前置胎盘护理查房

前置胎盘并发失血性休克DIC患者护理查房汇报人：时间：20XX.XX.XX/CONTENT目录疾病相关知识01病例简介02护理诊断与措施03健康指导及知识扩展04疾病介绍与治疗02产后出血的定义与诊断定义:产后出血是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩≥500ml、剖宫产>1000ml或者失血后伴有低血容量的症状或体征。休克指数(shockindex，Sl)=心率/收缩压(mmHg，1mmHg=0.133kPa)

SI对应的估计出血量。休克指数法强调重点关注产妇的生命体征，尤其是在称重法或容积法不能准确估计出血量的情况下，SI法显得尤为重要，能够作为判断出血严重程度的重要指标。产妇SI的正常范围为0.7~0.9，SI>0.9时输血率及死亡率将增加。如何准确评估出血量?出血量的绝对值对不同体重者意义不同，最好能计算出血量占总血容量的百分比非妊娠女性的血容量为65~70ml/kg，妊娠末期血容量将增加至100ml/kg。妊娠末期总血量的简单计算方法妊娠末期总血量的简单计算方法:非孕期体重(kg)×7%×(1+40%)或≈非孕期体重(kg)×10%休克指数(SI)与估计出血量Sl=心率/收缩压(mmHg)Sl的正常范围为0.7~0.9，SI>0.9时输血率及死亡率将增加出血程度与对应生命体征的变化Benedetti出血程度分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级出血量(%)1520~2530~3540心率(次/分)正常100120140收缩压(mmHg)正常正常70~8060平均动脉压(mmHg)80~9080~9050~7050组织灌注体位性低血压外周血管收缩面色苍白、烦躁、少尿虚脱、无尿、缺氧重症产后出血：出血速度>150ml/min;3h内出血量超过总血容量的50%;24h内出血量超过总血容量。产后出血的预防产后出血的预防加强产前保健积极处理第三产程1.产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素2.高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。1.预防性使用宫缩剂2.延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带3.预防性子宫按摩产后出血的分阶段管理预防产后出血的宫缩剂及用法预防产后出血首选缩宫素，高危者可考虑联合使用麦角新碱，针对产后出血原因的处理胎盘因素的处理子宫收缩乏力的处理产道损伤的处理030102凝血功能障碍的处理04针对产后出血原因的处理1.子宫乏力的处理可采用经腹按摩或经腹、经阴道联合按压，应配合应用宫缩剂。子宫按摩或压迫法是治疗宫缩乏力性产后出血的一线用药，宫缩剂治疗效果不佳，使用其他宫缩剂。宫缩素适用于各种病因的产后出血患者。氨甲环酸是治疗宫缩乏力性产后出血有效的非手术方法宫腔填塞子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术、经导管动脉栓塞术、子宫切除术手术治疗针对产后出血原因的处理2.产道损伤的处理子宫体内翻产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，立即还纳。还纳困难者可在麻醉后还纳。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术。血压不稳定，在抗休克同时麻醉下进行还纳术。还纳后静脉滴注缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术，同时进行抗休克治疗。针对产后出血原因的处理3.胎盘因素的处理胎盘滞留伴出血:对胎盘未娩出伴活动性出血者可立即排空膀胱，行人工剥离胎盘术，并加用强效宫缩剂。胎盘残留对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。胎盘植入性疾病:分为胎盘粘连、胎盘植入和胎盘穿透三大类。前置胎盘、既往剖宫产史是最重要的危险因素既往命名的凶险性前置胎盘，即附着于子宫下段剖宫产术瘢痕处的前置胎盘，因常常合并胎盘植入，出血多数凶猛，应高度重视，妊娠期应加强超声等影像学检查及诊断，评估植入的严重程度，必要时合理转诊。针对产后出血原因的处理4.凝血功能障碍的处理一旦发生凝血功能障碍，尤其是DIC，应迅速补充相应的凝血因子。补充凝血因子的主要目标：维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均<1.5倍平均值并维持纤维蛋白原水平在2g/L以上血小板新鲜冰冻血浆冷沉淀纤维蛋白原产后出血的防治流程(出血量≥400ml)预警线：一级急救处理处理流程图(出血量500-1500ml)处理流程图(出血量≥1500ml)弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。弥散性血管内凝血发病机制凝血功能激活高凝期（DIC早期改变）凝血功能异常消耗性低凝期继发性纤溶亢进期微血栓形成纤维蛋白血栓（肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、皮肤、粘膜）微循环障碍多部位出血多器官功能衰竭感染、肿瘤、病理产科、手术创伤等诱因休克、酸中毒等血容量↓血管舒缩功能失调心功能↓弥散性血管内凝血临床表现（一）出血倾向自发性、多发性出血；多见于皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位；其次为某些内脏出血；严重者可发生颅内出血。（二）休克或微循环障碍为一过性或持续性血压下降；早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不全；休克程度与出血量常不成比例；顽固性休克是DIC病情严重、预后不良的征兆。弥散性血管内凝血临床表现（三）微血管栓塞发生于浅层的皮肤、消化道粘膜的微血管栓塞，临床上较少出现局部坏死和溃疡。深部器官微血管栓塞导致的器官功能衰竭在临床上更为常见，可表现为顽固性的休克、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压和肾功能衰竭等。（四）微血管病性溶血进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染。（五）原发病的临床表现病例简介01病人病史王翠丽，女，34岁，于2023-03-06因“子宫切除术后1天”收住我科。基本信息03-05患者因前置胎盘、子宫破裂合并失血性休克于固始县人民医院行全子宫切除术+左侧附件切除术(具体不清)，术中腹腔填压纱布5块，膀胱予以造瘘。术后考虑DIC，转入我院急诊科。03-1015:15转入我科，带入腹腔引流管、膀胱造瘘管、耻骨下引流管、右颈静脉置管、胃肠减压管。患者情况初步诊断：即刻产后出血，其他的

失血性休克，弥散性血管内凝血，子宫切除术后状态入院查体T：37.4℃P：71次/分R：26次/分Bp：118/74mmHg既往史：2024.3.5-2024.3.6输注红细胞121U，血浆1600ml，自体血回输3200ml（具体不详）双侧瞳孔光反射存在，皮肤巩膜无黄染，未触及浅表淋巴结肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹膨隆，腹部敷料渗出多，各管保持引流通畅。3月10日转入我科，带入腹腔引流管、膀胱造瘘管、耻骨下引流管、右颈静脉置管、胃肠减压管。指导床上活动3月11日09:00拔除右侧腹腔引流管、耻骨下引流管，患者全身发冷，血糖11.6mmol/L，咳嗽咳痰。3月11日21:00患者咳嗽咳痰较前稍好转,拔除右颈静脉置管,穿刺点予纱布敷料固定3月12日停胃肠减压、吸氧、病重病情进展与诊疗护理诊断与措施03Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,常见护理诊断问题01.舒适的改变：与切口疼痛有关。04.活动无耐力：与大量出血有关。02.营养失调：低于机体需要量：与大量失血、创伤后机体代谢增多有关。03.有感染的危险：于失血后抵抗力降低，手术操作，留置管道等有关。07.潜在并发症：下肢静脉血栓、尿袋滑脱、膀胱痉挛、皮肤受损的可能。04.自我形象紊乱:与术后尿流改道有关。05.有跌倒、坠床风险：与大量出血有关。自我形象紊乱:与术后尿流改道有关。护理措施之舒适的改变护理目标：患者疼痛减轻，舒适度增加。护理措施：指导患者正确使用镇痛泵的方法；倾听患者主诉，按我院疼痛规定进行疼痛评估和护理；及时更换衣物，床单元，保证患者舒适；护理评价：患者疼痛减轻，舒适度增加。护理措施之营养失调：低于机体需要量护理目标：满足机体需要。护理措施：遵医嘱补充白蛋白，血制品，能量。指导胃肠功能恢复后进食稀饭，蛋羹等半流食；指导逐渐过度到正常饮食，以高蛋白、高维生素富含铁易消化的多汤饮食护理评价：胃肠功能恢复，满足机体需求。护理措施之有感染的危险护理目标：患者无感染征象护理措施：严格无菌操作，做好会阴护理，保持会阴部清洁；观察患者阴道流血情况、有无异味，观察体温，感染指标的变化；房间定时通风，消毒、及时更换衣物及床单被罩，保证床单元干净整洁；做好管道护理，及时评估患者情况及时拔管；遵医嘱应用抗生素；膀胱造口的护理观察造口有无异常，回缩、出血、坏死等保持造口周围皮肤清洁，用生理盐水、碘伏清洁造口周围皮肤及黏膜注意造口周围皮肤有无红肿、皮疹、化脓等，及时处理。护理评价：患者未发生感染护理措施之有感染的危险护理目标：患者无感染征象护理措施：造瘘管的护理:保持造瘘管的引流通畅，一般在术后3周，当皮肤形成窦道后方可首次更换造管。注意有无出血，观察是否弯曲受损，以防止膀胱内引流不畅而引起尿潴留。定期更换造瘘管及尿袋。护理评价：患者未发生感染护理措施之活动无耐力护理目标：患者精神、体力得以恢复护理措施：遵医嘱输血及铁剂治疗；指导患者均衡饮食，尤其进食含铁丰富食物如黑木耳、猪肝汤、红肉等，并同时食用富含维生素C水果及蔬菜以利于铁的吸收；指导、协助患者循序渐进活动利于体力恢复；护理评价：患者精神好、食欲好。护理措施之有跌倒、坠床的危险护理目标：患者未发生跌倒、坠床。护理措施：床位悬挂防跌到、坠床标识。嘱患者家属24h陪护，指导患者家属及陪客正确使用呼叫器3、予以双侧床栏应用，防止坠床发生。告知患者家属有关导致跌倒、坠床的危险因素及规避的方法，5、加强巡视，即使满足患者需求。护理评价：患者住院期间未发生跌倒、坠床。护理措施之自我形象紊乱护理目标：患者接受造口。护理措施：鼓励患者说出内心感受，针对情况给予耐心解说。尊重患者隐私，给患者换药、更换造口袋时给予屏风遮挡。运用沟通技巧加强与患者沟通，多交流，增强患者自信心。指导患者正确使用造口袋与皮肤保护具。护理评价：患者可以接受现实，正视造口。护理措施之潜在并发症-下肢静脉血栓护理目标：患者未发生血栓护理措施：指导患者卧床休息，适当活动，抬高下肢。正确认识疾病，保持乐观态度。清淡饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。加强巡视，观察患者有无血栓发生的症状和体征。护理评价：患者住院期间未发生血栓护理措施之潜在并发症-有尿袋滑脱的风险护理目标：患者未发生尿袋滑脱护理措施：妥善固定尿袋，指导患者活动宜慢，防牵拉。指导患者下床活动时保持尿袋在膀胱造口位置以下10cm，防止反流。每日会阴擦洗至少2次。观察尿液颜色、性状、量等，如有异常，及时通知医生。护理评价：患者尿袋得到有效护理，未滑脱，引流畅。护理措施之潜在并发症-膀胱痉挛的风险护理目标：患者未发生膀胱痉挛护理措施：术后应每隔2~3h放尿一次，有利于自律和反射性膀胱建立。护理评价：患者未发生膀胱痉挛护理措施之潜在并发症-有皮肤受损的风险护理目标：患者未发生压疮护理措施：给予患者气垫床应用。建立翻身卡，给予患者Q2H翻身。保持床单位清洁、干燥、整洁、无碎屑。正确使用各种敷料。护理评价：患者未发生压疮健康指导及知识扩展04健康指导1.康复指导：保证充分的休息，适度身体锻炼及娱乐活动，加强营养，多饮水，增加体质。2.避免穿紧身衣裤，以免摩擦或压迫造口影响肠造口的血液循环，沐浴时应避免水渗入底板，影响造口底板的稳固性，必要时进行更换。术后第一年应避免重体力劳动，以减少造口旁疝的发生。3.自我护理：保持清洁，定期更换尿袋。4.定期复查知识扩展膀胱冲洗膀胱冲洗的介绍膀胱冲洗是临床常见的一种护理操作，旨在预防和减少泌尿系统手术前后血凝块的形成，解除尿道梗阻，保持导尿管通畅。目的与意义长期留置导尿管者，通过冲洗、稀释尿液以达到防止感染和维持尿液通畅；用于治疗尿路感染，是临床中重要的护理措施之一。两种方式目前有留置导尿管和膀胱造瘘两种方式将尿液从膀胱排出体外，导尿管和膀胱造瘘管的型号有很多种，膀胱冲洗的方法也因留置管的不同而各异。知识扩展膀胱冲洗的方法利用导尿管或膀胱造瘘管，将溶液灌入到膀胱内，再将灌入的液体引流出来的方法。双腔导尿管膀胱冲洗的方法三腔导尿管膀胱冲洗的方法耻骨上膀胱造瘘管患者膀胱冲洗的方法知识扩展双腔导尿管膀胱冲洗的方法1.根据静脉输液流程用输液器进行膀胱冲洗方法：在冲洗前，先开放尿袋引流尿液使膀胱排空，再夹闭尿袋的管端。01将接好冲洗液的输液器排气，用安尔碘将双腔导尿管管端消毒，右手拿针柄，使针尖与冲洗管尾端呈20°~30°，向上刺入导尿管管腔后，再以近似平行将针梗推入约2/3，注意头皮针针头不能超过分叉处。02然后胶布固定针柄，打开调节器，使冲洗液以80~100滴/min左右速度流入膀胱，冲洗结束，关闭输液器调节器，松解针柄胶布，拔除头皮针。03知识扩展护理注意事项：同时头皮针要固定牢固，否则会导致患者针刺伤；护理人员操作时注意头皮针穿刺导尿管部位，针头不能超过导尿管分叉处，如果操作不当，头皮针有穿刺橡胶碎屑堵塞水囊通路导致拔管困难的风险，及穿刺部位不当易导致穿破水囊导管导致脱管的风险；此种方法适用于乳胶制作的导尿管，不能使用在硅胶导尿管上。拔针时注意预防发生针刺伤；针刺导尿管部位要更换，不要在同一部位反复针刺，否则易造成导尿管渗漏。双腔导尿管膀胱冲洗的方法1.根据静脉输液流程用输液器进行膀胱冲洗方法：知识扩展2.使用冲洗接头与去除头皮针的输液器连接进行膀胱冲洗方法双腔导尿管膀胱冲洗的方法松开输液器调节器，将冲洗液以80~100滴/min流入膀胱。在进行膀胱冲洗之前，先将尿液引流干净，排空膀胱，去除尿袋。输液器接上冲洗液，排净空气，将输液器去除头皮针，再连接冲洗接头，然后再与导尿管连接。030102患者尿急或者冲洗至约250~300mL时关闭调节器，分开导尿管与冲洗接头，用新尿袋重新接上导尿管引出冲洗液。04知识扩展2.使用冲洗接头与去除头皮针的输液器连接进行膀胱冲洗方法双腔导尿管膀胱冲洗的方法护理注意事项：操作前充分评估患者有无尿频尿急症状，能否憋尿，对于不能憋尿的患者不能使用此种方法。因为在冲洗过程中，患者不能憋尿，反复出现尿急要多次重新分离冲洗接头，重新接上尿袋，多次才能冲洗结束，增加尿路逆行感染的机会；同时如果没有及时接上尿袋，会引起尿道口渗尿，引发湿疹，增加患者不适感。NO.01NO.02NO.03知识扩展3.使用一次性膀胱冲洗器进行膀胱冲洗方法双腔导尿管膀胱冲洗的方法使用引流袋将尿液引出排空膀胱，确保膀胱为空状态，以避免误操作。将一次性膀胱冲洗器接上冲洗液，排尽空气，连接导尿管端与导尿管口，连接引流袋端连接上尿袋。松开膀胱冲洗器接冲洗液调节器，以80~100滴/min的速度进行冲洗，确保冲洗效果均匀且不损伤膀胱壁。当冲洗液冲洗完之后，关闭膀胱冲洗器接冲洗液调节器，打开连接引流袋端，引出冲洗液。护理注意事项：护理人员操作时注意无菌技术原则，注意膀胱冲洗量，引流液的颜色、性质和量，防止管道堵塞。知识扩展4.使用注射器膀胱冲洗方法：在进行膀胱冲洗之前，先将尿液引流干净，排空膀胱；用50ml注射器抽取50ml膀胱冲洗液，连接好导尿管后，快速注入膀胱后，再缓慢回吸。护理注意事项：使用注射器只能小量冲洗，而且注射器接头与导尿管管口大小不一，没办法连接密闭，冲洗液容易从导尿管管口流出。同时冲洗压力过大，注射器易从导尿管口脱出，导致污染操作环境及医护人员衣裤。操作前要提前铺好防渗水的垫单，操作后要及时更换垫单和其他被污染床单及患者衣裤。双腔导尿管膀胱冲洗的方法知识扩展5.使用无菌胃灌器进行膀胱冲洗方法：在进行膀胱冲洗之前，先将尿液引流干净，排空膀胱，将准备好的膀胱冲洗液倒入无菌治疗碗，用胃灌器抽取膀胱冲洗液，连接好导尿管，快速注入膀胱后，在一定时间后给予回抽冲洗液。护理注意事项：使用胃灌器克服了注射器接头与导尿管管口大小不一、无法连接密闭的缺点，但胃灌器只能小量冲洗，增加医务人员工作量。但对于血尿等原因堵塞可使用此方法进行冲洗，胃灌器冲洗和回抽压力大，容易解除堵塞。双腔导尿管膀胱冲洗的方法知识扩展1.冲洗管口无盖帽的三腔导尿管使用Y性冲洗器的方法：用Y形冲洗器连接冲洗管口,冲洗器接上2袋冲洗液,进行冲洗。冲洗同时可以开放尿袋引出冲洗液。冲洗结束后,用引流袋或尿袋接上冲洗管口。2.冲洗管口有双层盖帽的三腔导尿管：用Y形冲洗器的方法,同之前所述，最后要消毒冲洗管口和大盖帽,然后盖上盖帽。用去除头皮针的输液器进行冲洗，其方法是将输液器接上冲洗液并排气,打开冲洗管口小盖帽,消毒冲洗管口,将去除头皮针的输液器乳头连接冲洗管口,进行冲洗,冲洗同时可以开放尿袋引出冲洗液,冲洗结束后,分开输液器与冲洗管口,消毒冲洗管口和小盖帽,然后盖上盖帽。三腔导尿管膀胱冲洗的方法知识扩展三腔导尿管膀胱冲洗的方法使用Y形冲洗器的方法护理注意事项：三腔导尿管比双腔导尿管多了一个冲洗管口，可以边冲洗，边开放引流袋，持续进行膀胱冲洗，避免尿液从尿道口渗出，但三腔导尿管较粗大，不适宜儿童使用。同时Y形冲洗器没有排气孔，只能用袋装冲洗液，对于瓶装冲洗液需要另外加用排气管才能顺利冲洗完。Y形冲洗器也不适宜双腔导尿管的冲洗。010203知识扩展1.有膀胱造瘘管，同时又有导尿管患者膀胱冲洗方法：如果膀胱造瘘管是乳胶的，可以用输液器根据输液流程将头皮针刺膀胱造瘘管，胶布加强固定，同时夹闭接膀胱造瘘管的引流袋，开放导尿管引流袋，使冲洗液从导尿管引流袋中引出。如果膀胱造瘘管是硅胶或PVC材料制成，不能用头皮针刺膀胱造瘘管，可以用Y形冲洗器、冲洗接头接去头皮针的输液器、一次性膀胱冲洗器方法进行冲洗，冲洗液从膀胱造瘘管冲进，从导尿管引出。耻骨上膀胱造瘘管患者膀胱冲洗的方法护理注意事项：操作时护士要明确冲洗是从膀胱造瘘管上还是从导尿管上冲洗进入，一般是从膀胱造瘘管上冲洗进入，然后从导尿管引流出来，最好选用常见Y形冲洗器进行冲洗。知识扩展2.有膀胱造瘘管，没有导尿管患者膀胱冲洗方法：耻骨上膀胱造瘘管患者膀胱冲洗的方法膀胱造瘘管01创伤导致尿道损伤、先天畸形、肿瘤压迫、前列腺增生压迫等导致尿道狭窄导尿失败，只能进行膀胱造瘘穿刺留置膀胱造瘘管。膀胱造瘘穿刺02在膀胱造瘘穿刺时，需要考虑是否需要进行膀胱冲洗。如果要膀胱冲洗，最好选择三腔管方便冲洗，可选用Y形冲洗器进行冲洗。双腔硅胶管03如果使用双腔硅胶管进行膀胱冲洗，需要使用一次性膀胱冲洗器进行冲洗；如果没有一次性膀胱冲洗器，双腔硅胶膀胱造瘘管冲洗方法是将头皮针刺入引流袋的引流管前端，然后下端夹闭，固定好后，冲洗液冲洗250ml左右，冲洗完后开放引流袋，最后要将引流袋更换。护理注意事项：对于双腔硅胶造瘘管最好先用一次性膀胱冲洗器，如果用输液器冲洗的方法，注意观察头皮针穿刺引流袋引流管处有无渗液污染床单，若渗液要及时更换床单及患者衣裤。知识扩展各种管道膀胱冲洗护理共同点-膀胱冲洗护理膀胱冲洗护理需严格执行无菌技术膀胱冲洗操作需严格执行无菌技术，并充分掌握膀胱冲洗流程和注意事项，以防止感染。操作前护理人员需评估患者的病情、自理能力和心理状态，进行膀胱冲洗时需倾听患者主诉。密切观察患者的生命体征及引流管引流情况，如发现冲洗出引流液变红、有血块、引流堵塞等问题，需及时报告主管医生。在临床冲洗操作中，医护人员应以轻柔、迅速的动作进行损坏，根据患者需要选择正确的导管型号，注意插管形式。操作前需评估患者情况密切观察生命体征和引流情况轻柔迅速操作知识扩展各种管道膀胱冲洗护理共同点-膀胱冲洗液的温度体温保持在生命活动中，体温需要保持恒定，而持续的膀胱冲洗会大量摄入接近室温的冲洗液，对体温产生影响。膀胱痉挛大量未加温的冲洗液进入膀胱，由于温度过低，会诱发膀胱肌收缩，导致膀胱痉挛的发生。冲洗液加温有国外学者发现，室温下的冲洗液因温度过低而容易引起患者体温不同程度降低，加重对膀胱的刺激。冲洗液加温的必要性虽然较多研究表明膀胱冲洗液均应在加温后再进行冲洗，但各个医院受设备条件限制，冲洗液加温尚未在临床普遍开展。知识扩展各种管道膀胱冲洗护理共同点-管道护理引流液观察密切观察引流液颜色、量、性状的变化，并做好记录，确保管道通畅，防止堵塞。体位改善合理安排患者体位，改善膀胱冲洗效果，在更换体位过程中关注患者反应，及时调整。消毒换药保持引流装置无菌状态，防止污染，引流管皮肤出口处需按无菌技术换药，定期更换尿袋。管道护理护理人员需掌握各种导尿管和膀胱造瘘管的目的及注意事项，确保管道固定稳妥，防止滑落。知识扩展各种管道膀胱冲洗护理共同点-心理护理心理护理讲解目的和意义及时心理护理成功案例法医护人员需耐心讲解膀胱冲洗的目的、作用、意义、注意事项，告知安全性和有效性，帮助患者积极治疗。对于拒绝配合、存在恐惧心理