颅内和椎管内血管性疾病

关于颅内和椎管内血管性疾病第一节

自发性蛛网膜下腔出血

subarachnoidhemorrhage,(SAH)第2页,共99页，2024年2月25日，星期天

蛛网膜下腔出血是指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。临床上分外伤性和自发性两大类，前者为颅脑外伤引起，后者多由颅内动脉瘤等疾病所致。概述第3页,共99页，2024年2月25日，星期天流行病学在脑血管意外中，颅内动脉瘤破裂仅次于脑梗塞和高血压脑出血。年发病率5-28/10万。好发于中老年人，40-60岁，青少年少见。青少年SAH主要由AVM引起。我国发病率最低2/10万，日本、芬兰发病率最高。第4页,共99页，2024年2月25日，星期天病因

常见原因为颅内动脉瘤，其次为脑（脊髓）血管畸形，70%-85%。其它原因有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎及抗凝治疗的并发症等。部分病因不明。第5页,共99页，2024年2月25日，星期天SAH-影像颅内动脉瘤破裂后的SAH病人CT、DAS、3D-CTA图像正常第6页,共99页，2024年2月25日，星期天SAH尸解和手术图示第7页,共99页，2024年2月25日，星期天临床表现①出血症状突然剧烈头痛、恶心、呕吐。②意识障碍半数以上有不同程度意识障碍。③脑膜刺激征颈项强直，克(Kernig)氏征阳性。④神经系统损害表现癫痫发作，一侧动眼神经麻痹，偏瘫，失语，偏盲等。第8页,共99页，2024年2月25日，星期天诊断

蛛网膜下腔出血临床表现典型者诊断并不困难，不典型者可行腰穿脑脊液检查证实。检查首选CT，病因不明或脑血管病变应常规作脑血管造影或CTA，磁共振血管造影（ＭＲＡ）可为脑血管病变诊断的筛选手段。第9页,共99页，2024年2月25日，星期天治疗①一般治疗：卧床休息、止血、止痛、镇静等。②病因治疗：颅内动脉瘤夹闭、脑动脉畸形切除等。第10页,共99页，2024年2月25日，星期天第二节

颅内动脉瘤

IntracranialAneurysm第11页,共99页，2024年2月25日，星期天

颅内动脉瘤（Intracranialaneurysm,AN）系颅内动脉壁局限性瘤样膨出。颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血最常见的原因。第12页,共99页，2024年2月25日，星期天病因先天因素：一般认为，动脉壁先天性发育缺陷是动脉瘤产生的基础。动脉瘤多发生在管径较大的动脉分叉处，该处缺乏中膜（平滑肌缺乏），遭受的血流冲击力最大。在长期的压力和冲击力的作用下，内膜即可通过此缺损向外突出，形成动脉瘤。第13页,共99页，2024年2月25日，星期天病因后天因素：

许多后天因素，如动脉粥样硬化和高血压，可广泛破坏血管壁内弹力层和中层，加上高血压的作用，使动脉壁薄弱的部位外突形成动脉瘤。

感染性动脉瘤。创伤性动脉瘤。第14页,共99页，2024年2月25日，星期天分类按位置分：

①颈内动脉系统动脉瘤，占90%；

②椎基底动脉系统动脉瘤。按直径大小分：

小于0.5cm属小型，

0.6-1.5cm为一般型，

1.6-2.5cm属大型，

大于2.5cm为巨大型。第15页,共99页，2024年2月25日，星期天分布

AN好发于Willis环及其主要分支，85%位于Willis环前半部，其中以颈内动脉（ICA）的虹吸部最多，大脑前动脉（ACA）及前交通动脉（Acom）次之，大脑中动脉（MCA）再次之。第16页,共99页，2024年2月25日，星期天形态

主要为囊状动脉瘤，即动脉壁不对称性囊状扩张，AN与载瘤动脉相连处较狭窄，称瘤颈。与瘤颈相对的远侧最突出的部分称瘤顶或瘤底。界于瘤顶和瘤颈之间的部分称瘤体。瘤顶部出血占98%。第17页,共99页，2024年2月25日，星期天囊状动脉瘤的特点囊状动脉瘤最常见，其特点有：起源于动脉分叉处；瘤体的方向与载瘤动脉的血流方向一致；瘤体附近常伴有穿通小动脉；有瘤颈，常用特制的动脉瘤夹可夹闭。第18页,共99页，2024年2月25日，星期天动脉瘤常见位置示意图第19页,共99页，2024年2月25日，星期天AN的扩大

动态观察显示AN可以扩大。高血压是导致AN逐渐扩大的一个重要后天因素。

AN形成后，由于瘤腔内压和血流呈湍流状态的作用，使瘤壁损伤，导致瘤腔扩大和增厚使AN增大。第20页,共99页，2024年2月25日，星期天动脉瘤的破裂

破裂部位多在AN的顶部，往往由于动脉管壁的坏死、玻璃样变、钙化和AN内的血液涡流引起，这些改变在AN顶部最明显。紧张、激动、大小便、用力、妊娠晚期、体力劳动等是AN破裂的诱因。有时是在无明显诱因时突然发生。第21页,共99页，2024年2月25日，星期天前交通动脉瘤及破裂出血的示意图第22页,共99页，2024年2月25日，星期天动脉瘤再出血

AN破裂后出血处血液凝固和血管痉挛收缩而达止血目的。在出血1-2周左右，纤溶现象亢进，血凝块溶解，此时动脉壁破裂口的纤维化尚不牢固，易再出血。第23页,共99页，2024年2月25日，星期天出血后的继发变化1.脑血管痉挛：AN破裂—SAH—脑血管痉挛（SAH后红细胞破坏产生5-羟色胺、儿茶酚胺等血管活性物质作用于脑血管）。广泛脑血管痉挛导致脑梗塞，加重病情。2.颅内血肿：AN破裂多数引起SAH，有时血液穿破蛛网膜聚集在硬脑膜下形成硬脑膜下血肿；如破坏脑实质可形成脑内血肿。脑内血肿的形成与AN的位置有关，以MCA的AN破裂出血发生率最高，血肿多在颞叶或额叶。3.脑积水：SAH后常发生脑积水，多见于出血后3-4周，可能与SAH或脑室出血后血液吸收时蛛网膜颗粒堵塞、蛛网膜下腔及脑室内粘连阻塞有关。第24页,共99页，2024年2月25日，星期天临床表现包括：动脉瘤破裂出血症状局灶症状第25页,共99页，2024年2月25日，星期天出血症状

中、小型AN未破裂出血可无任何症状，破裂即表现为SAH与颅内血肿。

SAH症状：突发剧烈头痛、呕吐、面色苍白、意识改变甚至昏迷。脑膜刺激征：颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性。颅内血肿表现同外伤性颅内血肿。第26页,共99页，2024年2月25日，星期天局灶症状

取决于动脉瘤的部位、大小及周围解剖结构。

动眼神经麻痹——常见于颈内动脉－后交通动脉瘤；巨大动脉瘤形成局部占位，影响视路——视力视野改变。第27页,共99页，2024年2月25日，星期天破裂AN病人的临床分级

为便于判断病情、选择造影和手术时机、评价疗效和预后，目前广泛采用的是Hunt和Hess分级法。主要根据头痛、脑膜刺激征、意识和神经功能障碍来分级。第28页,共99页，2024年2月25日，星期天Hunt和Hess分级

一级无症状，或轻微头痛和颈强直。二级头痛较重，颈强直，动眼神经等脑神经麻痹，无其他神经症状。三级轻度意识障碍和局灶神经功能缺失。四级昏迷、偏瘫、早期去大脑强直。五级深昏迷、去脑强直、濒死第29页,共99页，2024年2月25日，星期天辅助检查1.头部CT2.3D-CTA：3.头部MRI和MRA：4.脑血管造影：第30页,共99页，2024年2月25日，星期天头部CT

头部CT：是诊断SAH的首选方法，其可明确SAH及其程度，提供出血部位的线索。出血急性期，CT诊断SAH阳性率极高，安全、迅速、可靠。出血1周后，CT不易诊断。腰穿可能诱发动脉瘤破裂出血，故不再作为确诊SAH的首选。第31页,共99页，2024年2月25日，星期天3D-CTA3D-CTA：是一种新的无创性脑血管显影方法，静脉注射非离子型造影剂后行螺旋CT快速扫描和成象，可从不同角度了解动脉瘤与载瘤动脉的关系。第32页,共99页，2024年2月25日，星期天头部MRI和MRA

头部MRI和MRA：对SAH检出率与CT检查一样。对后颅窝、脑室系统少量出血及动脉瘤内血栓形成、判断多发性动脉瘤中破裂瘤体等，MRI优于CT。MRA对脑动脉瘤的检出率达81%，其分辨率和清晰度有待提高，目前作为动脉瘤的筛选方法。第33页,共99页，2024年2月25日，星期天脑血管造影

脑血管造影：是诊断动脉瘤的金标准，可了解动脉瘤的位置、形态、数目、大小。血管数字减影技术（DSA）使脑血管显影更清晰，目前已普遍应用。一般应做四血管造影，以免遗漏多发性动脉瘤或伴发的AVM。第34页,共99页，2024年2月25日，星期天3D-CTA图示右颈内动脉瘤第35页,共99页，2024年2月25日，星期天MRA图示第36页,共99页，2024年2月25日，星期天3D-DSA图示后交通动脉瘤第37页,共99页，2024年2月25日，星期天治疗

动脉瘤治疗的着眼点是如何防止动脉瘤破裂。动脉瘤与血循环隔离，不再受到血流的冲击，同时保持载瘤动脉的通畅为动脉瘤治疗的原则。包括：非手术治疗和手术治疗第38页,共99页，2024年2月25日，星期天非手术治疗

绝对卧床休息、镇静、控制血压、止血、维持电解质平衡等。脑血管痉挛的防治：钙离子拮抗剂，腔内血管成形术（血管造影证实脑血管痉挛后，采用药物性成形术，用Nimodipine、罂粟碱重复灌注或球囊扩张等机械性成形术）。第39页,共99页，2024年2月25日，星期天手术治疗

动脉瘤的手术时机及外科技术是决定手术效果的二个重要因素。手术时机有早期和延期手术两种，早期手术即在SAH发生后3天以内进行，而延期手术则在出血10天后手术。第40页,共99页，2024年2月25日，星期天手术时机选择主要取决于以下几点：一级、二级病人和没有明显意识改变的三级病人，手术应早期进行；有意识障碍及神经系统体征，严重脑膜刺激征者，一旦临床病情稳定并有好转的，应即刻手术。四级、五级病人，除有危及生命的血肿需要清除，或脑积水需行脑脊液分流手术外，一般应行非手术治疗，待病情好转后再手术。第41页,共99页，2024年2月25日，星期天手术方法

指开颅后在动脉瘤部位进行手术干预，以闭塞、切除或孤立动脉瘤。方法包括动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤孤立术、动脉瘤包裹术、动脉瘤血栓闭塞术等。第42页,共99页，2024年2月25日，星期天动脉瘤颈夹闭术

用特制的动脉瘤夹将瘤颈夹闭，阻断动脉瘤的血液供应，将动脉瘤排除在血循环之外，既避免发生再出血，又保持载瘤动脉通畅，维持脑组织正常血供，是处理颅内动脉瘤最好和最常用的方法。第43页,共99页，2024年2月25日，星期天第44页,共99页，2024年2月25日，星期天第45页,共99页，2024年2月25日，星期天第46页,共99页，2024年2月25日，星期天Whereistheaneurysm?SAH第47页,共99页，2024年2月25日，星期天surgicalclip第48页,共99页，2024年2月25日，星期天术前术后第49页,共99页，2024年2月25日，星期天clips第50页,共99页，2024年2月25日，星期天动脉瘤血管内介入治疗

显微外科手术夹闭动脉瘤疗效肯定，适用于多数动脉瘤。血管内介入治疗近期疗效较好，远期疗效尚不肯定。

适应证：动脉瘤难以夹闭；手术夹闭失败或复发；不完全夹闭；全身情况差不适合开颅。

操作步骤：应用Seldinger法穿刺右侧股动脉，插入导管鞘。选择适当的导引管经导管鞘送入行全脑血管造影。根据动脉瘤大小选择合适的球囊或弹簧圈，在监视器监测下经微导管送于动脉瘤内，造影证实动脉瘤完全闭塞后拔出导管。第51页,共99页，2024年2月25日，星期天第52页,共99页，2024年2月25日，星期天动脉瘤血管内介入治疗示意图第53页,共99页，2024年2月25日，星期天支架（Stent）＋线圈（Coil）第54页,共99页，2024年2月25日，星期天SAHruptureofananeurysmatthetipofthebasilarartery(基底动脉)第55页,共99页，2024年2月25日，星期天基底动脉尖动脉瘤术前术后第56页,共99页，2024年2月25日，星期天后交通动脉瘤第57页,共99页，2024年2月25日，星期天第58页,共99页，2024年2月25日，星期天beforeafter第59页,共99页，2024年2月25日，星期天颅内动脉瘤介入治疗新进展血流导向装置WEB生物修饰弹簧圈

：新一代GDC——Matrix弹簧圈（Boston公司）、HES（HydrocoilEmbolicSystem）弹簧圈（Microvention公司）、放射性弹簧圈、纤毛弹簧圈第60页,共99页，2024年2月25日，星期天第三节

颅内和椎管内动静脉畸形第61页,共99页，2024年2月25日，星期天颅内和椎管内血管畸形

（vascularmalformation）动静脉畸形(arteriovenousmalformation,AVM)海绵状血管瘤(cavernoushemangioma)毛细血管扩张(telangietases)静脉畸形(venousmalformation)静脉曲张(varices)第62页,共99页，2024年2月25日，星期天一、颅内动静脉畸形

脑动静脉畸形（cerebralarteriovenousmalformation,AVM）是一团发育异常的病态脑血管,由于胚胎发育异常引起脑动脉和静脉直接沟通或毛细血管结构缺如所致。由一支或几支动脉供血，不经毛细血管床，直接向静脉引流。第63页,共99页，2024年2月25日，星期天大体病理畸形血管团由弯曲扩张的供血动脉和引流静脉组成，内有脑组织，周围脑组织因缺血而萎缩，胶质增生，或伴陈旧性出血。大脑为好发部位。典型病变呈楔形，基底在皮质，尖端达侧脑室。第64页,共99页，2024年2月25日，星期天临床表现出血

为常见或首发症状，畸形血管破裂致脑内、蛛网膜下腔、脑室内出血。AVM越小，越易出血，是因为动静脉短路处的动脉压下降不显著，小静脉管壁薄，易破裂。AVM多见30岁以下的年轻人，年轻人自发性颅内出血首先考虑AVM。第65页,共99页，2024年2月25日，星期天临床表现癫痫

可为首发症状或见于出血后。发作可为局限性或全身性，前者有定位意义。与脑缺血、周围胶质增生、含铁血黄素刺激大脑皮层有关。第66页,共99页，2024年2月25日，星期天临床表现头痛

与供血动脉、引流静脉或窦的扩张，AVM出血，脑积水和颅内压增高有关。第67页,共99页，2024年2月25日，星期天临床表现局灶性神经功能缺损

脑内血肿可致急性偏瘫，失语。4-12%未出血AVM病人呈进行性神经功能缺损，出现运动、感觉、视野以及语言功能障碍，多因AVM盗血作用或合并脑积水。第68页,共99页，2024年2月25日，星期天临床表现部分病人可出现三叉神经痛和颅内杂音。儿童大脑大静脉动脉瘤（aneurysmofveinofgalen）可以导致心衰和脑积水。第69页,共99页，2024年2月25日，星期天特点与动脉瘤相比，AVM出血有两特点：出血的高发年龄轻。出血程度轻，再出血率低，出血源多为病理循环的静脉，压力低于动脉压。出血较少发生在基底池，出血后脑血管痉挛发生率低。第70页,共99页，2024年2月25日，星期天辅助检查CT

为大脑半球中线结构无移位的混杂密度区。合并出血时为高密度区。MRI

畸形血管在T1、T2加权像上均为无信号暗区（流空现象），系病变内高速血流表现。DSA

为确诊手段，了解畸形血管团的大小、范围、供血动脉、引流静脉、血流速度及盗血现象。第71页,共99页，2024年2月25日，星期天MRICTAVM的影像学检查DSA第72页,共99页，2024年2月25日，星期天颅内动静脉畸形的分级第73页,共99页，2024年2月25日，星期天治疗手术切除介入神经放射治疗立体定向放射外科治疗第74页,共99页，2024年2月25日，星期天手术切除

是治疗颅内AVM的最根本方法，能切除病变防止再出血，消除盗血现象改善脑血流。病变位于手术可切除部位均应手术。合并血肿出现脑疝者应急诊开颅清除血肿，二期手术切除病灶。第75页,共99页，2024年2月25日，星期天介入神经放射治疗

为一种手术的辅助治疗或单独的治疗手段，将人工栓子经超选择微导管注入到供血动脉的终末处，阻断AVM的供血。功能区或深部的AVM单纯手术难以全切，巨大AVM或高血流量AVM一期手术可发生正常灌注压突破，术前栓塞减少术中危险性。第76页,共99页，2024年2月25日，星期天立体定向放射外科治疗

直径<3cm或手术后或介入神经放射治疗后残存的AVM可行X-刀或r-刀治疗,使畸形血管内皮缓慢增生,管壁增厚,血栓形成闭塞。第77页,共99页，2024年2月25日，星期天二、脊髓血管畸形

SpinalVascularMalformation

少见，有脊髓受压和脊髓蛛网膜下腔出血的表现，病情发展缓慢。ＭＲＩ检查有一定价值，确诊需脊髓血管造影。治疗以手术为主，亦可介入治疗。第78页,共99页，2024年2月25日，星期天第四节脑底异常血管网症

脑底异常血管网症又称烟雾病(moyamoyadisease)，病因不清。病理脑底动脉环主干狭窄和闭塞，代偿形成丰富的颅底侧支循环呈现异常网状血管。临床表现①脑缺血：②脑出血：诊断脑血管造影可确诊，特点是颅底颈内动脉段狭窄和闭塞，脑底出现纤细血管网，血管造影形似烟雾状。治疗对缺血用扩血管药；对出血形成血肿手术清除。颞浅动脉－大脑中动脉吻合术，颞肌贴敷术可改善血运和神经功能。第79页,共99页，2024年2月25日，星期天烟雾病血管造影图片第80页,共99页，2024年2月25日，星期天第五节颈动脉海绵窦瘘

病因有外伤、硬脑膜动静脉畸形和或海绵窦动脉瘤。临床表现具有特征性临床表现：①颅内血管杂音；②突眼，结膜充血水肿；③眼球搏动；④眼球运动障碍（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经麻痹）；⑤眼底视乳头水肿。诊断脑血管造影可确诊，应注意与眶内、鞍旁肿瘤及海绵窦动脉瘤鉴别。治疗目的：保护视力；消除颅内杂音；防止脑梗死和鼻出血。方法：①介入神经放射治疗；②颈内动脉栓塞术（放风筝法）。第81页,共99页，2024年2月25日，星期天第82页,共99页，2024年2月25日，星期天第六节

脑卒中的外科治疗第83页,共99页，2024年2月25日，星期天一、缺血性脑卒中的外科治疗

脑的供应动脉狭窄或闭塞引起缺血性卒中。临床表现分三种类型：①短暂性脑缺血发作，可自行缓解，不留后遗症；②可逆性缺血性神经功能障碍，留有小梗死灶，大部分可逆；③完全性卒中，明显梗死灶，神经障碍长期不能恢复。诊断

CT、MRI、CTA、MRA、DSA外科治疗①颈动脉内膜切除术；②颈动脉支架；③颅内外动脉搭桥术。第84页,共99页，2024年2月25日，星期天第85页,共99页，2024年2月25日，星期天二、出血性脑卒中的外科治疗

多发于50岁以上有高血压动脉硬化症的老年人中。出血主要是由于粟粒状微动脉瘤破裂引起。血肿可穿破脑组织而进入蛛网膜下腔或脑室，引起继发性蛛网膜下腔出血。

诊断有高血压史，突然意识障碍和偏瘫，ＣＴ可明确诊断。

常见部位①外侧型，位于内囊的外侧。②内侧型，位于内囊的内侧。③小脑型。第8