剖宫产率升高有关因素浅析

剖宫产率升高有关因素浅析

【摘要】目的通过探讨剖宫产指征的变化情况，了解目前剖宫产的主要原因，从而降低剖宫产率。方法分析盂县人民医院2001年1月—2010年12月所有孕产妇住院人数中，剖宫产的病例资料。结果(1)剖宫产率逐年增长，由2001年9.37%到2010年28.23%，增加的主要因素为：胎儿宫内窘迫、产程异常、社会因素、瘢痕子宫、胎位异常。(2)胎吸助娩、臀位助娩率逐年下降，胎吸助娩由2001年的10.40%下降为2010年的2.84%，臀位助娩由2001年的3.79%下降为2010年的1.38%。结论剖宫产率上升不只是纯医学的问题，社会因素、医患矛盾使剖宫产手术指征相对扩大，只有合理掌握剖宫产指征，加强围产期保健，减少妊娠期合并症，正确处理难产，降低剖宫产率。【关键词】剖宫产率;胎儿宫内窘迫;社会因素;瘢痕子宫剖宫产是产科领域中的重要手术，由于麻醉学、输血、输液、水电平衡知识及手术方式、手术缝合材料的改进和控制感染措施的进步，剖宫产已成为解决难产和某些产科合并症，挽救产妇和围产儿生命的有效手段[1]，严格掌握剖宫产指征和时机对提高产科质量具有重要意义。本文分析了本院十年来剖宫产病例中剖宫产指征的变化情况，旨在保证母婴安全度过围产期的前提下，通过医患双方、社会共同努力，为降低剖宫产寻求切实可行的方法。1资料与方法1.1资料来源2001年1月—2010年12月本院孕产妇住院分娩人数21420例，其中剖宫产4021例，剖宫产率18.77%，胎吸助娩1089例，臀位助娩533例。在所有住院分娩的产妇中，初产妇13241例，经产妇8179例;孕周30+2周~44周;年龄18~45岁。1.2方法对剖宫产指征的变化情况由专人根据病历记录进行回顾性分析。剖宫产指征均以第一指征进行统计。剖宫产主要手术指征包括：(1)胎儿因素(胎儿宫内窘迫、巨大胎儿、羊水过少、脐带绕颈);(2)社会因素(无绝对剖宫产指征患者及家属要求);(3)产程异常(试产过程中出现胎头下降受阻、产程停滞、相对头盆不称、胎方位异常);(4)瘢痕子宫(有剖宫产史和子宫肌瘤剔除史);(5)胎位异常(臀位、横位);(6)妊娠高血压疾病;(7)妊娠晚期出血(前置胎盘、胎盘早剥)。1.3统计学处理计量资料用均数±标准差表示，计数资料用例数、百分数表示。2结果2.1剖宫产上升情况与胎吸助娩、臀位助娩下降情况见表1。2.24021例剖宫产主要手术指征的构成比及其变化情况见表2。2.310年间臀位和瘢痕子宫自然分娩情况见表3。表12001—2010年剖宫产与胎吸、臀位助娩情况例表22001—2010年剖宫产率升高主要指征构成比表310年间臀位、瘢痕子宫自然分娩比率例3讨论我国剖宫产率逐年增加，明显高于世界卫生组织不大于15%的标准[2]。本资料显示，本院剖宫产率呈上升趋势，胎吸助产率下降，臀位、瘢痕子宫分娩率极低，以社会因素、胎儿宫内窘迫、妊娠高血压疾病为指征剖宫产的趋势明显增高，分析有以下几方面原因。3.1医源方面3.1.1胎儿宫内窘迫与剖宫产率分析首先，随着剖宫产术式的改进和技术的熟练，损伤及出血量的减少，手术时间短、恢复快、腹部切口美观，为更多的孕妇和家属所接受。其次，本院实行胎儿监护、B超的普及以来，为早期了解胎儿宫内安危、羊水过少、脐带绕颈提供了科学客观的指标，但因胎心监护受多种因素的影响，如：巨大胎儿、产妇肥胖、外界刺激等，使假阳性比例较高，有资料报道，以胎儿窘迫为指征的剖宫产占剖宫产总数的11.9%~18.0%，而术后诊断符合率5.5%~9.5%，存在显著性差异(与本文统计数据基本相符)。胎儿宫内窘迫、宫内异常的诊断有诊断过度的问题，因此胎儿宫内窘迫应结合孕周、胎动、B超羊水情况、胎心监护、产程进展情况等多项指标动态观察，综合分析，不盲目增加手术产，应予适当处理，密切监测胎心恢复正常，可继续阴道分娩。3.1.2瘢痕子宫与剖宫产率分析既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除史，本次妊娠因瘢痕子宫再次剖宫产者，在本资料中占2.44%~9.15%。对这部分病例首先要严格掌握第一次剖宫产指征，减少瘢痕子宫的形成;其次是要转变“一次剖宫产，次次剖宫产”的观念，对前次剖宫产指征已不存在，本次妊娠又无新指征出现，无严重妊娠并发症及合并症，此次妊娠距前次手术两年以上，且前次手术为子宫下段切口愈合良好的病例，应鼓励在严密的监护下，做好手术、输血准备的同时阴道试产，但医患双方都不愿意承担阴道试产的风险。据文献报道，前次为子宫下段横切口者，阴道分娩的子宫破裂危险性为0.2%~1.5%[3]。亦有研究认为有一次剖宫产的产妇阴道试产成功率高达80%~85%[4]。因此，为进一步降低剖宫产率，必须认识到许多孕产妇在一次剖宫产后再次妊娠可以经阴道分娩的新观念，病例选择应合适，符合阴道试产的条件，严密观察产程，但值得注意的是(据文献报道)只有10%子宫破裂有疼痛症状，大部分先表现为胎心减速。3.1.3产程异常与剖宫产率分析产程异常所致难产行剖宫产在5.14%~10.58%之间，对这部分病例仍有降低的可能，相对头盆不称未经充分试产，持续性枕横位、枕后位在早中期做出诊断而手术，使之失去转成枕前位的可能，因此应努力提高产科医生处理产程异常、头位难产的水平，熟练掌握阴道助产技术，正确实施胎吸助娩，从而降低剖宫产率。3.2社会方面文献报道，我国的社会因素剖宫产已不仅仅是医疗问题。在本次调查中发现社会因素已成为本院剖宫产上升的主要原因之一，由15.2%上升到31.51%。独生子女政策的实施，对产科医生造成巨大的压力，优生优育的愿望不允许胎儿有丝毫的风险;法律意识和维权意识的提高;年轻产妇对分娩认识的不足、怕疼、缺乏分娩信心、对试产过程中发生的难产不能理解;产妇及家属对分娩时间的特殊要求而选择剖宫产，对医生的劝解不予理解，对手术可能发生的近远期并发症不予考虑。对产科医生来说，产科本身就是高风险科室，产程中的风险不可预测，产妇及家属对产程中发生的意外不予理解，易引起纠纷，从而放宽剖宫产指征。故产科医生对无指征剖宫产应正确宣传分娩的相关知识，提高产科分娩的质量，加强心理咨询，使其有更好的选择，从而降低剖宫产率。3.3其他方面臀位、妊娠高血压疾病不是剖宫产的绝对指征。不论初产妇、经产妇，其分娩方式基本由剖宫产取代，尤以近三年为甚。因为二者自然分娩均对胎儿及母亲有诸多不利因素，并发症严重，国内多主张剖宫产，以减少围生儿发病率及死亡率。臀位，对于骨盆正常，胎儿体重小于3500g的完全臀位，无产科并发症及合并症，可在严密观察下阴道分娩[4]。妊娠高血压疾病产妇病情稳定、宫颈条件成熟，产程中严密监测母儿安危状况下，可以经阴道分娩[4]。综上所述，针对本院剖宫产原因的增加及剖宫产指征的变化，为降低剖宫产率要转变服务模式，开展导乐、分娩镇痛、降低产妇的精神心理负担，加强健康教育宣传普及产科知识，提倡自然分娩。不断提高产科医务人员的诊疗水平及阴道助产技术，严格掌握剖宫产指征给予产妇充分试产的机会。最后也呼吁，广大产妇及家属理解产科医生的工作压力，给医生创