不孕不育课件

不孕不育症的

标准性诊断与治疗康新集团不孕不育根底培训2021年4月一、不孕不育症的根本概念1、定义:不孕不育症是指育龄夫妇婚后有正常性生活，未采取任何避孕措施较长时间未能怀孕者。1995年世界卫生组织〔WHO〕将不孕不育年限标准定为1年(目前临床按此定义进行干预)。原发性不孕和继发性不孕：未避孕而从未妊娠者称为原发性不孕，曾有过妊娠而后未避孕连续一年不孕者称为继发性不孕。3、不孕不育症的病因分类〔1〕排卵原因(25%-30%)：卵巢早衰，持续不排卵和多囊卵巢综合症，性腺发育不良，卵巢黄素化不破裂综合症，高泌乳素血症和垂体衰竭，黄体功能缺乏、低促性腺激素。〔3〕男性原因〔30%-40%〕：主要表现在精子质量差:少精子症、弱精子症、无精子症〔连续精液常规检测+离心后镜检未见精子细胞〕、畸精症。性功能异常〔5〕不明原因〔10%-20%〕：有一局部人实际上是正常的,只是受孕能力较弱,大部份人可能与年龄有关。另一种情况是确实有问题，但是现有的诊断方法不能确诊。4、不孕不育诊疗的根本原那么：(1)专科或专病专治(提高治愈率)；(2)妇夫同查同治(科间合作-男性不育)；(3)从简到繁,顺序渐进(不漏诊、不误诊)；(4)检查细致，治疗标准〔防止医疗纠纷〕；(5)强调个体化方案(缩短治疗时间，提高病人的依从性)。二、不孕症病因的初筛〔四步初筛法〕第一步：男性精液分析：正常值：量2ml以上、、精子密度>20×106/L、精子活动率60分钟内>50%〔a+b级〕或a级>25%、正常形态>30%，畸形率＜15-40%〕、存活率>75%、WBC＜1×106/ml,根据精液结果断定女方进一步检查。不孕症病因初筛临床路径：1、男性不育〔1〕依据：WHO?不育夫妇标准检查和治疗手册?1993年?不育男性标准检查诊断和治疗手册?2000年〔3〕男性不育症的治疗①原发疾病治疗〔生殖道感染、免疫性不育、精索静脉曲张、生殖道梗阻的治疗〕；②药物治疗；时间长，效果不确切；③原发疾病结合药物辅助治疗〔中西结合〕；④IVF或ICSI。盆腔、输卵管性不孕症诊治流程表〔3〕抗磷脂抗体综合征〔APS〕:指抗磷脂抗体〔APA〕阳性并拌有血拴形成或病理妊娠的一组临床征象〔自身免疫型习惯性流产〕。诊断具有至少以下一个临床和实验室标准：临床标准：1次或屡次确诊的血栓，包括静脉、动脉和小动脉的血栓；妊娠并发症包括3次或以上小于10周的妊娠丧失；1次或以上的大于10孕周的胎儿或至少一次由于先兆子痫或胎盘功能不全所致的早产。实验室标准：抗磷脂抗体〔IgG或IgM〕中等以上水平；狼疮抗凝因子阳性及β2糖蛋白1抗体滴度大于正常值。以上化验间隔6周至少重复2次〔波动性〕。治疗：缺乏封闭抗体的对策——主动免疫的疗法〔1〕丈夫淋巴细胞〔皮内注射〕，孕后追加治疗〔2〕少量全血输注〔3〕静脉输注人血白蛋白〔4〕自身淋巴细胞皮内注射〔丈夫肝炎、HBsAg阳性等〕〔5〕地屈孕酮〔达芙通〕：具有产生“封闭因子〞作用；形成以Th2为主的保护性细胞免疫反响；抑制自然杀伤细胞的活化。5、排卵障碍〔1〕诊断和鉴别诊断：包括①病史〔月经史、病症、既往史、婚育史、家族史〕；②体征〔外貌、身高、体重、第二性征、妇科生殖器检查〕；③辅助检查〔生殖激素、甲状腺功能、肾上腺功能、排卵监测、染色体〕。排卵障碍或闭经鉴别诊断及步骤见流程表〔2〕排卵障碍的分类Ⅰ型：低促性腺激素的性腺功能减退—促性腺激素与雌激素水平降低，占10%。属下丘脑—垂体性闭经。Ⅱ型：促性腺激素水平相对正常或升高，有一定的雌激素水平，占80-90%。PCOS为代表。Ⅲ型：低雌激素伴高促性腺激素水平，占5%。如卵巢早衰或卵巢发育不全。高泌乳素血症：PRL升高(>25ng/ml)。

〔3〕有效排卵确实定：①根底体温〔BBT〕；②B超监测卵泡发育；③孕激素水平测定：排卵后7-8天血孕酮>16nmol/L(5ng/ml),提示有排卵。促排卵出现多卵排卵产生多个黄体时升高明显。黄体期水平低于生理值，提示黄体功能缺乏。月经4-5天仍高于生理值，提示黄体萎缩不全。根底体温表的应用〔4〕血清FSH、LH、PRL、E2、T测定①临床意义FSF、LH低或正常下丘脑垂体功能性疾患FSF、LH高卵巢早衰PRL高高泌乳素血症、垂体泌乳素瘤E2闭经原因、监测卵泡发育、指导临床排卵用药、性早熟诊断T高PCOS、分泌T肿瘤、先天性肾上腺皮质增生②本卷须知〔以下因素影响检查结果〕取血时间：测FSH、LH、PRL、E2、T在早卵泡期〔月经2-4天〕测P在月经周期21天或BBT上升7天筛查或闭经可在任何一天实验室不同表示单位换算：E：1pg/ml=3.67pmol/L,1poml=0.272pg,P：1ng/ml=3.18nmol,1nmol/=0.315ng/ml促排卵治疗〔6〕常用的促排卵药物和方案①克罗米酚(CC):化学结构与雌激素相似，可以竞争性与下丘脑雌激素受体结合形成复合物，阻断雌激素对下丘脑的负反响抑制，下丘脑释放GnRH,促进垂体分泌FSH和LH，诱发卵泡发育及排卵。适应症：主要用于Ⅱ型无排卵、稀发排卵、或黄体功能不良的患者。用法：月经第5天起CC50mg/天，共5天。每一剂量确实无效才可以加量，需逐渐加量至100mg或150mg，如果仍无效可应用克罗米酚延长法，即月经第2-5天起服CC150mg，1/日，7-9天。克罗米酚联合用药CC-HCG：适用于CC后的卵泡虽可发育成熟，但因正反响机制异常，无LH峰出现以致不排卵病例。CC后监测卵泡最大卵泡直径为1.8-2.2cm，予HCG5000-10000IU肌注〔卵泡直径1.4cm以上有4个,不注射HCG),排卵后可给予黄体支持和黄体补充治疗，肌注HCG36小时行IUI或指导同房,第16天如果未来月经,查尿或血HCG，了解有无怀孕。CC-孕激素：为治疗黄体功能不全，可在高温相第二天开始连续给予孕激素制剂10天。

强的松/地塞米松-CC：适用于PCOS的病人。月经或撤退出血第二天开始强的松5mg/d，或地塞米松2mg/d,连续10-14天；第五天CC150mg/d，给药5天。

溴隐亭-CC：高泌乳素血症患者促排卵治疗。月经第二天始，溴隐亭2.5mg/d,共28天。月经第五天开始CC150mg/d，给药5天。

CC-FSH/HMG-HCG:单用FSH/HMG用量大，费用高，易发生多胎妊娠及OHSS，联合应用CC可明显降低FSH/HMG用量及并发症发生。一般月经周期第5天服CC100mg/d，共5-7天。其后进行HMG-HCG疗法。促排卵治疗的根本方案临床评价：CC是无排卵不孕治疗的一线药物,促进内源性排卵机制，副作用少，较平安。排卵率70-80%,妊娠率低〔大约30-40%〕。缺点是：CC抵抗、多卵泡发育、囊肿形成。6个周期治疗后仍未怀孕，应重新评价失败原因。③促性腺激素〔Gn〕适应症：低促性腺激素性低雌激素患者〔WHO-Ⅰ型〕；WHO-Ⅱ型应用CC排卵但不妊娠或无效者；不明原因不孕；人工辅助受孕者〔人工受精、配子移植、体外受精时超促排卵〕。特点：是最有效的促排卵药〔排卵率>80%，妊娠率可达每周期10-40%，6个月累积妊娠率最高91%〕。缺点：主要是高取消率、多胎妊娠和OHSS风险，因此作为第二线治疗。治疗剂量的调整必须是基于每天的监测，使用低剂量可获得相似妊娠率，但可使多胎妊娠和OHSS风险控制在一定限度。

HMG-HCG方案HMG由绝经期妇女尿中提取，含FSH和LH，其促卵泡发育作用主要是FSH，HCG使成熟卵泡排卵，或HMG治疗后的黄体支持。用法：月经或撤退性出血第5天，HMG75-150IU/天肌注，用药第5天复查E2和阴道超声，以后每隔1-3天复查，根据卵泡的反响来增加或减少HMG用量〔一般隔日一次肌注〕。卵泡大约每天增2mm,卵泡达18-22mm时，肌注HCG5000-10000IU。通常在注药36-48小时排卵。于HCG给药当日或次日指导性生活或人工受精。本卷须知：HMG制剂一般都含有等量的LH，高水平的LH影响卵泡发育质量，如早期卵泡闭琐、早期黄素化等。而多囊卵巢综合征病人上述情况更为严重。FSH-HCG:低剂量FSH递增方案：与HMG-HCG疗法比较，其妊娠率高于HMG-HCG疗法，OHSS发病率显著低于HMG-HCG疗法，但总给药量多，给药时间长。促性腺激素释放激素冲动剂〔GnRHa〕药理作用：给药4小时后出现一过性的LH峰〔初始效应〕，此为升调节。长时间持续给药后由于垂体受体被耗竭，GnRH分泌低下甚至被抑制〔后续效应〕，此为降调节。根本方案——GnRHa-HMG(FSH)-HCG:根据GnRHa用药时间不同分为长方案、短方案、超短方案、超长方案。。促性腺激素释放激素拮抗剂药理作用：与GnRH受体结合，竟争性抑制垂体分泌LH峰，从而抑制早发的内源性LH。