生流失或被盗窃应及时向总务科报告，总务科在接到报告后应及时追查并提出追究有关人员责任意见。医疗废物发生泄漏、扩散时应拟定泄漏、扩散医疗废物类别、数量、发生时间、影响范畴及严重限度，并及时向控感科、总务科报告，及时组织人员对现场解决，对泄漏物及受污染区域或物品进行消毒或作其她无害化解决，必要时封存污染区域防止扩大污染。发生因医疗废物管理不当导致人员伤亡或健康损害，需要对致病人员提供医疗救济和现场救援重大事故时，应及时向医务科报告，并采用紧急解决办法。事故解决工作结束后，总务科和有关科室对事件起因要进行调查，并采用有效防范办法，防止事故再次发生。任何科室和个人必要遵守本办法，若违背本办法经查核算，依照关于法律、法规关于规定予以严肃解决。【一次性使用无菌医疗用品管理制度】医院所用一次性使用无菌医疗用品，必要在分管院长领导下，由药剂科统一筹划，集中采购，使用科室不得自行购入。医院采购一次性使用无菌医疗服务器，必要从获得省级以上药物监督管理部门颁发《医疗器械生产公司允许证》、《工业产品生产允许证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生允许批件生产公司或获得《医疗器械经营公司允许证》经营公司购进合格产品；进口一次性导管等无菌医疗用品应具备国务院药物监督管理部门颁发《医疗器械产品注册证》。每次购买，采购部门必要进行质量验收，实行验收登记，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产公司/经营公司相一致，并查验每箱（包）产品检查合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标记和失效期等；进口一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌和失效期等中文标记。验收时，由药剂科有关人员参加，验收不合格者禁止入库。药剂科应设专门帐册，专人登记，登记内容应记录每次订货与到货日期、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生允许证号、供需双方经办人姓名等。物品应存储于阴凉干燥、通风良好物架上，距地面≧20cm，距墙面≧5cm；不得将包装破损、失效、霉变产品发放至使用科室。科室使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不干净等，如不合规定应退回供应室。使用时若发生热原反映、感染或其他异常状况时，必要及时留取样本送检，按规定详细记录，报告药剂科和控感科。发现不合格产品或质量可疑产品时，应及时停止使用，并及时报告本地药物监督管理部门，不得自行作退、换货解决。一次性使用无菌注射器具统一药剂科发放，药剂科有质量管理和监测办法。一次使用无菌医疗用品用后，须由使用科室进行分类收集在医疗废物中，每天1—2次交至医院废物暂时贮存间，并且定期进行集中无害化销毁解决。规定专人交接管理，并及时进行登记。禁止重复使用和回流市场。控感科行使对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和用后解决等工作监督检查职责。对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和用后解决等应进行不定期抽查、监督。【医疗废物泄漏、流失事件解决应急预案】依照国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》规定，要科学、规范、有序地解决医疗机构医疗废物泄漏、流失事件，做到早发现，早报告，早控制，以便采用紧急解决办法，避免因医疗废物泄漏、流失而导致环境污染和疫病流行发生，特制定本方案1、加强组织领导，成立医疗废物泄漏、流失事件领导小组。寻常工作由护理部、控感科负责。2、医疗废物泄漏、流失事件拟定与报告：当事人或当事科室发现医疗废物（如用后一次性使用医疗器械、医疗用品及卫生用品、菌种、毒种、废弃医学标本、人体组织等）丢失或泄漏后应及时以最迅速度报告控感科及护理部，并对现场进行保护。控感科及护理部接到报告后及时到达现场，对事件进行确认。控感科按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》规定期限向本地卫生行政主管部门报告，同步及时报告医院领导。3、医疗废物泄漏、流失事件紧急解决办法：（1）拟定泄漏、流失、扩散医疗废物类别、数量、发生时间、地点、影响范畴及严重限度。（2）组织关于人员对现场进行解决，对泄漏物及受污染区域、物品进行消毒或其他无害化解决，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。（3）对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最重区域进行，对也许被污染所有使用工具也应进行消毒。4、在解决事件之前，所有工作人员应严格自身防范后进行工作，解决工作结束后，院感办要对事件起因进行调查，并采用有效防范办法，防止类似事件发生。【工作人员职业安全制度】工作人员（涉及医、护、技、清洁以及后勤行政人员）在工作中应执行原则防止原则即认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具备传染性，接触上述物质，必要采用防护办法。禁止医务人员在非工作场合穿戴工作服（如食堂、宿舍等）。职业防护既要防止血源性疾病传播，也要防止非血源性疾病传播，防止医务人员把自身手上菌群转移给病人，防止医务人员变成传播微生物媒介（即防止医务人员将从病人或环境中获得病原微生物在人群中传播）。当直接接触病人血液、体液、排泄物、分泌物及破损皮肤黏膜时应戴手套；手套不能代替洗手，因而脱手套后必要及时洗手。接触不同病人时必要更换手套，对同一病人而言从接触污染部位到清洁部位时，也应更换手套。病人血液、体液、分泌物、排泄物也许发生喷溅时，应戴口罩、眼罩或面罩、并穿防护衣，以防止医务人员皮肤、黏膜和衣服污染。被病人血液、体液、分泌物、排泄物污染医疗用品和仪器应及时清洁消毒解决。锐利器具和针头使用后及时收集在利器盒内，以防刺伤。按规定对特殊感染病人进行相应隔离办法。医务人员进行医疗操作或清洁消毒时，应严格遵守各项操作规程。工作人员工作中应加强自身防护。如操作时应衣帽整洁、戴口罩；搬运救护外伤出血病人时穿隔离衣；对疑有特殊感染者必要按规定进行隔离、防护。依照防护对象对医护人员导致职业暴露途径不同采用相应隔离办法，（涉及接触隔离、空气隔离和飞沫隔离）。对发生职业暴露工作人员及时进行登记，并对其定期跟踪随访。【医务人员职业暴露防护办法】医务人员职业暴露防护办法应当遵循原则防止原则，对所有病人血液、体液及被血液、体液污染物品均视为具备传染性病原物质，医务人员接触此类物质时，必要采用防护办法。医务人员接触病原物质时，应当采用如下防护办法：医务人员进行有也许接触病人血液、体液诊断和护理操作时必要戴手套，操作规程完毕，脱去手套后及时洗手，必要时进行手消毒。在诊断、护理操作过程中，在也许发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应当戴手套、具备防渗入性能口罩、防护眼镜；有也许发生血液、体液大面积飞溅或者有也许污染医务人员身体时，还应当穿具备防渗入性能隔离衣或者围裙。医务人员手部皮肤发生破损，在进行有也许接触病人血液、体液诊断和护理操作时必要戴双层手套。医务人员在进行侵袭性诊断、护理操作过程中，要保证充分光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后锐器应当直接放入耐刺、防渗漏利器盒，或者运用针头解决设备进行安全设立。禁止将使用后一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后针头、刀片等锐器。依照职业暴露危害控制方式不同，采用基本防护、加强防护、严密防护3种办法。详细如下：基本防护：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。此防护合用于在医疗机构中从事诊断活动所有医护人员。加强防护：在基本防护基本上，按危险限度使用如下防护用品：操作人员皮肤破损或直接接触体液或破损皮肤黏膜操作时使用手套；在有体液或其她污染物喷溅操作时使用防渗入隔离衣、防护镜或面罩；进入隔离病房时可穿隔离衣、戴外科口罩。此防护合用于进行体液或可疑污染物操作医护人员、传染病流行期间发热门诊工作人员及转运疑似或临床诊断为传染病人医务人员等。严密防护：在加强防护基本上使用面罩、防渗入隔离衣。此防护合用于进行有创操作，如给呼吸道传染病人进行气管插管、切开吸痰等操作或做传染病尸解医务人员。【手部卫生管理制度】手术室、产房、住院病房(新生儿室)、口腔组、妇科治疗室、各妇科检查室、消毒供应室等重点部门应配备非手触式水龙头，洗手处配备足量手清洁剂，并张贴洗手环节。严格掌握洗手及手消毒指征。不便于洗手时，配备迅速手消毒剂。严格按“六步洗手法”进行手部清洗、冲洗、消毒工作并必须保证足够手卫生时间，时间不少于15秒钟，用流动水洗净。外科手消毒必要在清洁手基本上进行。手消毒剂必要有卫生部颁发卫生允许证。每季度至少一次对医务人员手部进行细菌学监测，并及时汇总、分析、反馈监测资料。手部卫生规范手部卫生设施普通手卫生设施：洗手设施：洗手用流动水，肘式、脚踏式或感应式水龙头、手清洁剂、干手设施。手消毒设施：普通手卫生办法洗手与卫生手消毒1、洗手与卫生消毒应遵循如下原则：当手部有血液或其她体液等肉眼可见污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。2、在下列状况下，医务人员应依照1原则选取洗手或使用速干手消毒剂：直接接触每个患者先后，从同一患者身体污染部位移动到清洁部位时。接触患者粘膜、破损皮肤或伤口先后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣先后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周边环境及物品后。解决药物或配餐前。3、医务人员在下列状况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：接触患者血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染物品后。直接为传染患者进行检查、治疗、护理或解决传染患者污物之后。4、医务人员洗手办法：严格按“六步洗手法”进行手部清洗，时间不少于15秒，流动水洗净。六步洗手办法：1、掌心擦掌心。2、双手指交错，掌心擦掌心。3、双手指交错，掌心擦手背，两手互换。4、两手互握，互擦指背。5、指尖置于对侧手牚摩擦，两手互换。6、拇指在掌中转动，两手互换。手消毒办法迅速手消毒剂按“六步洗手法”揉搓消毒双手。（由于操作以便，现倡导为可代替洗手首选手卫生方式，但必要在手部无血、体液等其他明显污染物状况下使用。）外科手卫生设施：外科洗手设施：应配备洗手池。洗手池设立在手术间附近，水池大小、高矮适当，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。洗手池及水龙头数量应依照手术间数量设立，水龙头数量不少于手术间数量，水龙头开关应为非触式。外科手卫生设施：手卫生揉搓用品（手刷，刷手应柔软），非手触式手出液器消毒剂应获得卫生部卫生允许批件，有效期内使用，干手物品（干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾容器应每次清洗、灭菌）。外科手消毒办法1外科手消毒应遵循如下原则：先洗手，后消毒。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。2洗手办法与规定洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。取适量清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下污垢和手部皮肤皱褶处。流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3.使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3.3、外科手消毒办法冲洗手消毒办法取适量手消毒剂涂抹至双手每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min~6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB5749规定。特殊状况水质达不到规定期，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂取液量、揉搓时间及用法遵循产品使用阐明。免冲洗手消毒办法取适量免冲洗手消毒剂涂抹至双手每个部位、前臂和上臂1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂取液量、揉搓时间及用法遵循产品使用阐明。【术中使用无菌医疗器械规范】进入人体组织或无菌器官医疗器械必要灭菌，能压力蒸汽灭菌应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。手术台上各种物品必要一用一灭菌，使用前必要经两人核查灭菌日期和灭菌标志。手术开始后，各手术台一切物品不得交叉使用。手术中使用器械应用湿生理盐水垫擦去附着血液和污物。【手术后废弃物处置规范】手术后棉球、棉签、手套及带血、体液其她废弃物置于黄色防渗塑料袋内，封闭运送到医疗废物暂时贮存间。手术后废弃人体组织、器官等病理性废物置黄色防渗塑料袋内，封闭运送到医疗废物暂时贮存间。手术后废弃缝合针、手术刀、锯、玻璃、安瓿等置于防渗防刺利器盒内，封闭运送到医疗废物暂时贮存间。盛装医疗废物达到包装物或容器3/4时，应当使用有效封口方式，使包装物或容器封口紧实、严密。包装物或容器外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒解决或增长一层包装。确以为特殊感染症患者产生废弃物应用双层防渗漏包装。每次运送工作结束后，应当对运送工具及盛装医疗废物容器和医疗废物贮存外环境及时进行清洁和消毒。【治疗室、处置室、换药室医院感染管理制度】室内布局合理，清洁区、污染区别明确，标志清晰。室内设有流动水洗手设施。医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，操作时戴口罩、帽。无菌物品必要一人一用一灭菌，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；所有可高压灭菌器械使用后应及时先初步冲洗再统一由供应室集中解决，但特殊感染病人（如甲类传染病以及属甲级管理乙类传染病病原体、朊毒体感染患者）使用后物品应先消毒再清洗，再消毒或灭菌；压脉带、体温表等物品一人一用一消毒；抽出药液、启动静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24小时不得使用，最佳采用小包装；无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时。碘伏、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。安尔碘启动使用时间不得超过7天。戊二醛浸泡无菌持物钳必要至少每周更换一次，持物钳及容器每周灭菌一次干燥持物钳应每4小时更换、灭菌一次。治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室治疗车、换药车迅速手消毒剂。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在双层黄色防渗漏污物袋内，及时焚烧解决。室内应每日清洁、消毒，采用湿式清扫。坚持每日开窗通风，上下午各通风一次，每次30分钟以上。为不同患者治疗、护理之间必要执行手卫生（涉及洗手或使用迅速手消毒剂擦手）。【产房、母婴室医院感染管理制度】在普通病室医院感染管理基本上执行：布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区。产房周边环境必要清洁、无污染源，与母婴室相邻近，相对独立，便于管理。医务人员进入产房应换鞋，接生前应正规刷手，穿洗手衣，刷手刷应一人一用一灭菌。严格执行室内清洁、消毒工作。每例接生后所用物品、器械、敷料应及时处置，并对环境卫生进行终末清洁消毒，遇污染即刻消毒。清洁工具分区专用。缝合侧切口前应更换无菌手套；解决脐带前必要用消毒液擦手，禁止用侧切剪断脐。接生用臀垫尽量使用一次性用品，非一次性用后应及时清洗、浸泡消毒，晾干备用。依照原则防止原则实行消毒隔离。对患有或疑似传染病产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌规定单独解决；用后一次性用品及胎盘必要放入黄色塑料袋内，密闭运送，严格按医疗废物解决；室内环境应严格进行终末消毒解决。母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其她正常母婴隔离。产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用品一婴一用一消毒。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴露、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉感染。如遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理隔离技术。患有皮肤化脓及其他传染性疾病工作人员，应暂时停止与婴儿接触。并严格探视制度，禁止患感染性疾病家属探视。定期进行环境卫生清洁工作，普通每天小清洁两次，每周大清洁一次。室内定期开窗通风，每天2次，每次30分钟或以上。【手术室医院感染管理制度】布局合理，符合功能流程和洁污分开规定：分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。工作人员进入手术间时，须戴外科口罩和帽子，口罩必要盖住头部和面部毛发，更换洗手衣、鞋。外出必要更换外出衣、鞋。工作鞋应利于清洗，每天清洗，每周消毒。设无菌手术间、普通手术间、隔离手术间：隔离手术间应接近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。手术室洗手、刷手、穿手术衣、戴手套、护士铺台，进行各种治疗注射、拿放无菌物品等应符合无菌操作规定。医务人员必要严格遵守无菌技术操作规程，手术期间手术室门应保持关闭状态，并严格限制手术室内人员数量。手术器具及物品必要一用一灭菌，各种无菌包、无菌容器内消毒或灭菌剂必要由专人负责管理，保存在专用洁柜内，有效期为一周，并定期检查、更换及灭菌解决。能压力蒸汽灭菌物品应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；备用刀片、剪刀等器具尽量采用小包装压力蒸汽灭菌；采用2%戊二醛浸泡灭菌器械需标明时间、执行人，浸泡10小时后用无菌水冲净方可使用。所有无菌盒一经启动24小时后重新灭菌；干镊每4小时更换灭菌一次。严格按照外科手消毒流程执行术前刷手工作。洗手刷应一人一用一灭菌。所有普通患者用过手术器具及物品解决，必要先去污染，再加酶清洗，清洗后器械应仔细检查洗涤质量，及时用烘干设备进行干燥打包送灭菌。有感染症病人手术告知单上应注明感染状况，应安排在隔离手术间进行手术。用后器械物品按常规程序单独解决（遵循洗—消—洗过程）。如被特殊感染病原体（如甲类传染病以及属甲级管理乙类传染病病原体、朊毒体）污染医疗器械或物品先消毒，再清洗，再行消毒或灭菌。标本按隔离规定解决，手术间严格终末消毒。凡参加手术人员离开手术间前，应将污染手术衣、鞋等所有防护用品脱在本室。手术室环境按规定清洁消毒。麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人用口应一用一消毒；氧气湿化瓶使用后终末消毒，并干燥保存备用；严重遵守一次性医疗用品管理规定。严格执行卫生、消毒制度。手术室应定期做好环境卫生清洁工作，普通每天小清洁两次，每周大清洁一次。每台手术后、每天工作结束后应及时用消毒液擦拭地面、物表，必要湿式清洁。定期进行室内开窗通风，每天2次，每次30分钟或以上，而后按规定使用空气消毒机或紫外线消毒环境。工作人员应熟悉各种消毒液浓度、配制、使用、检测办法。接送病人平车定期消毒或使用一次性床单，车上物品保持清洁；接送隔离病人平车应专车专用，用后严格消毒。严格医疗废物分类，手术废弃物品必要置黄色防渗漏或有明显标记塑料袋内，密闭运送，集中收集送医疗废物暂存间。【供应室医院感染管理制度】周边环境无污染源。内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清晰，区域间有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。室内保持清洁，定期开窗通风，每天2次、每次30分钟或以上，室内物表、地面每日2次清洁消毒。定期做好环境卫生清洁工作，每天小清洁2次，每周大清洁1次。工作人员进入供应室应更衣换鞋，戴筒帽。进入不同区域迈进行相应消毒防护办法：进入无菌间必要再次换鞋规范配戴口罩；在污染区解决污物时必要穿防水隔离衣、戴胶手套、袖套、口罩、筒帽等，必要时戴防护面罩；回收区工作人员还应加穿防水隔离衣、袖筒，橡胶手套、鞋，防护面罩等个人防护用品。每周对区域内专用工作鞋进行刷洗浸泡消毒一次。有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、包装、灭菌、存储、发送全过程所需要设备和条件。所有普通患者用过器械应在使用科室先去污，再回收至供应室进行彻底清洗、消毒、灭菌；有感染症患者用后器械物品按常规程序单独收集、解决。被特殊感染病原体（如甲类传染病以及属甲级管理乙类传染病病原体、朊毒体）污染医疗器械或物品应先消毒，再清洗。器械应加酶清洗，构造复杂采用超声波洗涤（必要时浸泡消毒）。清洗后器械应检查洗涤质量，使用烘干设备及时进行干燥、打包、灭菌。灭菌合格物品应有明显灭菌标志和日期，有灭菌效果监测，在有效期内使用。无菌包外观应无破损、无污迹、无松散、不潮湿，及时存储在无菌贮存间内。包布应一用一清洗，发现破损及时更换。对无菌及一次性物品等实行下收下送，下收下送车辆使用全封闭推车，洁污分开，每日清洗消毒，分区存储。对一次性使用输（血）注器材进行质量监督，并拆除外包装后，放入一次性无菌医疗器材存储间。对消毒剂浓度、用水质量进行监测；对自身工作环境干净限度和清洗、组装、灭菌等环节有监控办法；对灭菌后包装、外观及内在质量有检测办法。按规定进行灭菌效果监测，每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每天进行B—D实验，每周进行灭菌锅生物对照实验监测。【检查科医院感染管理制度】工作人员穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必要一人一针一管一巾一带；微量采血应一人一针一管一片；对每位病人操作先后洗手或手消毒。无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，启动后使用时间不得超过24小时。使用后废弃物品，应及时进行无害解决，不得随意丢弃。检查剩余标本和污水，必要与化学消毒剂混合进行无害解决后方可丢弃。用后培养皿、菌种等应按规定进行高压灭菌等灭火解决后再丢弃。采、验血及血管玻璃器材如要复用，须先用化学消毒剂浸泡解决而后经彻底清洁再高压灭菌后备用。检查人员结束操作后应及时洗手或消毒手，报告单应消毒后发放。保持室内清洁卫生，定期开窗通风，明天2次，每次30分钟或以上。每日操作先后必要对工作台进行消毒解决。在进行各种检查时，应避免污染;在进行特殊传染病检查后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应及时解决，防止扩散，并视污染状况向上级报告。【洗衣房医院感染管理制度】布局合理，洁污分开，通风良好；分洗涤区、折叠区，清洁医务存储区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。指定地点收集污染物，避免在病房清点，清洗与未清洗被服药分别放置，清洁被服专区保管。运送衣物工具洁污分开，每日清洗消毒。各种衣物分类清洗，被血液、体液污染衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯气消毒剂，消毒时间少于30分钟；消毒普通物品时有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品时有效氯含量≥500mg/L。传染病污染衣物，密闭运送，先消毒后清洗。工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周都删除。工作人员工作时应戴口罩、帽、手套等做好个人防护完毕，工作完应严格执行手卫生工作，每日洗澡更衣，接触污物戴手套，脱手套后洗手。【抗感染药物应用管理制度】抗感染药物应用率原则上应控制在50%如下。药事委员会负责全院抗感染药物应用指引、征询工作。定期向临床发布重要致病菌及其药敏实验成果以提供抗感染药物信息，为合理使用抗感染药物提供根据。临床医师应提高用药前有关标本送检率，依照细菌培养和药敏实验成果，严格掌握适应征，合理选用药物并严格掌握抗感染药物联合应用和防止应用指征。护士应依照各种抗感染药物药理作用、配伍禁忌和配制规定，精确执行医嘱，并观测病人用药后反映，配合医师做好各种标本留取和送检工作。对发热因素不明，且无可疑细菌感染征象者，不适当使用抗感染药，对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物；已明确病毒感染普通不使用抗菌药物。对的掌握围手术期防止应用抗感染药物适应症和疗程，严格按照我院《进一步加强合理用药管理若干规定》进行围术期用药。严格控制抗感染药物皮肤、粘膜局部用药。【医院消毒隔离制度】工作人员医护人员上班时间必要衣帽整洁、清洁，操作时戴口罩。各种诊断、注射、穿刺先后均需肥皂流水洗手，持续操作时一人一洗手，严格无菌操作。接触污染或可疑污染物时，接触传染或可疑传染病人时实行原则防止。空气、墙（地）面与物体表面空气：治疗室、处置室，每日紫外线照射消毒时间≥30分钟。每月空气培养一次，细菌数不得超标。病室每日定期通风换气，必要时进行空气消毒。墙（地）面：墙面保持清洁，当受到病原菌污染时，采用化学消毒剂喷雾或擦洗消毒。治疗室、处置室地面每班湿式清扫，用清水或清洁剂拖地一次，病室每日早晚湿式清扫、拖地一次，遇到血液、体液、分泌物污染时即刻用有效氯mg/L覆盖污染处30分钟后，再进行局部清洁解决。治疗室、处置室操作台、治疗盘、治疗车使用后用清水擦洗干净，每日用有效氯500mg/L消毒剂擦拭消毒二次，遇到血液、体液、分泌物污染时即刻用有效氯mg/L覆盖污染处30分钟后，再进行局部清洁解决。抹布专用。病床、床头柜、床旁椅每日两次用清水擦拭，遇到血液、体液、分泌物污染时即刻用有效氯mg/L覆盖污染处30分钟后，再进行清洁解决。抹布做到一桌一布，用后消毒、清洗、晾干备用。扫床使用一床一套湿扫法，扫床巾用后消毒，用有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，清水清洗、晾干备用。治疗室、处置室、病室、厕所分别设立拖布，标记明确，用后分开消毒、清洗、悬挂备用。医疗器械与用品有菌、无菌物品分开放置，并有明显标志。灭菌物品按消毒日期顺序摆放，灭菌时间超过七天应重新灭菌后使用。依照物品性能选取对的消毒、灭菌办法。原则：进入人体组织或无菌器官医疗用品必要灭菌，接触皮肤粘膜医疗用品必要消毒。无菌物品必要一人一用一灭菌。一次性使用无菌物品必要一人一用，不得重复使用，使用后分类放置于医疗废物袋内，由医院统一回收，无害化解决。听诊器、血压计、病历夹、体温计等普通诊断用品应每日清洁。听诊器应在清洁基本上用75%乙醇擦拭消毒；血压计、病历夹用有效氯500mg/L消毒液擦拭消毒；血压计袖带被血液、体液污染时用有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟后再清洗干净，凉干备用；体温计用后有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟后再清洗干净，凉干备用，消毒液应每日更换。氧气湿化瓶及管路、氧气面罩、麻醉口罩、雾化器、呼吸机和麻醉机管道、吸引器、引流瓶等应一人一用一消毒，持续使用应每日更换消毒，清洁后浸泡在有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，清水清洗、干燥保存。特殊污染先浸泡于有效氯mg/L消毒液中45分钟后，清水冲洗，擦干，再次浸泡于有效氯mg/L消毒液中60分钟后，清水冲洗，干燥封闭保存。湿化液用灭菌水。消毒剂：碘伏、酒精盛放容器每周高压灭菌二次，同步更换消毒剂。戊二醛每周更换一次，同步更换灭菌容器。持物钳及容器高压灭菌并每4小时更换一次；无菌缸每日更换灭菌；无菌贮槽无菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。非医疗用品及废物解决大小便器固定使用并保持清洁，用有效氯1000mg/L消毒液浸泡30分钟后再清洗干净，凉干备用，每周消毒二次。垃圾分类放置于污物袋内，封闭运送，医疗废物无害化解决。隔离感染病人与非感染病人分开安顿。凡厌氧菌、绿脓杆菌感染病人及传染病人采用相应消毒隔离和解决办法。【病房消毒隔离制度】普通病房寻常打扫采用湿式清扫，保持空气清洁，每天开窗通风，上、下午各一次，每次不得少于30分钟，保持空气流通无异味。病房地面湿式清扫，用清水拖地面2次/日，如被血液、呕吐物、排泄物等污染时用mg/L含氯消毒液进行消毒解决。病人床头柜、床旁椅每天用消毒抹布擦拭2次，一柜一抹布，病房床架、门窗、门把手。每日湿擦一次，如遇污染应严格消毒解决，抹布用后浸泡于500mg/L含氯消毒剂中30分钟后，清水冲洗凉干备用。扫床时刷子加消毒湿毛巾，一床一巾一消毒，用后浸泡于500mg/L含氯消毒剂中30分钟后，清水冲洗，凉干备用。病人被服保持清洁，每周更换不少于一次，污染后应及时更换。被褥、枕心、床垫要定期清洁、消毒，污染后随时消毒。禁止在病房、走廊清点衣物及被褥。弯盘、治疗碗、药杯、体温计、听诊器、血压计等诊断设备用后消毒，保持清洁，污染后随时消毒。病区内治疗室、办公室、换药室、厕所扫把、抹布、拖把应有分用标志，分开清洗，悬挂凉干。大小便器固定使用并保持清洁，用有效氯1000mg/L消毒液浸泡30分钟后再清洗干净，凉干备用，每周消毒二次。感染病人与非感染病人分开安顿，特殊感染病人单独安顿。病人出院后，严格进行终末消毒。病房医疗废物和生活垃圾分开放置，所有医疗废物装入医疗废物袋内，封闭运送，无害化解决。特殊病人终末消毒：病人出院时，个人用品须消毒后方可带出。病人死亡后用消毒液擦尸体，消毒液棉球填塞口、鼻、耳、肛门等孔道，伤口处更换敷料，用消毒液浸泡过尸单包裹尸体，运至太平间。病人用过物品需分类消毒解决，关闭门窗，打开床旁桌，摊开棉被，竖起床垫，用消毒液熏蒸，然后打开门窗，用消毒液擦拭家具，被服类放入污物袋，告知洗衣房单独解决。【治疗室、注射室消毒隔离制度】病区工作人员必要保持个人清洁卫生，不留长甲、不涂甲油、不带首饰，进入室内衣帽整洁、戴口罩、对的洗手，严格无菌操作（先行无菌操作，后行有菌操作）。严格区别清洁区和污染区，无菌物品与非无菌物品分开放置。高压消毒包放置无菌柜内，与一次性使用无菌物品分开放置，与污染过物品严格分开放置。注射须采用一人一针一管。注射治疗时铺无菌盘，使用不得超过4小时。抽出药液、启动静脉输入液体须注明启动时间，超过2小时不得使用。启封抽吸各种溶媒不得超过24小时。皮肤消毒液容器保持密闭，每周更换及灭菌2次，同步更换消毒液，置于容器中灭菌物品，一经打开使用时间不超过24小时。治疗车、物品柜、水龙头等物体表面保持清洁，每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭，地面每班湿拖一次，拖把专用并有标记，如遇污染随时消毒解决。治疗车、扫床车分开使用，并保持清洁，每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭，物品摆放整洁，上层为清洁区，下层为污染区。输液室在注射室基本上还应达到如下规定：布局合理，感染病人与非感染病人应分开进行输液，治疗时每床每椅之间保持一定距离。定期更换床单，消毒座椅。采血时实行一人一针一巾一带一消毒，病人使用止血棉球或棉签要回收集中解决。血液污染时及时消毒解决。治疗室清洁、消毒、供应、保管有专人负责，治疗护士每日检查各种无菌物品消毒日期，无菌物品有效期为7天。【处置室、换药室消毒隔离制度】定期通风换气2次/日，每天空气消毒，每月做空气培养，墙面、地面光洁无尘。室内分区明确。换药时减少人员走动，关闭门窗，换药操作按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口进行，污染敷料、坏死组织、引流条等装入专用袋封闭运送，无害化解决。地面湿扫，每日用清水或清洁剂拖地2次，如遇污染严格消毒解决，清洁工作20分钟后开始换药，禁止抽烟和随处吐痰。操作时须衣帽整洁，戴口罩，不留长甲，不戴戒指等，严格遵守无菌操作规程，对每一病人操作先后须对的洗手，必要时戴手套。换药车、换药台、床等物体表面应保持清洁，每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭，如被脓、血液等污染时及时用mg/L含氯消毒剂覆盖30分钟后，再做局部清洁解决。所有口服、注射药物不得放在换药室。夹取无菌物品持物钳（镊）用后及时放回持物钳桶内，不得夹取无菌物品来回走动，禁止用此钳（镊）夹取油纱条。凡接触伤口物品必要无菌，打开无菌容器取物后应及时盖上，置于容器中无菌物品，一经打开，保存时间不超过24小时。用过器械、换药碗、弯盘必要用1000mg/L含氯消毒剂进行初消。供病人换药时使用脚、手支撑架，与病人接触面放卫生纸巾，一人一巾。支撑架每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，如遇污染时，严格消毒解决。遇特殊感染病人，工作人员须穿戴隔离衣、戴手套，放在最后换药，使用一次性换药器械。各种引流液需先消毒（加入含氯消毒剂，使其具有有效氯达mg/L），混匀30分钟后倒掉，引流瓶浸泡于mg/L含氯消毒剂中30分钟后，清洗干净，高压消毒备用，如不能高压，需再次消毒。【口腔科消毒隔离制度】一、工作人员1、实行所有病人原则防止隔离原则，医务人员在对每个病人进行操作时必要穿各种衣，戴工作帽、口罩、手套，必要时戴防护眼镜。2、解决每个病人必要更换手套，肥皂流水洗手，若手被污染应先消毒再用肥皂流水洗手。二、工作环境1、室内经常开窗通风换气，每日紫外线照射消毒上、下午各一次，每次时间不不大于30分钟。2、地面、台面每日用250mg/L含氯消毒液擦拭，上、下午各一次。如遇污染及时用mg/L含氯消毒液覆盖消毒20分钟，再清洗解决。3、治疗操作台，治疗每个病人后均应采用250mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。三、口腔器材1、无菌缸及贮槽每日更换，高压灭菌解决。2、一次性使用器材必要一人一用，不得重复使用。使用后放入医疗废物袋内，无害化解决。3、重复使用器材，凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体组织各类器材在使用前必要灭菌，接触病人完整粘膜，皮肤口腔器械使用前必要消毒。4、进行口腔器材清洗、消毒工作人员要做好自我防护工作。四、废弃物使用后一次性物品、手套、敷料、棉签、棉球等医疗废物放入医疗废物袋内无害化解决。【产房消毒隔离制度】布局合理，分区明确，标志清晰。产房工作人员接生和手术时必要严格遵守无菌技术操作规程，进产房时必要穿戴专用帽子、口罩、鞋和工作服。操作先后特别注意手消毒，不准戴首饰。产房空气每日用紫外线灯照射消毒。产房地面、墙壁光洁无尘，如遇污染用mg/L含氯消毒剂覆盖30分钟后清洁解决。产床用500mg/L含氯消毒剂每日擦拭一次，每周刷洗一次，放置新生儿台面、磅秤每天用消毒剂擦拭后消毒单覆盖。湿化瓶、输氧管道一人一用一消毒。接生用品遵循消毒——清洗——灭菌程序进行解决，废弃物装袋无害化解决，结扎婴儿脐带用品须高压灭菌。产房分娩后，胎盘应遵循卫生部关于规定处置。【母婴室消毒隔离制度】执行病房消毒隔离制度。母婴室开窗通风换气每日二次，上、下午各一次，每次不少于30分钟，每日紫外线照射消毒一次。工作人员定期体检，患有传染病者暂调离，操作时衣帽整洁，戴口罩，操作先后对的洗手。婴儿专用听诊器使用后用75%乙醇擦拭消毒，磅秤、测量板使用后用500mg/L含氯消毒剂擦拭，婴儿用眼药水、扑粉等一婴一份。婴儿床、床架、操作台、冰箱、护理车、门窗每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭，婴儿使用过暖箱用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，体温表用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，婴儿保育箱用500mg/L碘伏消毒剂擦拭。母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均与其她正常母婴隔离，产妇在传染病急性期暂停哺乳。母婴出院后，须对母婴室进行曲终末消毒。【妇科门诊消毒隔离制度】妇科检查室每日开窗通风换气，检查床、室