门静脉高压症的介入治疗课件

门静脉高压症的介入治疗北京军区白求恩国际和平医院全军放射介入诊疗中心崔进国一、门静脉高压症的定义二、门静脉高压症的分型及病因三、门静脉高压症的内科治疗四、门静脉高压症的外科治疗五、门静脉高压症的介入治疗六、结语一、门静脉高压症的定义

门静脉高压症〔PORTALHYPERTENSION〕是肝脏及其有关血管和胆道疾患所引起的综合征。正常的门静脉压力为0.65~1.3KPa(5~10mmHg)，较下腔静脉压稍高。当门静脉压高于下腔静脉压0.65KPa(5mmHg)以上，或门静脉压≥2.94KPa(22mmHg)时提示存在门脉高压症。二、门静脉高压症的分型及病因

〔1〕肝前型：门静脉先天性狭窄，血栓，癌栓，肿瘤压迫；〔2〕肝后型：肝静脉狭窄阻塞BCS〔血栓、膜状狭窄阻塞、肝静脉广泛狭窄阻塞〕〔3〕肝型：肝硬化〔肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、中毒性肝硬化、血吸虫性肝硬化、胆汁性肝硬化〕三、门静脉高压症并消化道出血的内科治疗

食管胃底静脉曲张套扎、硬化、三腔管压迫、静脉点滴血管收缩药〔垂体后叶素〕。由于不能降低门脉压力，再发出血率高。四、门静脉高压症并消化道出血的外科治疗

五、门静脉高压症并消化道出血的介入治疗

适应症：禁忌症：〔1〕严重门脉狭窄阻塞；〔2〕中—重度肝功能异常及肝性脑病前兆；〔3〕合并靠近第一、二肝门的肝癌；〔4〕难以纠正的凝血功能异常；〔5〕严重肾功能损害；〔6〕感染及败血症。并发症：

〔1〕操作中的并发症；〔2〕肝性脑病；存在问题：存在问题：再狭窄的处理〔1〕双TIPSS即在肝右静脉和门静脉右支建立分流道后闭塞，未能再通成功。我们又通过肝中静脉和门静脉左支建立分流通道。存在问题：再狭窄的处理〔2〕存在问题：再狭窄的处理〔2〕

双tipss

存在问题：再狭窄的处理〔3〕门静脉血栓形成的TIPSS治疗经下腔静脉和副门静脉建立分流通道即在肝右静脉和门静脉右支建立分流道后闭塞，但也未能再通成功。经肠系膜上动脉间接门脉造影证实副门脉的存在经下腔静脉和副门静脉建立分流通道存在问题：再狭窄的处理〔4〕存在问题：再狭窄的处理〔4〕经副门静脉建立分流(TIPSS)

方法：例1例2例3例4适应症：禁忌症：〔1〕肝功能严重损害；〔2〕大量腹水；〔3〕有出血倾向；〔4〕败血症；〔5〕门脉狭窄阻塞、门脉血栓形成。评价

例1〔四〕经皮穿脾门脉插管栓塞胃冠状静脉适应症：TIPSS或经皮肝穿刺道有肿瘤组织；肝内门脉狭窄或闭塞。禁忌症：大量腹水凝血功能障碍脾体积过小1、脾动脉造影显示脾静脉和脾门位置2、CT或MR扫描确定穿刺点和深度3、左8-10肋间隙腋中后连线中点为穿刺点4、21GChiba针对准脾门水平穿刺，边退针边注入造影剂，见脾静脉大分支显影后送入0.018导丝至门脉。5、退出穿刺针更换5F扩张管和0.035超滑导丝，选入胃冠状静脉栓塞；6、如门脉存在狭窄，可行PTA和内支架置入；7、穿刺道以钢圈栓塞；8、局部脾栓塞以防止出血和解除脾亢。适应症：〔1〕肝硬化门脉高压所致脾亢；〔2〕门脉高压并消化道出血；〔3〕儿童脾亢；〔4〕地中海贫血；〔5〕慢性血小板减少性紫癜；〔6〕外伤后脾出血。禁忌症：〔1〕全身感染；栓塞后可能引起脾脓肿；〔2〕严重肝功能不全伴黄疸和腹水者，栓塞治疗预后差。并发症：脾脓肿，主要原因是脾动脉栓塞后脾静脉压力降低和脾脏缺血导致脾静脉血流反向流动，造成肠道细菌污染脾脏缺血血管床，脾实质广泛坏死使厌氧菌在缺氧失活的组织中生长所致。方法学：〔1〕脾动脉主干漂流栓塞法，栓塞体积60~70%是平安而有效的。〔2〕选择性脾下极动脉栓塞体积达30~40%疗效也是可靠的，可能是超选注入较多微球彻底栓塞靶动脉的结果。评价评价适应症方法经右股静脉入路，应用多功能导管于左肾静脉超选入分流通道，造影，而后根据分流道静脉的直径应用略大于分流道的球囊导管进行栓塞。具体步骤是先将球囊充起，再注入5%鱼肝油酸钠，待血流明显缓慢停止栓塞，10分钟后造影证实胃底静脉曲张消失并回抽局部残留血液，结束操作。评价：此法全部经静脉操作，平安可靠，效果满意。例１例２〔七〕肝静脉阻塞型BCS的

介入治疗

1、肝静脉膜性或节段性狭窄阻塞

为肝静脉流出道梗阻引起的窦后性门脉高压症。方法学：

〔1〕采用经颈静脉入路开通肝静脉；〔2〕采用经皮肝入路开通肝静脉；〔3〕采用经颈和经皮肝入路开通肝静脉；〔4〕肝静脉开口部膜状狭窄以球囊扩张治疗为主；〔5〕肝静脉主干节段性狭窄在球囊扩张根底上置入内支架；〔6〕三支肝静脉均闭塞，通过影像检查证实肝静脉主干和分支发育良好，并在肝内广泛建立侧枝循环，只要开通一支肝静脉就能有效降低门脉压，临床效果满意。病例1造影显示下腔静脉通畅，肝右静脉阻塞经颈静脉穿刺，造影显示肝右静脉阶段性闭塞病例1球囊扩张肝右静脉扩张后测压肝静脉压力下降肝右静脉内放置支架后造影血流通畅病例2经颈静脉穿刺，造影显示下腔静脉通畅造影显示肝左静脉阻塞病例2球囊扩张肝左静脉扩张后进一步造影显示肝右静脉阻塞病例2经股静脉穿刺导丝进入肝右静脉球囊扩张肝右静脉肝右静脉内放置支架病例3经皮肝穿造影显示肝右静脉和下腔静脉闭塞经皮肝穿后导丝进入右心房，经颈静脉对准导丝穿刺病例3顺导丝经颈静脉穿刺成功后，使用球囊扩张肝右静脉扩张后造影显示肝右静脉通畅病例4经颈静脉穿刺造影显示肝右静脉阻塞球囊扩张时可见狭窄病例4球囊对肝右静脉进行扩张球囊扩张后血管内植入支架，造影显示血流通畅2、副肝静脉的开通适用于左右中三支肝静脉狭窄阻塞并发育不良。3、肝静脉广泛狭窄闭塞型BCS的TIPSS治疗

方法学：〔1〕应用RUPS—100肝穿装置仔细寻找明显狭窄或闭塞的右肝静脉开口，并按肝静脉的走行方向向肝内穿刺约1—2cm，将RUPS—100硬质导管跟进，以向前向下的方向调整肝穿装置的角度经肝实质穿刺门脉分支直到成功；〔2〕球囊扩张和内支架置入建立分流通道；方法学：〔3〕由于肝静脉广泛狭窄和闭塞导致肝淤血和体积增大，肝静脉开口与门脉分支之间的距离加大，因此分流道长度增加，一般需置入2—3枚支架才能将分流道全部覆盖。肝静脉广泛狭窄闭塞的BCS的TIPSS治疗肝静脉广泛狭窄闭塞的BCS的TIPSS治疗〔八〕膜性或节段性下腔静脉狭窄阻塞伴有或不伴有肝静脉狭窄阻塞型BCS观点1、下腔静脉阻塞不伴有肝静脉阻塞以下腔静脉膜状阻塞多见，临床上除有下肢肿胀、胸腹壁静脉显露外，如腰升静脉、椎旁静脉侧枝循环建立不好，往往也存在肝脾肿大等门脉高压病症。介入治疗只要将下腔静脉开通就能获满意临床效果。下腔静脉造影见下腔静脉入右房口处重度狭窄球囊扩张球囊扩张后造影2、下腔静脉阻塞同时伴有肝静脉阻塞