高血压诊治过程中应关注血糖和血脂代谢问题

关于高血压诊治过程中应关注血糖和血脂代谢问题主要内容高血压伴糖脂代谢紊乱的流行病学高血压伴糖脂代谢在指南中的地位高血压伴糖脂代谢的治疗策略第2页,共42页，2024年2月25日，星期天高血压患者易伴有糖脂代谢紊乱糖代谢紊乱：糖尿病胰岛素抵抗糖耐量受损空腹血糖受损高血压脂代谢紊乱：总胆固醇↑低密度脂蛋白↑高密度脂蛋白↓甘油三脂↑2007ESH/ESC高血压指南.JHypertens2007;25(6):1105-87.韩亚玲.心血管系统疾病鉴别诊断学[M].北京:人民军医出版.2005:783.第3页,共42页，2024年2月25日，星期天

中国高血压门诊患者糖脂代谢异常情况高血压+血脂异常高血压+高胆固醇高血压+糖代谢异常高血压+糖尿病高血压+血脂异常+糖代谢异常Considerstudy,19thGreatWallInternationalCongressofCardiology第4页,共42页，2024年2月25日，星期天高血压患者常伴有血脂代谢紊乱超过50％的高血压患者合并血脂异常多项研究显示，血压与血脂水平呈正相关彭健.中国实用内科杂志2002;22(4):202-4.GoodeGK,etal.Lancet1995;345(8946):362-4.试验患者人数与血压正相关的血脂指标P值SouthernCalifornia4839总胆固醇，甘油三脂

0.05LipidResearchClinicsProgram7747甘油三脂＋VLDL胆固醇

0.05Tromso16744总胆固醇

0.001非－HDL胆固醇Williamsetal6128LDL胆固醇

0.00001第5页,共42页，2024年2月25日，星期天10~20%30~50%高达70％的高血压患者合并糖代谢异常（e.g.糖尿病、糖耐量受损和空腹血糖受损）高血压患者常伴有糖代谢紊乱高血压患者发生2型糖尿病几率大概是血压正常者的2.5倍治疗过程中每年约有2％的高血压患者会新发糖尿病沈潞华．中国全科医学2006;16:1383-1384．何秉贤.中华高血压杂志2006;14(11):858.SowersJR,etal.Hypertension2001;37:1053-1059.高血压第6页,共42页，2024年2月25日，星期天7轻度高血压患者已出现糖代谢异常血压正常（n=822）临界高血压(n=124)PTC（mg/dl）176190<0.001HDL（mg/dl）4340<0.001TG（mg/dl）95135<0.001FBG（mg/dl）9295<0.001Fins(μU/dl)1218<0.0001Fins/FBG0.1550.2<0.0001WHR0.830.86<0.005JuliusS,etal:JAMA.1990;264:354-358第7页,共42页，2024年2月25日，星期天8高血压研究中的新发糖尿病ACEI,ARBvs传统药物LIFE¤***CAPPP¤NS***

ALLHAT¤***CCBvs传统药物NORDIL¤NS

INSIGHT¤0.023ALLHAT¤NS***INVEST¤0.004ARBvsCCBVALUE¤***0.512利于新药利于传统药物(***

p=0.001)OpieLH.JHypertension.2004;22;1453第8页,共42页，2024年2月25日，星期天020406080100普通人群IGT2型糖尿病高胆固醇血症高甘油三脂血症低HDL-C高尿酸血症高血压胰岛素抵抗发病率(%)高血压及代谢异常中普遍发生胰岛素抵抗AdaptedfromBonoraE,etal.Diabetes1998;47:1643–1649.

n=888;年龄40-79岁第9页,共42页，2024年2月25日，星期天正常人群的4－8倍使高血压人群的CVD风险增加2倍正常人群的2－4倍高血压合并糖脂代谢紊乱的危害高血压和糖尿病对心血管风险的乘积效应总胆固醇和LDL升高冠心病缺血性卒中糖尿病高血压心血管风险AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare

2004;27(Suppl1)：S65-S67.CushmanWC,etal.JClinHypertens(Greenwich)2002:4:393-404.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-409.第10页,共42页，2024年2月25日，星期天1110090807060504030无事件生存率(%)事件发生时间(年)03691215高血压患者中新发糖尿病与既往糖尿病患者心血管事件危险相同，是无糖尿病者的3倍VerdecchiaPetal.Hypertension.2004;43:963–969非糖尿病患者新发糖尿病患者既往已患糖尿病患者新发或既往已知患糖尿病患者心血管事件的发生率是非糖尿病患者的3倍。第11页,共42页，2024年2月25日，星期天WHO(1999)关于代谢综合征的工作定义基本要求：糖调节受损或糖尿病及/或胰岛素抵抗（背景人群钳夹试验中葡萄糖摄取率下四分位数以下）尚有下列2个或更多成份：动脉压增高≥140/90mmHg血浆甘油三酯增高≥1.7mmol/L及/或低HDL-C，男性<0.9mmol/L（35mg/dl），女性<1.0mmol/l（39mg/dL）中心性肥胖，腰臀比(WHR)男性>0.90，女性>0.85及/或BMI>30kg/m2微量白蛋白尿≥20mg/min或白蛋白/肌肝≥30mg/g第12页,共42页，2024年2月25日，星期天NCEP-ATPIII诊断代谢综合征的标准具备下列3个或更多指标空腹血糖≥110mg/dl

血压≥130/85mmHg甘油三酯≥150mg/dlHDL-C男性<40mg/dl，女性<50mg/dl中心性(内脏)肥胖腰围男性>102cm，女性>88cmClinCardiol2002Mar;25(3):89-90第13页,共42页，2024年2月25日，星期天代偿性高胰岛素血症血脂代谢异常*高血压葡萄糖耐受异常

PAI-1

tPA

尿酸微血管病变心绞痛胰岛素抵抗遗传向心性肥胖少动的生活习惯

动脉粥样硬化疾病胰岛素抵抗是代谢综合征的核心因素第14页,共42页，2024年2月25日，星期天代谢综合征:致动脉粥样硬化因子的网络动脉粥样硬化McFarlaneS,etal.JClinEndocrinolMetab2001;86:713–718.遗传因素环境因素胰岛素抵抗高血糖/IGT血脂代谢异常高血压内皮功能异常/微量白蛋白尿低纤维蛋白溶解能力炎症第15页,共42页，2024年2月25日，星期天胰岛素抵抗:

2型糖尿病与CVD之间的桥梁75%的2型糖尿病患者死于

CVD1胰岛素抵抗是CVD独立的预测因子2胰岛素抵抗与众多CVD风险因素密切相关3–代谢综合征胰岛素抵抗可在2型糖尿病发生20-30年前就存在4–约50%新诊断为糖尿病的患者存在

CVD的症状51GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.

2BonoraE,etal.Diabetes2000;49(Suppl1):A21.3BonoraE,etal.Diabetes1998;47:1643–1649.

4Beck-NielsenH&theEGIR.Drugs1999;58(Suppl1):7–10.5LaaksoM.IntJClinPractSuppl2001;121:8–12.第16页,共42页，2024年2月25日，星期天第17页,共42页，2024年2月25日，星期天应重视高血压患者糖脂代谢紊乱的控制高血压患者常伴有糖脂代谢紊乱糖脂代谢紊乱显著增加高血压患者的心血管风险因此，改善糖脂代谢紊乱应作为高血压治疗的关注要点之一第18页,共42页，2024年2月25日，星期天主要内容高血压伴糖脂代谢紊乱的流行病学高血压伴糖脂代谢在指南中的地位高血压伴糖脂代谢的治疗策略第19页,共42页，2024年2月25日，星期天2010中国高血压防治指南心血管危险分层

血压(mmHg) 1级 2级 3级

SBP140~159或

SBP160~179或

SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1~2个危险因素 中危 中危 很高危III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害IV

临床并发症或糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危险因素和病史第20页,共42页，2024年2月25日，星期天2013ESH/ESC指南更加重视心血管危险因素

对评估整体心血管风险的意义其他风险因素，无症状器官损害或疾病血压(mmHg)正常高值收缩压130-139或舒张压85-891级高血压收缩压140-159或舒张压90-992级高血压收缩压160-179或舒张压100-1093级高血压收缩压≥180或舒张压≥110无危险因素低危

中危高危1-2个危险因素低度危险中危中危至高危高危≥3个危险因素低危至中危中危至高危高危高危靶器官损害，CKD3期或糖尿病

中危至高危高危高危高危至很高危

有症状的CVD，CKD4期及以上

或糖尿病合并靶器官损害/危险因素很高危很高危很高危很高危EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151心血管危险因素第21页,共42页，2024年2月25日，星期天

冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险＞15％，以下情况属于冠心病等危症：有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等糖尿病BP≥140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≥3项缺血性心血管病危险因素者冠心病和冠心病等危症2007年中国血脂指南第22页,共42页，2024年2月25日，星期天

冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险＞15％，以下情况属于冠心病等危症：有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等糖尿病BP≥140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≥3项缺血性心血管病危险因素者冠心病和冠心病等危症2007年中国血脂指南第23页,共42页，2024年2月25日，星期天

1)急性冠脉综合征病人

2)缺血性心血管疾病+糖尿病

极高危仅包括2007年中国血脂指南第24页,共42页，2024年2月25日，星期天2011ESC/EAS指南：各危险人群的描述EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818危险程度描述极高危CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）

T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)

中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE评分>10%高危

单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)5%≤SCORE评分<10%中危1%≤SCORE评分<5%低危SCORE评分<1%第25页,共42页，2024年2月25日，星期天主要内容高血压伴糖脂代谢紊乱的流行病学高血压伴糖脂代谢在指南中的地位高血压伴糖脂代谢的治疗策略第26页,共42页，2024年2月25日，星期天β受体阻滞剂干扰代谢加重低血糖反应糖尿病患者胰岛素治疗血糖降低代偿性肝糖原分解血糖恢复正常加重低血糖反应抑制血脂异常抑制脂肪分解影响脂代谢血脂异常第27页,共42页，2024年2月25日，星期天ARB改善糖脂代谢ARB改善糖脂代谢可能的机制：1.降低SNS活性2.增加脂联素改善胰岛素抵抗ARB阻断RAS系统增加胰岛B细胞数量改善糖代谢减少脂质形成，抑制脂肪细胞分化增加局部组织血流量促进脂肪分解增加脂联素改善血脂代谢Circulation

2004;109(17):2054-2057.山东医药2008;48(32):148-9.Endocrinology2004;145(1):169-174.AmJHypertens1996;9:1013-17.Metabolism2006;55:478-88.Diabetes2004;53:989-97.促进脂肪酸氧化第28页,共42页，2024年2月25日，星期天

糖尿病患者的治疗策略糖尿病患者SBP》160mmHg需强制开始治疗，强烈推荐当SBP》140mmHg时也需开始治疗建议糖尿病患者的血压目标为SBP＜140mmHg建议糖尿病患者的血压目标为DBP＜85mmHg所有类别的降压药物都可用于糖尿病患者的降压治疗，RAS抑制剂可以选择，特别是在有蛋白尿或微量白蛋白尿时推荐在选择个体药物时需考虑合并症不推荐同时服用两组RAS抑制剂，尤其是在糖尿病患者中2013ESC高血压指南----第29页,共42页，2024年2月25日，星期天推荐推荐级别证据等级SBP≥160mmHg的糖尿病患者初始降压治疗应是强制性的，强烈推荐SBP≥140mmHg开始药物治疗ⅠA目标值SBP＜140mmHgⅠA目标值DBP＜85mmHgⅠA糖尿病患者可用所有的降压药物，RAS阻滞剂优先选用特别是合并尿蛋白及微白蛋白尿ⅠA选择药物时因考虑伴随疾病ⅠC同时2种RAS阻滞剂在糖尿病患者应避免ⅢB糖尿病患者的治疗策略第30页,共42页，2024年2月25日，星期天2013ESC高血压指南--高血压合并MS治疗策略第31页,共42页，2024年2月25日，星期天高血压合并代谢综合征患者的治疗策略推荐推荐级别证据等级生活方式的改善，特别是减重和锻炼，指南对所有的代谢综合征的患者均推荐，由此不仅对血压，对综合征的其他组分均有好处，并延缓糖尿病的发生ⅠB代谢综合征可以看做是糖尿病前期，降压药物可以潜在改善，至少不加重IR，故首选RAS阻滞剂和CCB。β阻滞剂和利尿剂只作辅助治疗,特别是排钾利尿剂ⅡaC推荐对代谢综合征患者血压≥140/90mmHg，并经过一段生活方式的调整后，血压管理处方降压药物，并保持＜140/90mmHgⅠB代谢综合征或正常高值血压患者不推荐使用降压药物ⅢA第32页,共42页，2024年2月25日，星期天血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)LDL-C＜80(2.07)LDL-C＞80(2.07)LDL-C＞80(2.07)TC＜120(3.1)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.6)LDL-C＞100(2.6)LDL-C＞100(2.6)TC＜

160(4.14)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10－15％LDL-C＜130(3.41)LDL-C＞160(4.14)LDL-C＞130(3.41)TC＜200(5.2)TC＞240（6.21）TC＞200(5.2)中危：（10年危险性5％－10％）LDL-C＜160(4.14)LDL-C＞190(4.92)LDL-C＞160(4.14)TC＜240(6.21)TC＞270(6.99)TC＞240(6.21)低危：（10年危险性＜5％）治疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级2007年中国血脂指南第33页,共42页，2024年2月25日，星期天2011ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格危险程度患者类型目标值证据等级极高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官损害、中重度CKD、SCORE评分>10%<1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降>50%I/A高危单个危险因素显著升高、5%≤SCORE<10%<2.5mmol/L(100mg/dL)Iia/A中危1%≤SCORE<5%<3.0mmol/L(115mg/dL)Iia/CEuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818第34页,共42页，2024年2月25日，星期天35不同类型的降压药物对糖尿病发病率的影响VerdecchiaP,etal.Hypertension.2004;43:963-969第35页,共42页，2024年2月25日，星期天36%变化率抗高血压药物对胰岛素敏感性指数的影响Lithell.DiabetesCare.1991;14:203-9Anderson,etal.AmJHyp.1996;323-33普萘洛尔美托洛尔阿替洛尔吲哚洛尔HCT伊拉地平速尿地尔硫䓬依那普利卡托普利哌唑嗪多沙唑嗪第36页,共42页，2024年2月25日，星期天37依治疗意愿LIFE:新诊断糖尿病氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔(N=3979)氯沙坦(N=4019)研究月份06121824303642485460660.000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10校正后危险性下降 25%,