第三版PD指南解读课件

中国帕金森病治疗指南（第三版）解读编号：P-MAD-2014.06-007ValidUntil2016.06专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考第三版PD指南解读帕金森病治疗指南的演化第三版中国指南与既往指南的共识解读第三版中国指南与既往指南的更新解读与思考目录第三版PD指南解读帕金森病治疗指南的演化第三版中国指南与既往指南的共识解读第三版中国指南与既往指南的更新解读与思考目录第三版PD指南解读国际PD治疗指南的演化指南名称1993200220062010201120112013AAN指南1AAN指南2EFNS指南3PD诊断与药学管理国际指南4日本PD治疗指南5EFNS/MDS指南6EFNS/MDS指南7治疗目标未提及延缓病情进展改善症状减少运动并发症控制症状预防运动并发症控制症状提高生活质量改善运动症状改善日常生活活动延缓疾病进展控制运动症状控制非运动并发症预防运动并发症延缓疾病进展控制运动症状控制非运动并发症预防运动并发症1.Neurology.1993;43(7):1296-7.2.Neurology.2002;58;11-173.EurJNeurol.2006Nov;13(11):1170-85.4.Anationalclinicalguideline.2010;1-68.5.日本神経学会.パーキンソン病治療ガイドライン。2011；1-197.6.FoxSH，etal.MovDisord.2011;26Suppl3:S2-41.7.EuropeanJournalofNeurology2013,20:5–15.第三版PD指南解读国外PD治疗指南为中国指南的发展提供了很好的启示和帮助第一、二版PD治疗指南对规范和优化PD的治疗行为和提高治疗效果起到重要作用近几年国内外在该领域又有了治疗理念的更新和治疗方法的进步新指南旨在更好地适应发展和指导临床实践第三版中国PD治疗指南的背景第三版PD指南解读何时开始治疗？用药时需考虑哪些因素？何种用药方式更优？……对指南的应用，考虑到多方面的问题第三版PD指南解读帕金森病治疗指南的演化第三版中国指南与既往指南的共识解读第三版中国指南与既往指南的更新解读与思考目录第三版PD指南解读新版指南与既往指南相比，存在以下几方面共识遵循共同的目标和用药原则以发病年龄及有无智能减退作为早期PD药物治疗的首先考虑因素明确DR激动剂和复方左旋多巴治疗早期PD各具优势肯定非麦角类DR激动剂作为早发型患者病程初期的治疗地位肯定复方左旋多巴对于晚发型和伴智能减退患者的治疗地位运动并发症的治疗以调整左旋多巴用法和加用其他药物为主第三版PD指南解读共识1：遵循共同的目标和用药原则对PD的运动症状和非运动症状应采取综合治疗当前手段只能改善症状，不能阻止病情发展，更无法治愈，故需关注长期管理目标用药原则坚持剂量滴定近期疗效和远期疗效并重兼顾疗效和潜在不良反应兼顾避免突然撤药个体化原则有效改善症状提高工作能力提高生活质量第三版PD指南解读共识2：以发病年龄及有无智能减退作为早期PD药物治疗的首先考虑因素＋无智能减退早发1.非麦角类DAs2.MAO-B3.金刚烷胺4.复方左旋多巴5.达灵复早发晚发＋有智能减退首选复方左旋多巴加用DAs加用MAO-B、COMT抑制剂首选药物并非按照顺序，需根据不同患者的具体情况而选择不同方案。第三版PD指南解读早发型且不伴智能减退患者的首选原则对于早发型且不伴有智能减退的早期患者因特殊工作之需力求显著改善运动症状，或出现认知功能减退遵照美国、欧洲治疗指南非麦角类DR激动剂、MAO-B抑制剂、达灵复经济原因不能承受高价格金刚烷胺复方左旋多巴或达灵复或小剂量非麦角类DR激动剂、MAO-B抑制剂、达灵复+小剂量复方左旋多巴首选首选首选第三版PD指南解读代表药物：美多芭标准片，息宁控释片初始剂量62.5-125.0mg，2-3次/d，逐渐增加到适宜剂量后维持，餐前1h或餐后1.5h服用早期小剂量应用不增加异动症发生活动性消化道溃疡慎用、狭角型青光眼患者禁用复方左旋多巴的概述第三版PD指南解读多推荐非麦角类DR激动剂，能避免对纹状体突触后膜DR产生“脉冲”样刺激小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止副作用与复方LD相似，症状波动和异动症发生率低，体位性低血压和精神症状发生率较高代表药物：普拉克索、吡贝地尔、罗匹尼罗（国内即将上市）、溴隐亭等DR激动剂的概述第三版PD指南解读司来吉兰用法：2.5～5mg，2次/d，早、中午服用，避免傍晚服用以免引起失眠；可与VitE2000IU合用。雷沙吉兰用法：1mg，1次/d，早晨服用胃溃疡者慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用MAO-B抑制剂的概述第三版PD指南解读对纹状体突触后膜DR产生持续性DA能刺激疾病早期可选择恩他卡朋双多巴片，但早期启用利弊并存，需待进一步验证疾病中晚期，应用复方LD疗效减退时可添加恩托卡朋或托卡朋COMT抑制剂的概述第三版PD指南解读共识3：DR激动剂和复方左旋多巴治疗早期PD各具优势左旋多巴的症状控制疗效更优DR激动剂运动并发症风险较低DR激动剂神经精神并发症风险较大第三版PD指南解读共识4：肯定非麦角类DR激动剂作为早发型患者病程初期的治疗地位早发型PD患者症状相对较轻微，而运动并发症发风险较高，因此选择能推迟运动并发症的药物第三版PD指南解读共识5：肯定复方左旋多巴对于晚发型和伴智能减退患者的治疗地位晚发型患者运动障碍较显著，运动并发症发生风险较低；研究显示左旋多巴治疗可改善患者认知功能1。故应首选复方左旋多巴类药物治疗。1.NeurodegenerDis.2013;11(2):102-11.第三版PD指南解读研究显示左旋多巴治疗可改善患者认知功能NeurodegenerDis.2013;11(2):102-11.该研究建立评估模型对左旋多巴和DR激动剂对帕金森患者认知功能影响及机制进行探寻。结果显示，左旋多巴可明显改善患者刺激-反应学习和工作记忆功能，而DR激动剂使刺激-反应学习功能恶化，不改善患者工作记忆功能。正常组左旋多巴组对照PD组DR组刺激-反应学习评估结果工作记忆评估结果正确率正确率Block计数Block计数第三版PD指南解读中晚期PD的治疗以适当改善症状与防治远期运动并发症相结合中晚期PD疾病进展药物副作用运动并发症治疗原则仍以适当改善症状与防治远期运动并发症相结合运动并发症姿势平衡障碍非运动症状第三版PD指南解读共识6：运动并发症的治疗

以调整左旋多巴用法和加用其他药物为主中华神经科杂志.2014;47(6):1-6.症状波动的处理原则异动症的处理原则减量复方左旋多巴，增加服用次数减量复方左旋多巴，加用DR激动剂减量复方左旋多巴，加用COMT抑制剂加用金刚烷胺加用非典型神经安定剂手术治疗异动症的处理原则症状波动的处理原则增加复方左旋多巴次数换用左旋多巴控释剂加用DR激动剂加用COMT抑制剂加用MAO-B抑制剂换用左旋多巴水溶剂手术治疗第三版PD指南解读循证医学推荐缓解症状波动药物的级别代表药物推荐级别

左旋多巴控释剂C普拉克索B罗匹尼罗B卡麦角林C阿朴吗啡C溴隐亭C恩托卡朋A托卡朋B雷沙吉兰A司来吉兰C中华神经科杂志.2014;47(6):1-6.第三版PD指南解读2014中国指南：

LD控释剂不宜用于异动患者异动症患者？避免累积效应，缓解剂初异动症起效慢、生物利用度低LD控释剂型LD标准剂型中华神经科杂志.2014;47(6):1-6.第三版PD指南解读PD治疗中不容忽视的重要措施康复运动疗法心理疏导照料护理手术重要措施治疗措施遵循既往指南推荐第三版PD指南解读帕金森病的手术治疗适应症早期药物治疗显效而长期治疗疗效明显减退，或出现严重运动波动和异动症禁忌症非原发性PD的帕金森叠加综合征疗效对肢体震颤和(或)肌强直有较好疗效；对姿势平衡障碍无明显疗效手术方法神经核毁损术；DBS（相对无创、安全和可调控性——主要选择）评估预后指标术前对左旋多巴敏感，患者年龄、病程手术治疗可明显改善症状，但不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可相应减少剂量第三版PD指南解读一般康复措施（调整心态、合理饮食、规律作息、体育锻炼等）1运动疗法：原则是抑制不正常的运动模式，学会正常的运动模式；充分利用视、听反馈；让患者积极主动地参与治疗；避免疲劳。如健身操，关节活动训练、呼吸训练、步态训练、姿势训练等1物理治疗：头皮电针治疗、热疗、推拿1作业疗法1语言训练1康复疗法新进展2：重复经颅磁刺激(rTMS)、经颅直流电刺激(IDCS)、减重步行训练(BWSTT)、外提示(CUE)、全身振动疗法(WBV)

帕金森病患者的康复治疗1.中国全科医学2005；8（14）：1197-1198.2.中国康复理论与实践2010；16（9）：837-840.第三版PD指南解读鼓励、增强及维持病人的自尊心和自信心，消极悲观情绪帮助患者和家属正确对待疾病心理疏导技术：合理情绪疗法：通过理性分析和逻辑思辨的途径，改变患者的非理性观念，以解决情绪和行为问题认知行为疗法团体心理疗法：在团体情境中提供心理帮助与指导抗抑郁治疗：抑郁可影响患者生活质量和抗PD治疗的有效性帕金森病患者的心理治疗中国实用医药2013；8（4）：199.第三版PD指南解读帕金森病治疗指南的演化第三版中国指南与既往指南的共识解读第三版中国指南与既往指南的更新解读与思考目录第三版PD指南解读更加强调综合多因素考虑对疾病的治疗早期PD治疗应尽早启动疾病早期除药物治疗外，提倡非药物治疗早期起始左旋多巴不会加速疾病进程淡化了依据具体发病年龄选择首选药物，而以早发型和晚发型来考虑早期小剂量复方左旋多巴不增加异动症风险强调“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则将第二版的早期、中期和晚期三型改为早期、中晚期两型强调PD治疗需长期管理，以达长期获益第三版中国指南相对于第二版指南的更新第三版PD指南解读更新1：

更加强调综合多因素考虑对疾病的治疗2009版指南2014版指南进一步强调PD治疗需综合药物因素、社会因素和患者（病情特点【以震颤为主或以强直少动为主】、疾病程度、有无共病等）因素等进行考虑第三版PD指南解读更新2：早期PD治疗时机——尽早启动2009版指南2014版指南一旦早期诊断，即应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修饰时机，对今后帕金森病的整个治疗成败起关键性作用疾病早期若病情未影响患者的生活和工作能力，可暂缓给予症状性治疗用药第三版PD指南解读既往指南以患者日常生活和工作能力受影响的程度等因素综合判断是否应开始药物治疗新指南认为，PD早期阶段的病程进展较后期阶段要快；对PD治疗应尽早启动第三版PD指南解读早期帕金森病患者病情进展迅速该前瞻性研究纳入145例临床患者和124例社区患者，对患者帕金森病的进展情况进行了跟踪，最长随访时间4年。早期：Hoehn&Yahr1-2.5期中晚期：Hoehn&Yahr3-5期在帕金森病早期，病情进展快速，帕金森病统一评分量表(UPDRS)运动评分每年下降5.1％严重影响患者生活质量MovDisord,2007,22:938-975.在帕金森病中晚期，帕金森病统一评分量表(UPDRS)运动评分每年下降0.35％第三版PD指南解读临床研究证明早期治疗极为必要：

未予抗帕金森治疗使患者病情显著加重基线至初次随访期间未予治疗，初次随访后开始抗PD治疗始终未予抗PD治疗使患者病情显著加重JNeurolNeurosurgPsychiatry2007;78:465-469.N=53早期开始左旋多巴等抗PD治疗使患者获益第三版PD指南解读更新3：疾病早期除药物治疗外，

提倡非药物治疗除药物治疗外，提倡在疾病早期进行患者教育、营养支持、运动、鼓励和支持等非药物治疗第三版PD指南解读更新4：

早期起始左旋多巴不会加速疾病进程目前，临床上可能有疾病修饰作用的药物：MAO-B抑制剂和DR激动剂、大剂量辅酶Q102009版指南认为推迟左旋多巴使用的时间可能具有推迟疾病进展的作用。2014版指南已没有关于这点的阐述。最新循证表明左旋多巴对多巴胺能神经元并无毒性，起始治疗不会加速疾病进程，且左旋多巴长期治疗可延缓疾病进程。第三版PD指南解读左旋多巴长期使用不会加速疾病进程Neurology2011;77:1420–1426.左旋多巴累积剂量与黑质神经元密度的关系左旋多巴累积剂量与皮质和黑质Lewy小体密度的关系该研究评估96例经抗PD药物治疗的患者左旋多巴累积剂量与黑质神经元密度和Lewy小体密度的关系。研究显示左旋多巴长期使用不会加速疾病进程。第三版PD指南解读MDS报告证实：

左旋多巴延缓帕金森病进程运动障碍学会关于帕金森Hoehn-Yahr分级的工作组报告：现状及推荐MovDisord.2004;19(9):1020–1028.左旋多巴治疗可推迟帕金森病进展至下一阶段3~5年；左旋多巴治疗每5年降低进展至4/5阶段（或死亡）的帕金森病患者30%~50%。第三版PD指南解读2009版指南2014版指南新指南淡化了65岁这一具体的年龄界限作为早期PD首选药物治疗的判定依据，而更新为以早发型和晚发型来考虑更新5：淡化了依据具体发病年龄选择首选药物，而以早发型和晚发型来考虑第三版PD指南解读新指南对早期PD首选左旋多巴治疗的年龄推荐与EFNS指南相吻合在一般情况下，起始DR激动剂可推荐用于年轻患者；而左旋多巴则可作为老年患者或有共病的任何年龄患者的首选用药（GPP）。EuropeanHandbookofNeurologicalManagement:Volume1,2ndEdition第三版PD指南解读选择抗PD药物时的年龄界限并不绝对，应结合多因素综合分析选择用药国外各指南和最新循证证据推荐的早期PD药物首选的年龄界限初始治疗首选药物推荐2011年日本神经学会PD治疗指南12011年欧洲神经病学联盟PD治疗指南22012年德国PD治疗指南32014年JAMA综述4首选DR激动剂＜70岁患者；无认知功能障碍年轻患者＜70岁患者；＜60岁患者首选左旋多巴≥70-75岁患者；或有认知功能障碍的任何年龄患者老年患者；或有共病的任何年龄患者＞70岁患者；或有共病的任何年龄患者≥60岁患者PD的首选用药应遵循个体化原则，结合多因素综合分析日本神経学会.パーキンソン病治療ガイドライン。2011；1-197.EuropeanHandbookofNeurologicalManagement:Volume1,2ndEdition.NeuropsychiatricDiseaseandTreatment2013:9321–340.JAMA.2014;311(16):1670-1683.第三版PD指南解读更新6：早期应用小剂量（≤400mg/d）复方左旋多巴并不增加异动症发生2014中国PD治疗指南指出既往观念以往多主张推迟应用复方左旋多巴，因为早期应用会诱发异动症最新证据现有证据提示早期应用小剂量（≤400mg/d）并不增加异动症发生第三版PD指南解读高剂量左旋多巴显著增加异动症发生小剂量（≤400mg/d）左旋多巴不增加异动症发生异动症与左旋多巴剂量的关系？第三版PD指南解读异动症风险随左旋多巴剂量呈依赖性增加异动症风险呈剂量依赖性增加（P<0.001）无异动症患者比例（%）组1,<400mg/d;组2,400mg/d;组3,401-600mg/d;组4,>600mg/d.各左旋多巴剂量组异动症发生比较异动症发生风险与左旋多巴剂量密切相关。医生应以最小剂量左旋多巴达到满意临床疗效，同时最大限度降低异动症风险。组1,<400mg/dMovDisord.

2013Jul;28(8):1064-71.第三版PD指南解读异动症的预测因素，依次为（STRIDE-PD）–年轻发病–高剂量LD–低体重–北美地区患者–LCE治疗组–女性–UPDRSPartII较严重高剂量LD是异动症的预测因素之一，而非低剂量MovDisord.

2013Jul;28(8):1064-71.第三版PD指南解读左旋多巴小剂量起始治疗

运动并发症发生率与安慰剂相似ELLDOPA试验:一项随机、双盲、安慰剂对照性试验，361例帕金森初诊患者使用安慰剂或不同剂量的左旋多巴治疗40周，后进行2周的洗脱期，并采用UPDRS评定量表检测自基线起至治疗42周末的评分。结果显示，小剂量左旋多巴(150mg/d、300mg/d)运动障碍出现率与安慰剂相仿NEnglJMed.2004;351:2498-2508.第三版PD指南解读

推迟用LD不减少异动和波动;LD起始治疗减少异动

N=737异动+/异动-OR(95%CL)Monthstoinitiate

1227/339Reference

LD/DCI推迟用

>12月36/4390.95(0.49-1.83)Initialtreatment,nonLD/DCI22/119

Reference

LD/DCIonly

22/2590.46(0.22-0.95)*

LD/DCI+others19/2960.41(0.19-0.87)推迟用LD不减少异动和波动;用LD启动治疗减少异动N=737波动+/波动-OR(95%CL)Monthstoinitiate

1266/300Reference

LD/DCI推迟用

>12月71/3000.89(0.54–1.48)Initialtreatment,nonLD/DCI35/106Reference

LD/DCIonly

53/2280.76(0.42–1.36)

LD/DCI+others49/2660.67(0.37–1.22)

Zhangetal.BMCResearchNotes2014,7:65.第三版PD指南解读当前研究显示，L-dopa/DCI单药或联合其他药物起始治疗相比启用非L-dopa药物，运动并发症发生率更低。L-dopa/DCI延迟与较低的异动症或运动并发症发生无关低剂量L-dopa/DCI早期起始可能有助于减少运动并发症的发生。早期启用低剂量左旋多巴，不增加运动并发症发生

Zhangetal.BMCResearchNotes2014,7:65.第三版PD指南解读LD相关性异动多温和且可控LD治疗时间估计异动出现率ArchNeurol.2006Feb;63(2):205-9.该研究纳入1976–1990年罗彻斯特流行病学项目医疗记录系统的126例至少使用左旋多巴治疗2个月的帕金森病患者，评估左旋多巴相关异动症的长期风险。数据显示，即使LD治疗10年的患者，严重和不可控制的异动概率也仅仅为1%。该基于人群的研究显示异动症风险可能不是大多数PD患者主要关注的问题。第三版PD指南解读更新7：强调“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则2009版指南2014版指南坚持“剂量滴定”以避免产生药物急性副作用，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，可避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率坚持“剂量滴定”、“以最小剂量达到满意效果”

药物的使用剂量需根据病情而逐渐调整，尽可能在平衡满意疗效和安全性的基础上采用小剂量，而非绝对最小剂量第三版PD指南解读更新8：将第二版的早期、中期和晚期三型改为早期、中晚期两型2009版指南早期PD：Hoehn-YahrⅠ~Ⅱ级中期PD：Hoehn-YahrⅢ级晚期PD：Hoehn-YahrⅣ~Ⅴ级2014版指南早期PD：Hoehn-Yahr1~2.5级中晚期PD：Hoehn-Yahr3~5级第三版PD指南解