骨髓移植的护理

关于骨髓移植的护理2024/3/252第2页,共44页，2024年2月25日，星期天2024/3/253第3页,共44页，2024年2月25日，星期天2024/3/254第4页,共44页，2024年2月25日，星期天2024/3/255第5页,共44页，2024年2月25日，星期天2024/3/256第6页,共44页，2024年2月25日，星期天

骨髓移植(Bonemarrowtransplantation)

第7页,共44页，2024年2月25日，星期天概念

骨髓移植（BMT）是指将异体或自体的骨髓植入到受者体内，使其造血及免疫功能得以恢复。

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BMT可分为三类:1同基因骨髓移植（syn-BMT)2异基因骨髓移植（Allo-BMT）3自体骨髓移植（ABMT）下面重点介绍异基因骨髓移植

第9页,共44页，2024年2月25日，星期天适应证

1．急性非淋巴细胞白血病（ANLL）

2．急性淋巴细胞白血病（ALL）

3．慢性粒细胞白血病（CML）

4．骨髓增生异常综合征（MDS）

5．多发性骨髓瘤（MM）

第10页,共44页，2024年2月25日，星期天

6．毛细胞白血病（HCL）

7．少见类型白血病

8．恶性淋巴瘤

9．再生障碍性贫血

10．其它：如重症联合免疫缺陷病（SCTD、地中海贫血、严重的难治性自身免疫性疾病等。

适应证第11页,共44页，2024年2月25日，星期天

移植方法第12页,共44页，2024年2月25日，星期天供体的选择第13页,共44页，2024年2月25日，星期天供体的准备

①HLA配型

②混合淋巴细胞培养（MLC）

③血常规、血小板、ABO血型

④红细胞其它血型与同功酶

⑤心、肺、肝、肾等重要脏器功能检查

短期住院或留观，身体准备心理准备：心理反应、心理疏导第14页,共44页，2024年2月25日，星期天

⑥血生化检查

⑦肝炎相关抗原与抗体检查

⑧巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）、水痘带状疱疹病毒（HZV）、EB病毒抗体检查

供体的准备第15页,共44页，2024年2月25日，星期天受体的准备1．移植前，要对骨髓移植受者进行全面检查和准备，包括：

①原发病的情况

②重要脏器功能（如心、肺、肝、肾）检查

③清除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮肤等处的慢性感染灶。

④供受者之间进行HLA配型和混合淋巴细胞培养

第16页,共44页，2024年2月25日，星期天⑤受者的血型（ABO血型及其它血型）

⑥肝炎相关抗原与抗体检查

⑦巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）、水痘带状疱疹病毒（HZV）、EB病毒抗体检查

受体的准备第17页,共44页，2024年2月25日，星期天

全环境保护（TotalEnviromentProtection，TEP）第18页,共44页，2024年2月25日，星期天为了尽量减少病人致病菌的负荷，使骨髓移植过程中感染的发生率降低到最低程度，必须对病人施行全环境保护。

第19页,共44页，2024年2月25日，星期天2024/3/2520全环境保护第20页,共44页，2024年2月25日，星期天

①入层流室前3日口服肠道抗生素（新霉素）

②

皮肤清洁消毒和眼、耳、口腔、鼻、脐、外阴等部位的消毒③住空气层流病房（LAFR）④

进入LAFR前给患者服用缓泻剂及肥皂水清洁灌肠等

⑤无菌饮食第21页,共44页，2024年2月25日，星期天4．预处理（ConditionalRegimen）

预处理是指受者需常规接受骨1个疗程超剂量的化疗及放疗。第22页,共44页，2024年2月25日，星期天其主要作用和意义有：

①杀灭白血病及肿瘤细胞（对白血病及恶性肿瘤患者）②抑制机体的免疫功能，减少或消灭受者对植入骨髓的排斥反应，利于骨髓细胞的顺利植入

③使受者骨髓细胞龛腾空，以利造血细胞植入。

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骨髓移植常用的预处理方法有：

①全身照射（Totalbodyirradiation，TBI）

②抗肿瘤化学药物治疗，常用药物有环磷酰胺、马法兰、卡氮芥、马利兰、米托蒽醌等多种药物。

③局部放射治疗

鼓励病人补液>4000Ml/d以上，以稀释尿中药物和尿酸浓度，防止出血性膀胱炎和尿酸性肾病。第24页,共44页，2024年2月25日，星期天

5．骨髓的采集

①采髓前的准备

于采髓前2-3周对供者进行循环采血采血，以保证骨髓移植时有足够的新鲜血液提供给供者，以免发生失血性休克，另外可刺激骨髓造血干细胞的生长。

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②部位：

一般为双侧骼后上棘，有时须在髂前上棘等部位采集，通常采用多点、多部位穿刺，从不同方向、不同角度抽吸，多采用硬膜外麻醉，也可采用全麻。

根据病人需要可采取500-800ml骨髓血。分离、过滤后装入血袋，并加肝素抗凝。第26页,共44页，2024年2月25日，星期天6．回输骨髓

输注在无菌层流室进行。移植前受者准备就绪，异基因造血干细胞在采集后当日经中心静脉插管快速静脉滴注，若ABO血型不合，应分离去除RBC。时间不超过3h,输注前给予地塞米松iv。要避免输入骨髓液中最后剩余的脂肪，以防止发生脂肪栓塞。回输骨髓的同时，可给予鱼精蛋白，以中和输入的肝素。

第27页,共44页，2024年2月25日，星期天7．促进造血功能恢复

骨髓回输后3~5天，开始应用造血细胞刺激因子促进造血恢复，使病人尽快度过骨髓空虚期，减少感染、出血等并发症的发生。

第28页,共44页，2024年2月25日，星期天三各种并发症的预防和处理第29页,共44页，2024年2月25日，星期天（一）感染移植成败的关键

由于移植前接受超剂量化疗和放疗，造血组织受到严重破坏，外周血白细胞下降到极低水平，免疫功能受到严重移植，且预处理后易并发口腔粘膜溃疡及其它部位粘膜损伤，锁骨下静脉导管的放置等，病人出现发热和感染的机会可高达50-60%。细菌和真菌感染是最常见的并发症，败血症多发生在移植后3周内。第30页,共44页，2024年2月25日，星期天

常见的致病菌依次为大肠杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌、流感杆菌、肺炎球菌、棒状杆菌、厌氧菌等。病毒感染常见的病原体有巨细胞病毒（CMV）和带状疱疹病毒。真菌感染的病原体常有念珠菌、曲菌等。

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1．感染的预防

①保护性隔离：将病人在移植前一周内置入无菌层流室，能明显减少移植后感染的发生率。

②预防性应用抗微生物药物。

③促进病人免疫功能恢复，如应用GM-CSF、G-CSF及大剂量免疫球蛋白等。

第32页,共44页，2024年2月25日，星期天（二)肝静脉闭塞病（HVOD）HVOD的主要临床表现有：

体重增加；肝区疼痛；肝脏肿大；黄疸；腹水。实验室检查：肝功能异常，GPT升高，胆红素升高。

其发生与预处理损伤肝细胞和血管内皮细胞，导致免疫、炎症和凝血机制等多因素异常有关。第33页,共44页，2024年2月25日，星期天

对于HVOD的预防及治疗，目前尚无特效的方法。临床观察发现，持续小剂量肝素静脉滴注，或前列腺素(PGE1）静脉滴注，有预防HVOD的作用。治疗措施包括限制钠盐摄入；改善微循环；应用抗凝剂；利尿；避免使用前列腺素抑制剂等。

（二)肝静脉闭塞病（HVOD）第34页,共44页，2024年2月25日，星期天(三)出血性膀胱炎（HC）

HC是骨髓移植中最常见的并发症之一，主要表现为尿急、尿频、尿痛、血尿等。第35页,共44页，2024年2月25日，星期天

HC的预防和治疗主要有以下措施：

1．水化：充分的补液可预防出血性膀胱炎。一般在用药前一天开始至用药后2天，每日输液量在4000-5000ml左右，以保证充足的肾脏排尿，鼓励病人每小时排尿一次，使尿量在150－200ml/小时左右。

2．利尿：可给予速尿20-40mg，肌注或静脉给药。

(三)出血性膀胱炎（HC）第36页,共44页，2024年2月25日，星期天

3．碱化尿液

4．如经以上治疗血块形成仍较多，可间断插尿管，盐水冲洗膀胱。但应严格无菌操作，避免外源性感染。

(三)出血性膀胱炎（HC）第37页,共44页，2024年2月25日，星期天（四）间质性肺炎(IP)

IP大多发生在移植后5-15周，起病急、进展快，表现为咳嗽、呼吸急促或进行性呼吸困难，心动过速，本病尚缺乏有效的治疗措施，因此

，预防更为重要。

一旦发生，死亡率80%，呼吸衰竭是主要的直接死亡原因。第38页,共44页，2024年2月25日，星期天

1．预防病毒（巨细胞病毒）和卡氏肺囊虫感染

2．制定合理预处理方案：可减少放射和药物引起间质性肺炎的发生率。近年临床研究表明，采用低照射剂量率照射或肺部屏蔽的TBI、TLI、FTBI等照射，可以降低IP的发生率。

（四）间质性肺炎(IP)

第39页,共44页，2024年2月25日，星期天（五）移植物抗宿主病（GVHD）

GVHD是异基因骨髓移植的主要并发症和造成死亡的一个重要原因。移植后3个月以内发生的为急性GVHD(aGVHD）3个月以后发生的为慢性GVHD(cGVHD）。10天以内发生的GVHD称为超急性GVHD，病情凶险。主要受累器官有皮肤、肠道和肝脏。表现为皮肤斑丘疹、腹泻、肝功异常，GPT、胆红素、AKP等增高。

系供者免疫活性T细胞与病人的白细胞货组织细胞发生免疫反应，引起组织损伤、破化。

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1．GVHD的预防：①细胞毒药物

MTX：＋1天（15mg／m2）、＋3天、＋6天、＋11天（10mg／m2），以后

每周一次10mg／m2，直至十102天。

②肾上腺皮质激素

（五）移植物抗宿主病（GVHD）

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③环抱菌素A（CSA)和其它免疫抑制剂：

CSA是一种特殊的免疫抑制剂，可选择性地抑制细胞毒性T淋巴细胞的活化而发挥作用。CSA一般从-1天开始，用法为：3~5mg/kg．d静滴，每天滴注时间不少于4-6小时，直至病人能口服。按12．5mg/kg.d口服，+50天开始按每周5%的量递减，至少用3个月