产科晋升副主任医师职称（妊娠期自发性腹腔内出血病例分析专题报告）

产科晋升副主任医师职称（妊娠期自发性腹腔内出血病例分析专题报告）妊娠期自发性腹腔内出血(spontaneoushemoperitoneuminpregnancy，SHiP)是一类罕见、严重的妊娠期并发症，表现为妊娠中晚期、分娩期及产后发生的非创伤性的腹腔内出血，与妊娠不良结局息息相关，文献报道的孕产妇死亡率为1.7%，围产儿死亡率为26.9%［1］，由于缺乏有效的预防措施，提高对SHiP的认识对改善妊娠结局至关重要。SHiP术前诊断结合临床表现及辅助检查，最终诊断标准［1］:妊娠中晚期、分娩期及产后6周内发生的非创伤性的腹腔内出血，排除子宫破裂、异位妊娠、胎盘早剥、动脉瘤破裂、HELLP综合征、恶性肿瘤破裂、肝/脾破裂、卵巢囊肿破裂及产后出血。1病例资料2012年1月至2018年4月中国医科大学附属盛京医院共收治孕产妇110652例，SHiP6例，发生率0.005%。患者年龄29～35岁，平均31.5岁;发病孕周为孕25+2～34+4周;4例单胎，2例双胎;均为初产妇;妊娠中期1例，妊娠晚期5例(83.3%)。既往诊断合并子宫内膜异位症(EMT)2例，有盆腔手术史2例(腹腔镜输卵管结扎1例，腹腔镜输卵管整形1例)，合并不孕症3例(50.0%)，体外受精－胚胎移植(IVF-ET)术后2例。临床表现主要为腹痛5例(83.3%)，合并低血容量休克4例(66.7%)，合并胎儿窘迫3例，胎死宫内3例(50.0%)。超声检查均提示大量腹腔内游离积液，无胎盘异常及子宫肌层异常提示。术前疑诊为子宫破裂4例，肝破裂1例，胎盘早剥1例。所有病例均因失血性休克或胎儿窘迫行剖腹探查，同时剖宫产终止妊娠。术中见腹腔内游离积血1600～5200ml，平均2967ml，1例(例1)未找到活动性出血点，5例活动性出血，其中2例为阔韧带血管破裂出血，1例为宫角血管破裂出血，此3例均行缝扎止血;1例为输卵管血管破裂出血，行输卵管切除术;1例术中所见为子宫后壁粟粒样结节活动性渗血，取病理后行缝扎止血，同时对卵巢组织进行活检，术后病理证实为:蜕膜样组织，双侧卵巢表面覆盖蜕膜样组织。血管破裂4例均为静脉来源。术中见盆腔广泛粘连4例(66.7%)。除例2外，其余5例患者术后转入重症监护室(83.3%)，均恢复良好出院。进入围产期5例，2例发生胎死宫内，另外3例新生儿出生后1分钟/5分钟Apgar评分3/8分、7/8分、7/9分，2例新生儿头部磁共振成像检查提示脑白质损伤。见表1。

2讨论1SHiP的病因SHiP的病因目前尚不十分清楚，文献报道多与EMT有关［2］。本病例中，术前既往诊断合并EMT2例(例3、例5)，而例2患者术中对出血结节及卵巢组织进行活检，病理结果提示为:蜕膜样组织，双侧卵巢表面覆盖蜕膜样组织，符合EMT在妊娠期间的蜕膜化表现，即共3例(50.0%)合并EMT。越来越多的研究表明［3］，合并EMT的孕产妇有更高的风险发生产科并发症如早产、前置胎盘、胎盘早剥及罕见的产科并发症SHiP、自发性肠穿孔。Brosens等［4］总结了64例SHiP，随后Lier等［5］报道了11例SHiP，其中53例(71%)合并EMT，提示EMT是SHiP的主要危险因素，与本文相符。关于EMT导致SHiP的作用机制，Inoue等［6］提出两种可能的解释:①EMT导致的慢性炎症使子宫－卵巢血管变的脆弱;②妊娠期，随着子宫的增大，EMT所导致的粘连使得子宫－卵巢血管的张力变大，这些都增加了妊娠期血管破裂出血的风险。Brosens等［2］认为，蜕膜化依赖于持续的高孕酮水平，妊娠中晚期，由于功能性孕酮水平的下降，可能导致炎性细胞的浸润、细胞外基质的降解、细胞死亡及出血，或反转宫旁静脉周围的EMT组织的蜕膜化，导致血管穿孔，从而导致SHiP。另外，蜕膜结节出血也是SHiP的常见原因［7］。EMT病灶蜕膜化发生在妊娠早期，表现为色素脱失及纤维化，从而增加了视觉上诊断的困难，如果在紧急剖腹探查术中没有进行活检，往往会出现EMT的漏诊，本病例中仅有1例术中行病理活检证实为蜕膜样组织，另外5例未进行活检，是否与EMT有关无从证实。本病例中发现盆腔广泛粘连4例(66.7%)，其中3例(例2、例3、例5)合并EMT，2例(例5、例6)既往存在盆腔手术史，盆腔粘连可能由EMT造成，也可能由炎症、既往手术史造成，粘连使子宫－卵巢血管的张力变大，增加了血管破裂的风险，粘连本身可能是SHiP的高危因素，尚需更多的研究来支持这一观点。另外3例(例3、例5、例6)合并不孕症(50.0%)，且术中均发现存在盆腔粘连，不孕是否为SHiP的高危因素有待进一步研究。Brosens等［4］发现，控制性超排卵+胚胎移植可能增加SHiP的严重性，表现为发生的孕周早、出血部位多个或弥漫，可能与雌孕激素的使用有关。一些学者认为妊娠期子宫血流明显增加，咳嗽、排便、性生活或是第二产程等用力动作均有可能导致静脉压力的突然升高，子宫静脉迂曲膨胀，缺乏静脉瓣，压力突然增加可致其受损破裂出血［8］。子宫动静脉畸形导致血管破裂出血病例亦有报道［9］。2.2临床表现和诊断SHiP主要临床表现为急性腹痛(5/6)，随着腹腔内出血逐渐增多，母体常合并低血容量休克(4/6)，当失血影响胎盘循环，会出现胎儿窘迫(5/6)，与目前报道的病例相符［1］。这些症状并不典型，又缺乏有效的辅助检查，本文所有病例术前均行腹部超声检查，均提示大量腹腔内游离积液，无胎盘异常及子宫肌层异常提示，术前诊断为子宫破裂4例，肝破裂1例，胎盘早剥1例，可能由于SHiP比较罕见，目前多数临床医生对其认识不足，于手术探查前获得SHiP的诊断很困难，临床医生往往会诊断为更常见的妊娠期急腹症如:子宫破裂、隐性胎盘早剥、肝脾破裂、急性阑尾炎、重症胰腺炎等。另外，SHiP的最终诊断需排除子宫破裂、异位妊娠、胎盘早剥、动脉瘤破裂、HELLP综合征、恶性肿瘤、肝/脾破裂、卵巢囊肿破裂及产后出血等，使得术前的确诊更加困难。2.3治疗和预后Brosens等［2］发现，SHiP中80%出血部位来自静脉，90%的出血部位为子宫后壁或阔韧带，91.1%的病例存在活动性出血。本文病例探查时未找到出血点1例(例1)，4例血管破裂均为静脉来源，出血部位为子宫后壁、宫角、阔韧带及输卵管血管，多数病例存在活动性出血(5/6)，与现有的报道相符。例1术中先行剖宫取胎术，清理积血约5200ml，盆腔探查未见出血点，外科探查肝、脾亦未见出血点，术中观察半小时无活动出血后关腹，术中及术后共输注红细胞2400ml，血浆800ml，术后恢复良好，无再次出血表现，该患者为初产妇，无既往疾病史、手术史，无外伤史，发病时无腹痛等明显自觉症状，考虑可能为静脉血管破裂出血，后血管回缩，活动性出血停止。SHiP发生时，多存在活动性出血，出血量较大，手术止血往往不可避免，缝扎是最常用的止血方式，妊娠中晚期，子宫较大，为了找到被遮挡的出血点，常需要先行剖宫产终止妊娠。文献报道7例SHiP，给予缝扎止血后继续妊娠，5例妊娠至足月［1］，是否适宜继续妊娠应权衡止血效果、孕周、胎儿情况及患者意愿。当SHiP发生在孕周较小时或产后，腹腔内有足够的操作空间，腹腔镜探查止血是可供选择的治疗方案［1，10］。保守期待治疗适于母体循环稳定、胎儿未成熟并且胎儿情况良好或产后发生的SHiP，但应考虑到后续血肿感染、复发等问题，8.5%SHiP的病例会复发，几乎全部发生在本次妊娠或产褥期［1］。本文6例病例均不适合保守期待，有5例进入围产期，同时存在胎儿窘迫或胎死宫内或低血量休克，遂行剖宫产术终止妊娠。例6未进入围产期，已发生胎死宫内，存在低血量休克，遂行剖宫产术+探查术。由于复苏、麻醉、手术技术的不断进步，SHiP导致孕产妇死亡率已明显下降，围产儿死亡率达40%，围产儿预后较差，围产儿预后与孕周、母体状况、胎盘循环是否受影响等因素有关，提高对SHiP的认识，及时发现、选择适合的干预措施有利于改善围产儿预后。总之，SHiP应纳入妊娠期急腹症的鉴别诊断，妊娠中晚期出现腹痛，超声检查提示腹