颅脑疾病-脑损伤讲解

颅脑疾病

湖北职业技术学院

一、颅内压增高

㈠概念：颅内压是颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。一、颅内压增高

颅腔容积＝脑组织体积＋脑血容量＋脑脊液1400mL1160mL100mL140mL颅内压正常值：成人为0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)，儿童为0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)可压缩一、颅内压增高

㈠概念：颅内压增高：当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过可代偿的容量，导致颅内压持续高于2.0Kpa(200mmH2O)，并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大表现时称为颅内压增高。一、颅内压增高

㈡病因：颅内占位性病变：如血肿、脑肿瘤、脑脓肿；为临床常见原因。脑体积增加：如脑组织损伤、炎症、缺血缺氧、中毒等导致脑水肿。脑脊液循环障碍：如脑积水。脑血流量增加：如动静脉瘘、高血压、酸中毒。颅腔容积缩小：如凹陷性骨折、狭颅症。一、颅内压增高

一、颅内压增高

㈢临床表现：头痛：是颅内压增高的最常见的症状，以胀痛和撕裂痛常见，程度因人而异，一般均以早晨及夜间较明显，部位在前额及双颞部。头痛程度随颅内压的增高呈进行性加重，用力、咳嗽、低头等动作常可加剧头痛发生。脑血流量增加：如动静脉瘘、高血压、酸中毒。呕吐:常出现于头痛剧烈时，可伴有恶心，呕吐呈喷射性，多数情况下与进食无关，但呕吐多发生于进食后，故常因病人惧怕呕吐而拒食。一、颅内压增高

㈢临床表现：视神经乳头水肿:是颅内压增高最客观的重要体征。主要表现为视乳头充血水肿，边界模糊，中央凹变浅或消失，静脉怒张、迂曲，搏动消失，严重时眼底可出现大片状或火焰状出血。头痛、呕吐、视神经乳头水肿；称之为颅内压增高“三主征”。

一、颅内压增高

正常视神经乳头水肿视神经乳头一、颅内压增高

㈢临床表现：脑疝：任何颅内占位病变引起颅内压增高时，均可推压脑组织由高压区向低压区移位，其中某一部被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑干产生相应的症状和体征，称为脑疝。脑疝分类：小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）。一、颅内压增高

小脑幕切迹疝--颞叶钩回疝枕骨大孔疝--小脑扁桃体疝

(最常见、最有意义)大脑镰疝小脑幕切迹上疝一、颅内压增高

㈢临床表现：生命征的变化：库欣反应--Cushing反应。另外，颅内压增高还可出现许多其它的症状，如双侧外展神经麻痹，复视，阵发性黑朦，头晕，猝倒，意识障碍，头皮静脉怒张等症状。

一、颅内压增高

㈣诊断：通过病史及神经系统检查，结合三主征，以及影像学检查发现，一般均能确诊。目前最有效、最快的检查

方法是CT与MRI，对判断颅内压增高的原因有时能起到决定性的作用。一、颅内压增高

㈣诊断：脑血管造影：怀疑脑血管疾病时选用。腰椎穿刺：目的是了解颅内压力和CSF检查，帮助诊断，但因腰椎穿刺很容易诱发脑疝的发生，故临床目前很少采用，只有在疑有颅内炎症或蛛网膜下腔出血的病人选用。头颅X线检查：少用。一、颅内压增高

㈤治疗：一般处理：观察病情、保持呼吸道通畅、营养支持等。病因治疗：是处理颅内压增高最理想的方法。如及时切除颅内肿瘤，清除颅内血肿，摘除脑脓肿等；对于梗阻性或交通性脑积水可采用CSF分流手术解除颅内高压。对病因不明或一时难以确诊的病人可采用下列方法降低颅内压：一、颅内压增高

㈤治疗：应用脱水剂和利尿剂以降低脑水肿：20%甘露醇,起效快，作用强且持久，副作用少，为目前降低颅内压的首选药。晶体脱水剂需在胶体渗透压正常时发挥作用，故20%人体白蛋白、血浆等在降颅压治疗中也有一定作用。利尿剂：双氢克尿塞，25-50mg，2～3次／日；氨苯喋啶50mg，3次／日；速尿20～40mg，2～3次／日。

过度换气：提高体内氧分压，排除CO2，使脑血管收缩减少脑血流量。一、颅内压增高

㈤治疗：激素治疗：改善毛细血管通透性和提高机体的耐受能力，减轻脑水肿。冬眠低温疗法：降低脑代谢率及耗氧量，减轻脑水肿的发生与发展。脑室穿刺外引流，颞肌下减压术，内减压术等适用于在短期内不能确诊或病因处理，为争取时间，采用上述方法，暂时缓解病情。一、颅内压增高

二、颅脑损伤㈠头皮损伤头皮血肿：头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的层次可分为:

皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿

二、颅脑损伤㈠头皮损伤头皮血肿：头皮血肿多因钝器所致，按血肿出现于头皮内的层次可分为:皮下血肿：血肿体积小，位于头皮损伤中央，周围隆起，中心反而凹陷，无波动感。帽状腱膜下血肿：血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显。骨膜下血肿：血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折。

二、颅脑损伤㈠头皮损伤头皮血肿处理：小的血肿:不需特殊处理。较大的血肿：早期可冷敷,后期(48h)可穿刺抽血、加压包扎。儿童巨大头皮血肿：出现贫血或血容量不足时，抗休克。头皮血肿继发感染者:切开排脓。二、颅脑损伤㈠头皮损伤头皮裂伤：多由锐器所致。由于头皮血供丰富，出血较多。按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤二、颅脑损伤㈠头皮损伤头皮裂伤的处理：尽快止血，加压包扎伤口。清创缝合术，可延长24小时内，必要时可行减张缝合或转移皮瓣。抗感染。注射TAT。二、颅脑损伤二、颅脑损伤㈠头皮损伤头皮撕脱伤：多由发辨被机械牵拉所致。创面大，多自帽状腱膜下层撕脱，严重时可撕脱整个头皮。剧痛。失血多，休克重。较少合并颅骨骨折或脑损伤。二、颅脑损伤二、颅脑损伤㈠头皮损伤头皮撕脱伤治疗：止血防治休克手术:①有蒂相连且血运好，直接缝合。②头皮游离，条件允许时，应用显微外科行血管吻合，头皮原位缝合。③头皮损伤，骨膜无撕脱中厚皮片移植。④头皮损伤，骨膜撕脱，颅骨钻孔、植皮。抗感染二、颅脑损伤二、颅脑损伤二、颅脑损伤㈡颅骨损伤颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。颅骨骨折分类：按部位分为颅盖骨折与颅底骨折。按形态分线型骨折与凹陷性骨折。按骨折与外界是否相通分为开放性与闭合性骨折。二、颅脑损伤㈡颅骨损伤颅盖线型骨折：颅盖线型骨折发生率较高，诊断主要依靠X线或CT。骨折本身一般不需特殊处理，但要观察有无脑损伤及颅内出血。二、颅脑损伤㈡颅骨损伤颅盖凹陷性骨折的手术指征：合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高。骨折凹陷深度超过1cm者(儿童0.5cm)。因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍者。位于大静脉窦处的骨折，手术应谨慎并作好大出血的准备。开放性骨折。二、颅脑损伤二、颅脑损伤㈡颅骨损伤颅底骨折：多为颅盖线性骨折延伸到颅底所致。根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折二、颅脑损伤㈡颅骨损伤颅前窝骨折：受累骨：累及眶顶及筛骨。局部软组织瘀血（“熊猫眼”征）。脑脊液鼻漏（颅底脑膜、骨膜均破裂-额窦或筛窦）。颅神经损伤（嗅神经、视神经）。二、颅脑损伤㈡颅骨损伤颅中窝骨折：受累骨:蝶骨,颞骨。瘀血：耳前皮下。若累及颞骨岩部，脑脊液耳漏。若累及蝶骨，可有鼻出血或脑脊液鼻漏（经蝶窦）。颅神经损伤（Ⅶ-Ⅷ）。导致颈内动脉海绵窦漏致大出血。二、颅脑损伤㈡颅骨损伤颅后窝骨折：受累骨:颞骨岩部、枕基部。颞骨岩部骨折，伤后2~3日出现乳突部皮下瘀斑(Battle征)。脑脊液漏:胸锁乳突肌区。枕骨大孔骨折可出现后组（9~12）颅神经损伤。二、颅脑损伤㈡颅骨损伤颅底骨折的诊断及定位：主要依靠上述临床表现来确诊。X片及头颅CT可协助诊断。颅底骨折的治疗：颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤及脑脊液漏。二、颅脑损伤㈡颅骨损伤脑脊液漏的处理：①使用抗菌素预防感染；②使用T.A.T；③不可堵塞、冲洗；④不做腰穿、头部抬高30度、偏向患侧；⑤避免咳嗽。多数在1-2周内可自行愈合，少数超过1月未愈合者可行硬脑膜修补术。二、颅脑损伤㈢脑损伤原发性脑损伤：指暴力作用于头部时立即发生的损伤，主要有：脑震荡脑挫裂伤弥散性轴索损伤原发性脑干损伤二、颅脑损伤㈢脑损伤继发性脑损伤:是指受伤一定时间后在原发伤的基础上出现的脑受损病变，主要有：脑水肿颅内血肿二、颅脑损伤㈢脑损伤脑震荡表现为伤后一过性脑功能障碍：短暂意识障碍，不超过半小时可出现头痛、呕吐等症状逆行性遗忘。神经系统检查无阳性体征脑脊液无红细胞CT检查无异常发现二、颅脑损伤㈢脑损伤脑挫裂伤主要发生于大脑皮层的损伤，可单发，或多发，好发额颞部。病理：肉眼下如点状出血或紫红色片，常伴有蛛网膜下腔出血或继发性血肿是外伤性颅内血肿（硬膜下血肿、脑内血肿）及脑水肿的主要原因。继发性血肿及脑水肿更有意义。二、颅脑损伤㈢脑损伤意识障碍：伤后立即出现，在30分钟以上。昏迷时间及程度取决于脑挫裂伤的程度，可能二次昏迷。神经系统局灶性症状与体征：运动区--偏瘫，病理反射，语言区--失语。头痛、恶心、呕吐：可能与颅高压、植物神经功能紊乱有关。颅内压增高与脑疝：水肿或血肿引起；表现①神经系统体征加重，②意识障碍加重。外伤性SAH→脑膜刺激征→颈强,克氏征。二、颅脑损伤㈢脑损伤诊断：CT检查是主要诊断手段，可了解是否有脑挫裂伤，具体部位，范围、血肿及周围水肿情况。二、颅脑损伤㈢脑损伤颅内血肿按血肿的来源及部位可分为：硬脑膜外血肿；硬脑膜下血肿；脑内血肿。按时间可分为：急性型（72小时内）；亚急性型（3日-3周）；慢性型（3周以上）。二、颅脑损伤

硬脑膜蛛网膜软脑膜二、颅脑损伤二、颅脑损伤㈢脑损伤硬脑膜外血肿发生机制：颅骨损伤后并发血管损伤。出血来源：

①脑膜中动脉：最多见。

②静脉窦

③板障血管（V）二、颅脑损伤㈢脑损伤临床表现外伤史：局部头皮肿胀，皮下淤血。意识障碍：脑疝引起。

①原发损伤轻：昏迷短暂→中间清醒→昏迷（典型）70℅。

②原发损伤重，出血速度快：无中间清醒期，持续昏迷。

③无原发脑损伤：无原发昏迷，无意识障碍。头痛，呕吐→迟发昏迷

二、颅脑损伤㈢脑损伤瞳孔：脑疝时早期：患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝。晚期：瞳孔散大，对光反射消失。锥体束征：血肿对侧锥体束征（对侧肢体瘫痪）脑疝晚期去脑强直。生命体征：Bp↑、R↓，枕骨大孔疝，呼吸骤停。

二、颅脑损伤㈢脑损伤诊断：病史及临床表现。CT（最重要）：颅骨与脑表面有双凸镜形高密度影。量、部位、合并脑损伤程度。其他：X片。

二、颅脑损伤㈢脑损伤急性硬脑膜下血肿出血积聚与硬膜下，桥静脉断裂或脑挫裂伤所致，多发于额极、颞极、额底，广泛于大脑半球。临床表现：意识障碍程度重，持续昏迷，多无中间清醒期。颅高压：呕吐、躁动、生命体征变化明显。多有局灶性神经症状及体征：脑挫裂伤所致，失语、偏瘫。二、颅脑损伤㈢脑损伤急性硬脑膜下血肿诊断：病史及临床表现。CT：颅骨与脑之间高密度新月形或半月形影。二、颅脑损伤㈢脑损伤开放性脑损伤临床表现：脑脊液、血液外溢；颅内压增高不明显。有污染