鼻咽癌的放射治疗

关于鼻咽癌的放射治疗中国放射肿瘤学重点疾病：

鼻咽癌、宫颈癌、乳腺癌、食道癌、肺癌、 头颈肿瘤和恶性淋巴瘤放疗可以得到长期控制的肿瘤： 部分头颈肿瘤、鼻咽癌、宫颈癌、膀胱癌、 前列腺癌和皮肤癌

放疗在肿瘤治疗学中的角色第2页,共52页，2024年2月25日，星期天流行病学 鼻咽癌发病率 2-50/10万/年（33）病因学 病毒感染学说： 低分化鳞癌与EB病毒 鳞癌与HPV病毒

鼻咽癌的流行病及病因学待续…第3页,共52页，2024年2月25日，星期天鼻咽癌基因学改变的研究新进展 9pLOH改变早于EBV感染 p53蛋白,bcl-2过度表达 13q,14qLOH(TSG)

鼻咽癌的流行病及病因学第4页,共52页，2024年2月25日，星期天————————————————————— 中、高分化鳞癌 5% 低分化鳞癌、未分化癌

90% 淋巴上皮癌，大园细胞癌，泡状核细胞癌 其他 <5%—————————————————————

鼻咽癌的病理类型

第5页,共52页，2024年2月25日，星期天

鼻咽癌的解剖位置第6页,共52页，2024年2月25日，星期天

鼻咽癌的解剖位置第7页,共52页，2024年2月25日，星期天福州分期（1992）T: T1局限于鼻咽腔内

T2局部浸润：鼻腔，口咽，茎突前间隙，软腭，颈椎前软组 织，颈动脉鞘区部分侵犯

T3颈动脉鞘区肿瘤占据，前组或后组颅神经损害，颅底、翼突 区、翼腭窝受侵

T4前后组颅神经同时损害，副鼻窦，海绵窦，眼眶，颞下窝， 直接浸润1，2颈堆N: N0未扪及肿大淋巴结

N1上颈淋巴结直径<4cm，活动

N2下颈淋巴结或直径4-7cm N3锁骨上区淋巴结或直径>7cm，或固定及皮肤浸润

鼻咽癌分期待续…第8页,共52页，2024年2月25日，星期天AJCC分期1997T: T0未见原发灶

T1局限于鼻咽腔内

T2肿瘤侵犯口咽组织或鼻腔

T3肿瘤侵犯骨/鼻窦

T4肿瘤侵犯颅内和（或）颅神经、颞下窝、下咽或眼眶N: N0未扪及肿大淋巴结

N1单侧颈部淋巴结最大径≤6cm N2双侧颈部淋巴结最大径≤6cm N3颈部淋巴结最大径＞6cm或位于锁骨上窝

鼻咽癌分期待续…第9页,共52页，2024年2月25日，星期天临床分期 TNM分期

I期 T1N0M0 II期 T2N0-1M0,T0-2N1M0 III期

T3N0-2M0,T0-3N2M0 IV期

aT4N0-3,T0-4N3M0 bT0-4N0-3M1 (AJCC1997,N3=b,M1=c)

鼻咽癌分期第10页,共52页，2024年2月25日，星期天

鼻咽癌临床淋巴结转移情况（MirData） —————————————————

病例数 百分数

N(+)/N(总) 115/164 70% 1区 10/115 8% 2区 67/115 58% 3区 11/115 9% 4区 11/115 9% 5区 26/115 31% 其它

3/115 2% ——————————————————

鼻咽癌淋巴结转移待续…第11页,共52页，2024年2月25日，星期天原发灶与淋巴结转移

鼻咽癌淋巴结转移待续…第12页,共52页，2024年2月25日，星期天鼻堵、血涕、耳鸣、耳聋、 头痛、面麻、复视鼻咽肿物、颈部肿块、颅神经损害

鼻咽癌的临床表现第13页,共52页，2024年2月25日，星期天鼻咽癌临床上可能出现的危象出血静脉/淋巴管受阻气道阻塞视力障碍、失明

鼻咽癌的临床表现第14页,共52页，2024年2月25日，星期天既往病史，临床检查病灶局部检查麻醉下内镜检查，组织学检查实验室检查：肝、肾和骨髓功能肿瘤标记物EBV、SCC、CYFRA21-1影像学检查：颈部超声、颅底至锁骨上CT/MRI、胸片、腹部超声和必要时骨扫描

鼻咽癌的诊断待续…第15页,共52页，2024年2月25日，星期天明确鼻咽癌诊断（病理学诊断） ↓确定病变范围（CT/MRI） ↓临床分期（1997年AJCC分期；1992年福州分期） ↓患者Karnofsky评分 ↓选择治疗方式→Karnofsky<60；远处转移→姑息放疗或化疗 ↓根治性治疗（根治性放疗；同期放化疗）

鼻咽癌的诊疗（北京肿瘤医院）第16页,共52页，2024年2月25日，星期天I、II期鼻咽癌

方案一：单纯放疗

根治性放疗 方案二：放疗+辅助化疗（放疗后不能达到CR）

根治性放疗 5-Fu+CBP化疗2-3周期后评价 方案三：放疗+手术（残存颈部淋巴结在放疗后2-3个月不能消退）

根治性放疗

残存淋巴结手术切除

鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）第17页,共52页，2024年2月25日，星期天III、IV期鼻咽癌

方案一：同期放、化疗 5-Fu+PDD化疗3周期

根治性放疗在化疗第1天开始

方案二：诱导化疗+放疗（青少年鼻咽癌） 5-Fu+PDD化疗2周期

根治性放疗在化疗第27天开始

方案三：辅助化疗（放、化疗后不能达到CR） 5-Fu+CBP化疗2-3周期后评价

方案四：辅助化疗（放、化疗后不能达到CR）

Taxol+PDD化疗2-3周期后评价

鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）第18页,共52页，2024年2月25日，星期天放疗流程：确定病变范围和临床分期 ↓选择治疗方式 ↓确定放疗照射技术（常规、适形、调强） ↓体位固定→模拟定位机拍片或做CT定位 ↓定位片上勾划照射野形状或CT定位图像上勾划靶区 ↓制作整体铅模或多叶准直器参数 ↓复位→拍验证片→验证 ↓实际测量并计算处方剂量→放射治疗

鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）第19页,共52页，2024年2月25日，星期天

鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）第20页,共52页，2024年2月25日，星期天比较常规和三维放疗

鼻咽癌根治性放疗第21页,共52页，2024年2月25日，星期天放疗靶区定义GTV：肿瘤区（grosstumorvolume）指肿瘤的临床灶，为一般诊断手段（包括临床检查、CT/MRI/PET）能够诊断出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变的范围。包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶。CTV：临床靶区（clinicaltargetvolume）按一定时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤临床灶、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围。CTV1：临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结）。CTV2：淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）。

鼻咽癌根治性治疗第22页,共52页，2024年2月25日，星期天放疗靶区剂量给定GTV：1.8-2.2Gy/F5F/w35F 总剂量：70Gy/7wCTV1：2.0Gy/F5F/w30–35F 总剂量：60Gy/7wCTV2：2.0Gy/F5F/w25F 总剂量：50Gy/5w

鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）第23页,共52页，2024年2月25日，星期天立体定向放射治疗计划评价利用剂量体积直方图（DVH）评价PTV最大剂量：PTV接受>110%的处方剂量的体积应<20%PTV最小剂量：PTV接受<93%的处方剂量的体积应<3%PTV外的任何地方不能出现>110%的处方剂量

鼻咽癌根治性治疗第24页,共52页，2024年2月25日，星期天立体定向放射治疗计划评价危及器官限量：脊髓最大剂量（

D05）40Gy脑干最大剂量（

D05）45Gy视交叉（1.5

0.5cm）54Gy视神经最大剂量（

D05）60Gy颞颌关节（左右）50Gy下颌骨最大剂量（

D05）V66Gy(%)腮腺（左右）调强治疗50%体积受照30–35Gy颞叶最大剂量（

D05）V60Gy(%)

鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）第25页,共52页，2024年2月25日，星期天放疗原则

鼻咽癌根治性放疗第26页,共52页，2024年2月25日，星期天放疗原则 调强放疗(modulatedintensityradiotherapy)h

鼻咽癌根治性放疗第27页,共52页，2024年2月25日，星期天放疗原则肿瘤局部和区域淋巴结引流区的外照射剂量： 50-60Gy（N0时50Gy）原发灶和转移淋巴结追加剂量至70Gy（Dax=80Gy）追加剂量方式

小野外照射

近距离治疗（后装）

超分割

加速超分割（2-3次/日，间隔大于6小时）

鼻咽癌根治性放疗待续…第28页,共52页，2024年2月25日，星期天三维非共面照射

鼻咽癌根治性放疗待续…第29页,共52页，2024年2月25日，星期天

后装放疗T1N0：单纯外照射放疗或外照射加近距离治疗外照射加近距离治疗：外照射66-70Gy/33-37次/6.5-7.5周，或外照射55-60Gy，加腔内后装放射治疗15-20Gy/2-4次/2周放疗结束时腔内残存：加腔内后装放射治疗15-20Gy/2-4次/2周程外照射后腔内复发：腔内后装放射治疗20-25Gy/4-5次/2-3周

鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）第30页,共52页，2024年2月25日，星期天

辅助热疗（浅部热疗）颈部肿物巨大（直径大于6cm）放疗达到30Gy肿物消退不明显局部热疗：2次/周

鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）第31页,共52页，2024年2月25日，星期天放疗原则生物靶区的概念 CT为基础定义靶区 MRI和PET对于定义生物靶区有帮助

鼻咽癌根治性放疗待续…第32页,共52页，2024年2月25日，星期天放疗原则例1.临床考虑复发 CT检查阴性

葡萄糖代谢实验

（FDG）阳性

鼻咽癌根治性放疗待续…第33页,共52页，2024年2月25日，星期天放疗原则

化疗问题

0099组间研究：提高局控率（Tan1999）

0099组间研究 CDDP20mg/m2/d,D1-4 5-FU1gm/m2/d,D1-4 28天/周期

鼻咽癌根治性放疗第34页,共52页，2024年2月25日，星期天放疗原则

化疗问题 联合化疗_VUMCAItrial(France)1996 Ⅳ期未分化鼻咽癌单RT和化疗（BEC）＋RT比较的随机试验 单RT：70Gy/7W CT＋RT：CT（BEC为D1，21，和42）后3W，＋RT（70Gy/7W）

BLM15mgivpushD1+12mg/m2/dayi.v.D1-5 Epirubicin70mg/m2i.v.bolusD1 DDP100mg/m2D1水化，利尿

鼻咽癌根治性放疗第35页,共52页，2024年2月25日，星期天放疗原则

化疗问题 联合化疗

中位随访期：49个月（23-70月）——————————————————————————————总例数 单RT CT＋RT p值339

168 171无病生存 明显的好处 ＜0.01治疗有关的死亡 2/168 14/171 ＜0.01——————————————————————————————

鼻咽癌根治性放疗第36页,共52页，2024年2月25日，星期天放疗原则根治性放疗需要高剂量，粘膜反应重时需要经胃肠内营养/PEG或静脉营养放化疗联合是目前临床研究的题目，注意皮肤和粘膜反应严重，若因毒副作用而中断放疗，那么联合治疗可能的益处就会丧失

鼻咽癌根治性放疗第37页,共52页，2024年2月25日，星期天放疗原则

治疗中断问题276例鼻咽癌放疗中断原因分析（Chen2000）————————————————————————————

治疗中断原因 所占比例-----------------------------------------------------------------------------------放疗急性毒性反应 43.5%怀疑诊断，主观感觉治疗无效 20.7%求助于民间偏方 18.1%由于经济问题 6.2%转院治疗 5.4%转为姑息化疗 3.6%求助于超自然力（如上帝等） 2.5%————————————————————————————

鼻咽癌根治性放疗第38页,共52页，2024年2月25日，星期天放疗原则

治疗中断问题 解决治疗中断问题的主要手段： . 使用三维立体治疗，减少正常组织照射 . 放化疗时要选择有效的和毒性小的方案 . 加强支持治疗

. 做好治疗前谈话

鼻咽癌根治性放疗第39页,共52页，2024年2月25日，星期天放疗原则

鼻咽癌复发问题首程根治性放疗后复发率20-40% 我院资料鼻咽癌复发率18%鼻咽癌复发可再行放疗，5年存活率15-30%

鼻咽癌根治性放疗（北京大学临床肿瘤学院）第40页,共52页，2024年2月25日，星期天

鼻咽癌局部控制率主要影响因素绝对剂量靶区剂量分布均匀T分期靶区准确性第41页,共52页，2024年2月25日，星期天

鼻咽癌局部控制率主要影响因素绝对剂量常规放疗总剂量：

70Gy/70Gy生物剂量： 放射增效 改变剂量分割提高效应 避免治疗中断

第42页,共52页，2024年2月25日，星期天

鼻咽癌局部控制率主要影响因素肿瘤T分期5年局部控制率：

T1，T2：70%-100%T3，T4：50%-70%第43页,共52页，2024年2月25日，星期天

鼻咽癌局部控制率主要影响因素肿瘤T分期肿瘤直径(3.5cm) 与局控关系 (Nishoka2000)

肿瘤体积大于60cc时，即使剂量大于70Gy其控制率 明显降低（Margie2001）第44页,共52页，2024年2月25日，星期天放疗原则

青少年鼻咽癌问题227例鼻咽癌病例预后分析（2003）———————————————— 局部复发率 转移率

30岁 19% 14%<30岁