医疗质控管理方法课件

医院质控管理方法宜宾市第三人民医院督导部主任病案科科长骨科主任医师原市医疗质控专家组成员王顺富

2015年8月1日医疗质控管理方法国内外质控现状第一个被应用的国家―日本(起源于50年代的美国，被日本用于汽車制造业的全面质量控制叫“质量管制”，85年美国海军总指挥官到日本参观学习后提出了“全面质量管理”。[JCI医院评审标准]自1997年起进行国际上各医疗机构评审，我国一些领先医院接受了评审和通过)医疗质控管理方法我国经过反复论证，经过7次抽调全国专家修订，在2011年制定出新的等级医院评审标准。不用评分，使用了P、D、C、A评价方法(戴明环)，用D、C、B、A进行评定。试评时，一些国内片区出现抵触情绪(北京、上海)，但很快就形成了共识。该方法较原来的评审更加科学，使被评医院不能用抄袭、照搬、复制等手段获得通过。医疗质控管理方法质控不是管理的总指挥，是医院质量管理的一个部分(上传、下达、沟通、汇总、分析、追踪、改进)，不是去做具体的工作。要实施质控，需要职能部门的支持、协作。需要医院领导，尤其是一把手的支持和指导。质控是医疗质量归口管理部门，职责高于其他职能部门。医院管理中，有的工作不应当是质控办的。其原由是：有的观点“你干顺手了，就归你干”“你愿多干，就归你干”。医疗质控管理方法医院成立质量管理办公室后，质控与医务工作有交叉，需要医院主管领导主持，按其工作职责进行划分(山东省千佛山医院先后召开五次专题会议；如：核心制度、病历质量、医疗安全的管理等仍属于医务科本职工作)，各自履行职能。医院达到人人能自律，是质控的最高目标(“西边看日出”是做不好质控的)，但要经过循序渐进的管理才有可能接近这个目标(非惩罚性)。医疗质控管理方法不喜欢让人管、懒、喜欢粘贴复制别人成果等比较常见；有制度，按制度做的人少等不良现象得到了遏制。说、写、做一致性。职能部门不仅只发文，要深入第一线督导执行情况(医生更多的时间花在了收治病人方面)。发放的表格不能复杂化，力求整合、简单化、实用性。不坐在办公室制定政策性的文件。医疗质控管理方法领先―质控医院经2014年评审的第一家医院山东千佛山医院(质量控制中心)经国际JCI医院评审三次通过

浙江大学医学院邵逸夫医院(质量管理办公室)经2010年版评审标准试评山东大学第二医院(质量管理办公室)医疗质控管理方法医疗质量管理：“没有质量就不会有

组织的生存与发展”管理模式：全面(大质控)、部分质控(小质控)两类协和---医疗质量评价中心(大)华西---各职能部门成立质控科(小十小)另类…查查归档病历、分摊医务部分职能部门---设“管理者代表”、质管科、质量评价中心、质管部、质控部、考评办、质控科、质控办等归属管理…院长、管理者代表(副院级)、副院长、书记医疗质控管理方法医疗质量定义质量---是指一件产品、一个过程或者一项服务满足对其预定要求的能力和特征的总和医院的医疗质量―病人诊治中的基础、环节、终末质量的总和治好病---病人眼中(不能添病、疗效好)一切以病人为中心。避免差错、投诉、争议，让病人满意---管理者眼中“一把手”工程医疗质控管理方法内涵质量（内在）---由专业科内按各项核心制度去自查，提升；职能部门督导、巡查、协调、整改框架质量（外在）---由管理部门协助督查，平时专业不断自查自纠和完善综合质量…

…专业综合能力培养(业务水平、科室行政管理能力、理念更新、应急反应、整体素质)医疗质控管理方法专项质量围手术期应用抗菌药物会诊的规范性合理用药临床路径（CP）DRGS(疾病诊断相关组_病例组合方式)诊疗措施医疗质控管理方法医疗质控管理培训重要性

从科主任们平时检查情况看：科负责人在质控方面管控、参加管理培训、抓专业小组、履行查房制度、审阅病历、业务学习、执行制度、科室管理小组活动等方面均有需要强化的地方医务人员重日常亊务，同时应注重质量。职责是贯彻制度精神，执行法规，服从科室，纠正和完善自我医疗质控管理方法如何进一步提高质控水平我们需要从繁重的日常工作中，集中精力专注的了解管理，熟悉管理的方法和流程。更好地把科室从只重专业发展，过渡到专业发展与管理规范并重（即是业务尖子，又是管理能手），努力接近医院管理目标，使执行力不断提高医疗质控管理方法临床科室行政管理临床业务小组常规护理病历质量控制科主任大查房保持科室工作有序医疗质量持续改进职能部门为临床一线服务医疗质控管理方法一、科行政管理质控小组或管理小组活动。该小组成员由：主任（或副主任）、护士长、科秘书，医务人员代表(医生质控员)组成（3-5人）自觉接受医院培训，学会日常自查自纠，常规开展质控活动(填相关质控表，质控登记，并写好质控活动记录)医疗质控管理方法该小组的责任：对科室管理负责，经常性地开展质量自查自纠，讨论和处理科内的重大问题日常事务：坚持不懈的常规活动。科室资料整理、收集、分装、成册装订医疗质控管理方法该小组工作：集中体现在《医务质控活动记录》、《护理质控活动记录》文字中。劳动报酬分配上合理（不吃“大锅饭”，有效的进行激励），业务与管理齐头并进医疗质控管理方法该小组任务：制订出适合本专业的工作质量标准，有量化具体指标，奖惩实施办法等，以及责任追究办法，使科室内个人的积极性得到充分调动，体现活力医疗质控管理方法二、业务（专业）小组由高年资医生分摊科室业务管理工作（主治医师以上职称人员担任），担任“主诊医师”；认真做好三级医师查房，履行各级医师职责；承担专业部分业务重担（或亚专业），带动全科汇报(向科负责人)制度与独立处理权利相结合，分散与集中相结合医疗质控管理方法三、常规护理步调一致，互相监督，团结协作，医嘱规范（长期、临时），病历书写及时性，病历填写真实（首页、手术两表、知情同意书），及时纠正不规范行为（体现医院整体观、专业发展整体观）医疗质控管理方法四、病历质量提高认识，重视病历质量(专业脸面、规避医疗争议和风险)，加强书写基本功，坚持基本要素，坚持专业发展为前提熟悉评分标准（丙级、乙级、扣高分），增加可读性，速查病历质量方法，了解科内病历书写的薄弱环节，不断纠正和改进书写质量医疗质控管理方法①单否丙级条款一、病案首页：首页空白(两页)二、病历记录相关：1、无入院记录（日常质控）；2、首次病程记录无诊断依据；3、抢救病人无抢救记录；4、输血病人未作输血前相关9项检查；5、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；医疗质控管理方法①单否丙级条款6、无手术同意书或无医师和病人签名；7、手术操作名称错误；（新增）8、无麻醉同意书或签名；9、无麻醉记录单；10、无手术记录；11、24小时内未按规定书写手术记录；医疗质控管理方法①单否丙级条款12、出院病人无出院记录；13、出院诊断错误；（新增）14、新生儿性别错误；（新增）15、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录；16、死亡病人无死亡记录；17、患者入院不足24小时死亡的无24小时入院死亡记录；医疗质控管理方法①单否丙级条款三、医嘱及病历书写规范：1、篡改、伪造病历；2、无长期医嘱单；3、因病历书写错误有医疗事故隐患；4、病历打印模糊不清；5、病历质量严重错误；6、开医嘱或执行医嘱不签名（本院规定）；7、打印病历拷贝错误（本院规定）。

医疗质控管理方法②单否乙级条款一、病案首页：1、出院诊断填写漏项；2、血型填写错误；3、传染病漏报(目前有自动网报功能)。医疗质控管理方法②单否乙级条款二、入院记录：1、入院记录、再入院记录未在24小时内完成(日常质控)；2、无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者；3、未描述既往病史（新增）；4、无体格检查；5、无专科体格检查。医疗质控管理方法②单否乙级条款三、病程记录：1、未在规定时间内（8小时）完成首次病程记录(日常质控)；2、首次病程记录无鉴别诊断；3、首次病程记录无诊疗计划；4、病程记录病危患者，未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录；（新增）5、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》；（新增）医疗质控管理方法②单否乙级条款6、无病危（重）通知书7、病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录8、未在规定时间内（6小时）完成抢救病人抢救记录；9、无交（接）班记录或交（接）班未在规定的时间内完成；10、转科病人24小时内未完成转入，转出记录或无转入、转出记录；医疗质控管理方法②单否乙级条款11、会诊病人无会诊记录；12、输血病人无输血治疗知情同意书或签名；13、无特殊检查、特殊治疗同意书；14、无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书。医疗质控管理方法②单否乙级条款四、手术相关：1、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论；2、无按规定手术应经过审批或授权的记录。五、上级医师查房：入院48小时内无主治医师首次查房记录（新增）。医疗质控管理方法②单否乙级条款六、出院记录：1、产科无婴儿出院记录；（新改动）2、无出院诊断；3、死亡记录未在患者死亡24小时内完成的。（新改动）七、辅助检查：无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。医疗质控管理方法②单否乙级条款八、医嘱及病历书写：1、在病例中模仿或代替他人签名；2、违规涂改病历；3、无临时医嘱单；4、无术后医嘱；5、病历记录缺页；医疗质控管理方法②单否乙级条款6、因病历书写错误有医疗纠纷隐患；7、打印病历违规修改；（我院规定）8、不满三年的住院医师书写入院记录或未写“住院病历”；（我院规定）9、住院急救诊疗缺科负责人或患者亲属签名；（我院规定）10、医嘱违规修改；（我院规定）11、打印归档病历无医务人员手写签名。（我院规定）医疗质控管理方法③扣分5分及以上的规定一、病案首页：1、门（急）诊诊断填写错误或漏填；2、入院诊断填写错误、漏填；3、HIV-Ab填写错误或漏填4、手术操作名称错填5、手术操作名称漏填；6、医院感染错填或未填；7、入院诊断未填写（新增）；医疗质控管理方法③扣分5分及以上的规定8、未按国际疾病手术操作进行正确分类（新增）；9、入院临床路径病历未填写（新增）；10、检查情况未按规定填写（新增）；11、血型漏填（新增）；12、输血品种或输血量填写错误或漏填（新增）；13、输血反应填写错误或漏填（新增）。医疗质控管理方法③扣分5分及以上的规定二、入院记录：1、无主诉；2、入院记录无入院初步诊断；3、未描述个人史（新增）；4、入院记录无记录的医师签名。医疗质控管理方法③扣分5分及以上的规定三、病程记录：1、首次病程记录诊疗计划不全面；2、病程记录无经治医生签名；3、病程记录病情稳定者，未能在规定时间内（至少3天记录一次病程记录）及时完成病程记录；4、病程记录病种患者，未能在规定时间内（至少2天记录一次病程记录）及时完成病程记录；6分5、病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全；医疗质控管理方法③扣分5分及以上的规定6、病程记录中对病情变化无分析判断无具体处理意见（新增）；7、重要的治疗措施未记录或记录不全（新增）；8、病程中未反映重要医嘱的修改分析（新增）；9、无重要辅助检查记录（新增）；10、无对检查结果异常的分析（新增）；医疗质控管理方法③扣分5分及以上的规定11、无对检查结果异常的相应处理意见（新增）；12、检查不合理（新增）；13、重要操作未记录或记录不规范、不完善（新增）；14、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明；15、确诊困难或疗效不佳病历无疑难病历讨论记录；医疗质控管理方法③扣分5分及以上的规定16、死亡病人无死亡病例讨论记录；17、无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录18、无阶段小结；19、申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见及执行情况；20、常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申请48小时内完成；医疗质控管理方法③扣分5分及以上的规定21、输血记录单填写不全；22、输血病人无输血评价纪录、输血反应记录；23、无特殊检查、特殊治疗记录24、重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权委托人告知；25、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签名医疗质控管理方法③扣分5分及以上的规定四、手术相关记录：1、手术无术前小结；2、无术前前一天手术者查看病人的病程记录；3、无麻醉术前访视记录4、手术记录无第一手术者签名5、无手术安全核查记录；6、无术后首次病程记录；7、无麻醉术后访视记录；医疗质控管理方法③扣分5分及以上的规定五、出院记录：1、出院诊断填写错误（新增）；2、出院记录无医师签名或上级医师审签；3、无新生儿脚印取样（新增）；六、辅助检查：1、凡做病检者无病理报告；2、检验、检查报告单病人基本信息错误；医疗质控管理方法③扣分5分及以上的规定七、医嘱及病历书写；1、药物名称、剂量书写错误；2、医嘱未签字；3、抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束后，医师未即刻据实补记医嘱。

医疗质控管理方法实行新的病历首页（从2—4―2）内容增加四页时，原为36个扣分点，增至44个扣分点，新增8条。主要原因是首页增至4页时。现减至二页后，第3.4页内容被删减，但1.2页项目有所增减医疗质控管理方法新增加（11条）门急诊诊断未填写-5入院诊断未填写-5出院诊断错误单否丙级未按照国际疾病手术操作分类标准（ICD-9-CM-3）进行正确分类-5/个抗菌药物名称未按规定填写-2/个医疗质控管理方法入院临床路径病历未填写-5检查情况未按规定填写-5麻醉医师未签名-2/项手术级别填写错误-2/项术者/Ⅰ助/Ⅱ助未签名-2/项离院方式未填-3医疗质控管理方法增加分值（7条）未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类（原为-2）-5/个血型漏填（原为-2）-5输血品种或输血量填写错误或漏填（原为-2）-5

输血反应填写错误或漏填（原为-2）-5

切口愈合错填或漏填（原为-1）-2手术操作名称错误（原为-5）单否丙级手术时间错填或漏填（原为-1）-2医疗质控管理方法减少分值（1条）确诊时间填错或漏填（原为-3）-2重要条款：（1条）入院诊断未填写-5减少条款（3项）Hbs-AB、Hcv-Ab、HIV-AB三项医疗质控管理方法

入院记录47条内容未变增加分值：25、未描述既往疾病史（原-2）单否乙级31、未描述个人史（原为-2）-5医疗质控管理方法

病程记录62条内容不变增加分值（11条）病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录、每天至少1次）及时完成病程记录（原-8）医疗质控管理方法病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见（-3）-5/次重要的治疗措施未记录或记录不全（原-3）

-5/次病程记录中未反映重要医嘱的修改分析（原-3）-5/次无重要辅助检查记录（原-3）-5/次无对检查结果异常的分析（原-3）-5/次医疗质控管理方法无对检查结果异常的相应处理意见（原-3）

-5/次检查不合理（原-3）-5/次重要操作未记录或记录不规范、不完善（原-3）-5/次未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明（原-3）-5/次抗菌素药物使用不符合（原-2）单否乙级医疗质控管理方法

手术相关记录25条内容不变减少分值术前小结描述不规范（原-3）医疗质控管理方法

上级医师查房记录原7条增至9条增加条款：入院48小时内无主治医师首次查房记录

单否乙级入院72小时以上无副主任（主任）医师查房记录

-5医疗质控管理方法减少分值1条：上级医师查房记录内容与下级医师查房完全雷同（原-3）-2/次医疗质控管理方法

岀院记录原21条增至26条分解分值：原5条：产科无婴儿出院记录（乙）、无新生儿脚印取样（-5）及性别错误（丙）原为单否乙增加条款：死亡记录未在患者死亡后24小时内完成

单否乙级出院诊断名称不全或主次错误-3医疗质控管理方法增加分值：出院诊断填写错误（原-3）-5降低分值：无新生儿脚印取样（原为单否乙级）-5医疗质控管理方法辅助检查：6条内容未改变，分值相同医嘱及病历书写：原26条不变医疗质控管理方法2012年病历首页填写更新

卫生部要求：2012年1月1日开始统一省卫生厅意见：从当年3、4月开始实施首页的后两页不复印给病人(现己取消)医疗质控管理方法第一页医疗质控管理方法医疗付费方式中的“医疗保险付费方式”_第2页中的说明(三)3(按疾病诊断相关组DRGS)月龄、新生儿体重Email、QQ号(2014年5月删除)入院途径（急诊、门诊、其他医疗机构转入、其他）住院期间是否病危或病重是否为疑难病例(2014年5月删除)第一页增加内容医疗质控管理方法入院病情（有；临床未确定；情况不明；无）损伤与中毒的外部因素栏（疾病编码）病理诊断（疾病编码、病理号）药物过敏（加过敏药物项）尸检（加死亡患者）质控日期主诊医师血型（加5.不详6.未查）医疗质控管理方法减少内容出院时情况（治愈、好转、未愈、死亡、其他）医疗质控管理方法第二页医疗质控管理方法临床路径（clinicalpathways，CP）概述

是根据循证医学原则，由相关专业的一组人员共同针对某一病种的诊断、治疗、护理、康复等所制定的具有严格的工作顺序和目的、准确的时间要求、能够被大部分患者所接受的图表式的或表格式的医护计划。目的：减少康复的延迟及资源的浪费,使患者获得最佳的医疗护理服务质量。疾病编码：报销比例――与世界经费报销办法接轨(全国已开始试点推行)；要求诊断要规范医疗质控管理方法疾病诊断相关组(DRGS)1976年，美国耶鲁大学卫生研究中心的RobertFetter和JohnThompson等人经过近十年的努力研究出一种新型的住院病人方案，用于医疗质量及使用评价，并首次定名为疾病诊断相关组（diagnosisrelatedgroups，DRGs）。疾病诊断相关组是一种病例组合方式，设计病组的出发点主要是考虑反映病例特征的一些因素，如病人的主要诊断、次要诊断、主要手术、重要的并发症或伴随病、年龄、新生儿体重、昏迷时间、是否死亡等。每个DRG组内的病人具有相似的临床特点，可以根据病情的严重程度和医疗服务资源的消耗程度对每个DRG分别指定价格，病人在诊疗全过程中按比例一次性向医院支付该制定价格的费用。医疗质控管理方法第二页增加内容1、Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物，使用持续时间，联合用药2、住院期间是否在使用抗菌药物，使用持续时间，联合用药，累加DDD数(2014年5月删除)3、手术栏：手术级别（1、2、3、4）是否实施临床路径管理，是否完成临床路径，退出原因，是否变异5、会诊情况，院内会诊，院外会诊，其他(2014年5月删除)6、检查情况（全面）(2014年5月删除)医疗质控管理方法7、离院方式（医嘱离院、医嘱转院、拟接收医疗机构名称、医嘱转社区、非医嘱离院、死亡）8、是否出院31天内再住院计划、目的9、颅脑损伤患者昏迷时间