医学伦理学课件

第一章導論第一節倫理學與醫學倫理學走出半人時代著名建築大師梁思成先生於1948年在清華大學的一個講演中曾經提到一個命題：文理分家造就了一個半人時代。早在19世紀初德國詩人席勒也提醒過世人注意文理分家的社會陷阱。科學與人文不可分。新世紀科學與人文的重新整合應成為重要的時代特徵。人文為科學啟示方向Theproblemofsecuringtotheliberalartscollegeitsduefunctionindemocraticsocietyisthatofseeingtoitthatthetechnicalsubjectswhicharenowsociallynecessaryacquireahumanedirection.（為人文學院確定它在民主社會中應有的功能，這個問題，就是尋求現在社會上需要的技術學科獲得人道方向的問題。）醫學倫理學是重要的人文醫學學科醫學倫理學是醫學體現為人道科學而不僅僅是技術科學或自然科學的指南。科學家也許更多地付諸理智，藝術家也許更多地傾注感情，而醫生則必須集冷靜的理智和熱烈的感情於一身。

——摘自一個醫生的劄記Technology與Art

一、倫理學1．定義：倫理學是研究道德現象的哲學，或者說，倫理學是對道德現象進行哲學研究的學科。因此倫理學又叫道德哲學。道德現象是倫理學的研究客體。2．起源與發展：西方的倫理學，起源於西元前5世紀到4世紀，經歷了蘇格拉底、柏拉圖和亞裏士多德師生三人不斷推演的過程。在中國歷史上，倫理學的產生可以孔子或儒家學派的產生標誌。一、倫理學（續）3．倫理學的職能和任務

問題：倫理學是用來提供一種全面的美好生活還是重點解決行為規範的問題？倫理學的職能是雙重的，一是決定人生的目的或至善。二是指出實現這一目的的方式或手段。傳統倫理學以人格、德性、至善為中心。現代倫理學的主流則以行為規則、正當、正義為中心。倫理學的核心就是要解決社會治理結構問題，倫理學（Ethics）是研究人類倫理道德的科學，是關於優良道德規範的制定方法、制定過程及其實現途徑的科學。一、倫理學（續）4．倫理學的類型人們研究倫理學的方法、角度和重點可以有所不同，按照對道德現象的研究方法和研究視角不同，可以把倫理學分為描述倫理學、元倫理學、規範倫理學和美德倫理學四種類型。描述倫理學(descriptiveethics)是對道德進行經驗性描述和再現，又稱記述倫理學。元倫理學(meta-ethics)又稱分析倫理學(analytic-ethics):是對道德語言即道德概念和判斷的研究。規範倫理學(normativeethics)是立足於價值一一規範的方法。它側重於道德規範的論證、制定和實施來研究道德。美德倫理學（virtueethics）是關於人類優良道德的實現，關於人類優良道德品質——美德的養成的科學。二、醫學倫理學1、定義醫學倫理學是研究優良醫學道德規範的制定和實現的科學，它是醫學與倫理學相互交叉形成的一門學科。二、醫學倫理學（續）2、醫學倫理學的三個發展階段（1）古代醫學倫理學階段經驗醫學階段醫療形式是個體行醫醫學倫理強調的是醫生個體的道德自律。二、醫學倫理學（續）2、醫學倫理學的三個發展階段（2）近、現代醫學倫理學階段近、現代的醫學倫理學，以1803年英國托馬斯·帕茨瓦爾（ThomasPercival）的《醫學倫理學》（《Medicalethics》）一書出版為標誌。個體行醫發展到集體行醫醫患關係複雜化，醫醫關係突出生物醫學模式已經確立二、醫學倫理學（續）2、醫學倫理學的三個發展階段（3）當代醫學倫理學階段伴隨著現代醫學、生物學、生命科學的飛速發展，以及高新生物醫學技術在醫學領域的廣泛應用，醫學倫理學在進一步地延伸與擴展，它以生命為中心，不僅關注醫療領域中的病人，而且還面向整個社會的人群，從生殖、生育、醫療衛生保健、公共衛生政策、人與周圍環境的關係，直到臨終、死亡等所引發的種種倫理問題進行討論，演變成生命倫理學。二、醫學倫理學（續）1971年，波特在《生命倫理學：通向未來的橋樑》一書中，首先使用了生命倫理學一詞。他給生命倫理學下的定義是用生命科學來改善生命的品質，是“爭取生存的科學”。1978年，美國甘迺迪倫理學研究所組織編寫的《生命倫理學百科全書》給生命倫理學下的定義更為人們接受，即“根據道德價值和原則對生命科學和衛生保健領域內的人類行為進行研究”的科學。二、醫學倫理學（續）生命倫理學突破了醫患關係的有限範圍，在更廣泛更深入的層面上，去探討與人們生命息息相關的各種複雜的道德關係及倫理原則和規範。第二節醫學倫理學的研究對象

醫生對病人的同情不是用眼淚，而是用心血。

——摘自一位醫生的劄記一、對醫學倫理學的研究對象的規定1、醫學倫理學的研究對象是醫學道德現象，即醫學領域中的道德現象。2、兩個基本概念：道德與倫理。(1)何謂“道德”？在中國最早的典籍中，“道”表示事物運動和變化的規則，“德”表示對“道”的認識、踐履而後有所得。西方：morality：principlesofgoodbehavior。該詞源於Mores,而Mores則是拉丁文mos的複數，後來古羅馬思想家西賽羅根據希臘生活的道德經驗，從mores一詞創造了一個形容詞（Moralis）,Moralis。指國家生活的道德風俗和人們的道德個性，以後英文的morality則沿襲了這一含義。（morality，principlesofgoodbehavior）指行為應該如何的規範和這種規範在人們身上形成的心理自我——品德。一、對醫學倫理學的研究對象的規定（續）道德的作用道德是對他人、社會有利的行為。——霍爾巴赫（法）道德就是幸福。——費爾巴哈（德）道德是主觀意志的法。——黑格爾（德）道德不是外在於人、強加於人的東西，相反，道德內在於人，是人們自我發展、自我實現的一種社會形式。道德是由社會輿論和個人信念構成的行為規範的總和,它是一種無形的共用物品。它的社會功能是通過道德的行為規範，使一部分社會制度的成本私人化，並通過自覺地形成合作而提高制度運行的績效。一、對醫學倫理學的研究對象的規定（續）道德的類型按調整的關係不同：社會道德、宗教道德、自然道德、個人道德按存在的領域不同：戀愛婚姻家庭道德、社會公德、職業道德。一、對醫學倫理學的研究對象的規定（續）2、兩個基本概念：道德與倫理。(2)何謂倫理倫：輩，類。引申為人與人之間的關係。理：治理和物的紋理。引申為規律和規則。《戰國策》：“玉之未理者為璞，剖而治之，乃得其鰓理”，“玉雖至堅，治之得其鰓理以成器，不難謂之理”《禮記·樂記》：“樂者，通倫理者也。”“樂行而倫清”倫理（ethics）：行為應該如何的規範和行為事實如何的規律。一、對醫學倫理學的研究對象的規定（續）3、道德與倫理的區別二者都可指：行為應該如何的規範。例如，即可說“我們的行為應該合乎倫理”又可說“我們的行為應該合乎道德”。倫理特指：行為應該如何的規律。例如，一般說“倫理分析”不說“道德分析”。道德特指：規範在人們身上形成的品德。例如，一般說“道德高尚”不說“倫理高尚”。二、醫學道德的涵義1、醫學道德是在醫學領域中形成的關於人們的行為應該如何的規範和及其在人們的身上所形成的品德。制定醫學道德的主體——社會醫學倫理行為的主體——醫、患二、醫學道德的涵義（續）2、醫學道德的類型根據研究的側面和研究的著眼點不同，可以分為四種類型：醫德醫學科學道德衛生管理道德患者道德三、醫學倫理學的研究內容：1、醫學倫理學的基本理論2、醫德規範體系3、醫學倫理實踐4、醫學倫理難題第三節醫學倫理學的任務——為什麼要研究醫學倫理學？一、描述醫學道德描述醫學道德就是揭示醫學倫理行為之事實如何。（一）揭示醫學的道德本性（二）確定醫學的（道德）目的（三）建構醫學倫理學的基礎理論。（四）分析醫學倫理的歷史和現實二、確立醫學道德優良道德不能隨意制定、約定，只能通過社會制定道德規範的目的、亦即道德終極標準，從人的倫理行為事實如何的客觀本性中推導、制定出來。什麼是道德目的？什麼是人性？請問大家如何認識“人性”？三、實現醫學道德實現醫學道德，就是使社會確定的醫學道德在醫務人員身上得以實現，形成優良的醫學美德。第四節醫學倫理學的研究和學習方法研究方法——學科成熟的標誌一、歷史的方法歷史的方法是指在研究和考察一種醫學倫理思想時，要聯繫這種思想產生的歷史階段和社會背景，以求達到對這種思想的深入理解。二、比較的方法比較的方法是指通過探求此一事物和彼一事物的相同點和相異點，來發現事物本質的研究和學習方法。可以有橫向比較和縱向比較等。三、實踐的方法實踐的方法是指結合醫學科學發展和臨床運用實踐對醫學倫理學進行研究和學習的方法。四、系統的方法系統的方法是指把醫學倫理現象和醫學倫理關係看作一個系統，以考察其各個組成部分之間以及組成部分與整體之間關係的學習和研究方法。五、實證的方法實證的方法是指運用實驗、調查和統計等方法以對醫學倫理現象和醫學道德關係進行靜態研究、數量分析和客觀解釋的方法。討論：如何認識醫學倫理學？據臺灣《民生報》2001年12月23日報道，醫學倫理漸受重視，醫學院紛紛開設相關課程，但這恐怕還不夠。在醫學教育十分重視醫學倫理課程的美國，調查仍顯示，80%的實習醫師曾有“不道德”的醫療行為，62%坦率承認，進入醫學院後道德更低落，醫學倫理教育似乎未必真能提升醫德。由臺灣衛生研究院主辦的一次“醫學倫理教育課程之價值與反思座談會”，曾經留學美國的臺北醫科大學附設醫院內科住院醫師範琦公佈了美國賓州一項醫學生問卷調查，透露出醫學生恐是在醫療環境中“潛移默化”，而致道德觀逐步低落，引發許多討論。討論：如何認識醫學倫理學？這項針對六百六十五名三、四年級醫學生的調查顯示，八成的醫學生在醫院實習時，在考試成績和上級權威壓力下，曾有過“不道德”的醫療行為；61%看過其他醫療人員做出違反他們道德觀的事，98%曾目睹醫療人員以不雅的稱呼和不尊敬的方式，討論自己的病人；且四年級學生從事違反自己道德的行為比率為三年級學生的兩倍。範琦說，醫界是封閉且階層觀念深厚的環境，這項調查所顯示的現象，應普遍存在各國的醫療環境中。臺北醫科大學人文所副教授侯文詠便以自己擔任麻醉科住院醫師的經驗為例，當時很怕替呼吸窘迫症的新生兒插管，但總醫師卻教他：“不要把小嬰兒當成生命”，果真讓他變“堅強”；但這種理性主義往往讓醫師失去用其他角度思考、反省的能力，和社會價值出現落差，以致醫病關係日益緊張，糾紛不斷。本章主要內容第一節古代醫學倫理第二節近代醫學倫理第三節現代醫學倫理第一節古代醫學倫理

——先人的思想一、古代社會的醫學倫理概況（一）中國古代醫學倫理概況1、古代醫學倫理的萌芽時期神農嘗百草巫醫一體“醫師，掌醫之政令，聚毒藥以共醫事，凡邦之有疾者……則使醫分而治之，歲終則稽其醫事，以制其食，十全為上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失次為下。”——《周禮∙天官∙醫師》2、古代醫學倫理的初步發展時期《黃帝內經》之“征四失、疏五過”思想扁雀之“六不治”思想（一）中國古代醫學倫理概況3、古代醫學倫理的完善時期東漢：張仲景、華佗、董奉等人的思想魏晉南北朝：“拯救夭亡”隋唐：孫思邈《大醫精誠》兩宋：宋慈《洗冤集錄》金元：金元四大家劉完素、張從正、李皋、朱震亨明：陳實功《外科正宗∙醫家五戒十要》及李時珍、龔廷賢等人的思想清；喻昌《醫門法律》(二)國外古代醫學倫理概況1、古希臘醫學倫理：希波克拉底（Hipppocrates,西元前460~377年）《希波克拉底誓言》：“為病家謀利益”。（1）在處理醫患之間關係方面，“嚴禁對病人的一切毒害和妄為”、（2）在處理師徒（同行之間關係方面），要信守準則。2、古羅馬醫學道德蓋侖（Galen，約130~200年）：“作為醫師，不可能一方面賺錢，一方面從事偉大的藝術——醫學”。3、古阿拉伯醫學道德猶太人邁蒙尼提斯（Maimonides，1135~1204年）：《邁蒙尼提斯禱文》“願吾視病人如受難之同胞”。4、古印度醫學道德印度外科鼻祖：妙聞印度內科鼻祖：阇羅迦二、中國古代醫學道德的基本內容（一）忠於醫業、仁愛救人（二）博施濟眾、一心赴救（三）精勤不倦、深究醫術（四）寬和端莊、不貪財色（五）尊重同道、謙和不矜

三、對中國古代醫學倫理的評價（一）中國古代醫學倫理的特點1、受儒家文化的影響顯著

（1）“仁愛救人”的行醫準則。

孔子在《論語·學而》中說：“弟子入則孝，出則悌，謹而信，泛愛眾而親仁。”（2）內省、慎獨的醫學道德修養方法。喻昌說：“醫，仁術也。仁人君子必篤於情，篤於情，則視人猶己，問其所苦，自無不到之處。”（3）“推己及人”與“易地以觀”的醫學道德情感。

清代名醫費伯雄說，“我欲有疾，望醫之相救者何如？我之父母妻子有疾，望醫之相救者何如？易地以觀，則利心自淡矣。”2、堅持辨證施治的整體醫學觀，注重心理、社會、自然因素對疾病的影響（二）中國傳統醫學道德的局限性1、受到封建倫理糟粕的影響明代李梴著的《醫學入門·習醫規格》仲介紹：“如診婦女，須托其至親先問症色與舌，及所飲食，然後隨其所便，或症重而就床隔帳診之，或症輕而就門隔幃診之，亦必以薄紗罩手，貧家不便，醫者自袖薄紗。”2、受道教天道承負，因果報應思想的影響

陳實功在《醫家五戒十要》中寫道：“人之受命於天，不可負天之命。凡欲進取，當知彼心順否，體認天道順逆，凡順取，人緣相慶，逆取，子孫不吉。為人何不輕利遠害，以防還報之業也？”3、受佛教倫理思想的消極影響孫思邈認為：“雖日賤畜貴人，至於愛命，人畜一也。損彼利己，物情同患，況於人乎！夫殺生救生，去生更遠。”三、對中國古代醫學倫理的評價（續）第二節近代醫學倫理

——前人的思想

一、近代社會的醫學倫理概況(一)近代社會的醫學倫理發展背景1、社會背景“文藝復興”運動中，資產階級用“人道”反對封建階級“神道”；用以人為中心的思想，反對以神為中心的封建思想，孕育和產生了近代資產階級的文化，促進了近代科學技術的迅猛發展，創造了近代資本主義社會的物質文明和精神文明。2、科學背景17世紀，英國醫師哈維（Harvey，1578~1657年），用實驗方法發現了血液迴圈，於1628年發表了《心血運動論》。從此，醫學作為一門應用科學，得以飛速的發展和長足的進步，從而由古代經驗醫學發展到近代實驗醫學；醫學由個體水準，發展到器官、組織、細胞、亞細胞以至生物大分子水準；醫學道德由古代醫家的個人修養，發展到醫療組織集體遵循的道德原則和行為規範。人道主義，也被正式引入醫學，作為醫學倫理原則滲入到醫療活動的各個領域，成為更為廣闊範圍內的醫業行為活動的規範和準則。一、近代社會的醫學倫理概況

（續）（二）近代社會的醫學倫理發展簡況1791年，英國帕茨瓦爾（Percival，1740—1804年）專為曼徹斯特醫院起草了《醫院及醫務人員行動守則》並著《醫學倫理學》於1803年出版。這成為醫學界制訂醫學道德教育標準和醫學道德守則的基礎和依據。醫學的職業化，醫學行業協會的成立，制定了一系列醫學行業內的醫學道德規範，使醫學倫理又有了較大的進步。

二、近代社會醫學倫理的基本內容（一）對醫學美德的強調科特郎基（GiovanniCodronchi，1547—1628年）強調醫師如何避免在醫療中做出不道德的事情。英國愛丁堡大學醫學教授格裏高利（J·Gregory，1724—1773年）強調應將對醫師的道德判斷建立在道德哲學（倫理學）的基礎上。德國醫師胡弗蘭德（Hufeland）（1762——1836年）指出：“醫師活著不是為了自己，而是為了別人，不要追求名譽和個人利益，而要用忘我的工作來救治別人，救死扶傷，治病救人，不應懷有別的個人目的”。二、近代社會醫學倫理的基本內容(續)（二）注重調節醫際關係（三）產生預防醫學道德（四）提出公民的健康權利18世紀90年代，法國的健康委員會和窮人委員會都聲稱：法國同胞都有平等權，在及時、免費、穩妥、全面的醫療方面，一視同仁。三、對近代醫學倫理的評價（一）近代醫學倫理的特點1、醫學人道主義開始理論化和系統化

A是把醫學看作是人類的事業，不允許把對宗教、國籍、種族、政黨和社會黨派的考慮摻雜進去；B是醫學人道主義在一般意義上譴責和反對不道德行為；C是醫學人道主義要求給予戰俘、拘留犯和囚犯以人道的待遇，反對對人的殘酷迫害。2、崇尚科學、擺脫神權

瑞士醫師巴拉塞爾薩斯說：“沒有科學和經驗，誰也不能作醫師。”3、醫學倫理規範的內容，由面對病人的個體行醫要求，擴展到面向社會的集體行醫要求

三、對近代醫學倫理的評價（續）（二）近代社會醫學倫理的局限性1、對私利金錢的崇尚，淡化了醫學人道主義

“拜金主義、金錢萬能”的社會思潮滲入醫學領域，使醫師也染上了私利金錢觀念。2、部分醫務人員逃避責任，庸醫出現

第三節現代醫學倫理

——今人的思想一、現代醫學倫理概況二戰以來，特別是20世紀60年代以來，由於生物醫學技術的進一步發展，人們對生命科學和衛生保健領域中的倫理思考已突破了醫療領域的範圍，生命倫理學的興起，使人們不得不重新思考醫學倫理中的新問題。

二、現代醫學倫理的基本內容（一）誕生了一系列國際性的醫學倫理規範1948年《醫學倫理學日內瓦協議法》。1969年修訂，形成著名的醫學倫理學《日內瓦宣言》。1949年，世界醫學會在倫敦通過了《世界醫學會國際醫學道德守則》

1953年7月，國際護士會制定了《護士倫理學國際法》，1965年6月在德國法蘭克福大議會會議修訂並採納1964年在芬蘭赫爾辛基召開的18屆世界醫學大會上通過了《赫爾辛基宣言》，1968年8月，世界醫學大會第22次會議，在澳大利亞悉尼通過《悉尼宣言》1972年10月，第十五次世界齒科醫學會議在墨西哥舉行，通過了《齒科醫學倫理的國際原則》1975年10月，在東京召開的第二十九屆世界醫學大會上，通過了《東京宣言》（一）誕生了一系列國際性的醫學倫理規範1977年，在夏威夷召開的第六屆世界精神病學大會，通過了關於精神病醫師道德原則的《夏威夷宣言》。1978年，在前蘇聯的阿拉木圖，提出了《阿拉木圖宣言》，1984年，世界衛生組織在加拿大渥太華通過了《渥太華促進健康宣言》1988年，世界醫學教育會議通過《愛丁堡宣言》1996，國際人類基因組（HUGO）的倫理、法律和社會問題（ELSI）委員會起草，由HUGO海德堡會議批准《遺傳研究正當行為的聲明》1997年11月，國際人類基因組（HUGO）的由倫理、法律和社會問題（ELSI）委員會改名的倫理委員會，在倫敦會議通過《關於DNA取樣：控制和獲得的聲明》1997年，聯合國教科文組織大會29屆會議於11月11日通過《世界人類基因組與人權宣言》1999年3月，國際人類基因組（HUGO）的倫理委員會發佈了《關於克隆的聲明》二、現代醫學倫理的基本內容（續）（二）形成社會主義醫學道德（三）出現生命倫理學。主要內容有：生物醫學倫理學和倫理學理論；醫患關係；干涉權、說真話和知情同意；病人的權利和醫師的義務；人體實驗中的倫理學問題；健康、疾病和價值；非自願的民事關押和行為控制；自殺和拒絕搶救；安樂死；成人和有缺陷新生兒的處置；人工流產和胎兒研究；遺傳學、人類生殖和科學研究的界限；社會公正和衛生保健等。三、對現代醫學倫理的評價（一）現代醫學倫理的特點1、公益論成為醫學倫理學的理論基礎1973年美國召開“保護健康和變化中的價值討論會”，會上加州大學醫學院詹森教授、喬治城大學人類生殖和生物倫理研究所所長赫尼格斯提出了公益理論，受到與會者的贊同。2、一些國家相繼成立醫學倫理學組織和研究機構日本醫師會於1965年建立了醫師倫理委員會，並於1966年制定了日本《醫學道德綱要》1972年，英國成立了醫學倫理學研究會。美國的醫學道德學術活動也非常活躍，除探討一般的醫學道德問題外，還就“保護健康和變化中的價值”、“健康照顧的責任”等專題進行了討論。我國自1980年以來已召開了十一次全國醫學倫理學年會，內容涉及到醫學道德原則、臨床、科研和衛生管理諸多方面。3、醫學道德教育更加系統化三、對現代醫學倫理的評價（續）（二）現代醫學倫理面臨的新課題1、醫學倫理關係的物化問題人與任何其他動物不同，有高級是神經活動，有思維能力，所以雖在生物學上說人是基本相同的，但實際上並不存在生物上的人。正是基於這樣的事實，醫學上才有“身心醫學“這樣一個概念，即心理狀態影響到軀體、影響到生理和病理的改變。病人對醫生、治療措施的信任程度可能影響到治療效果，這是客觀存在。同樣的藥物來自很信任的醫生和信任程度差的醫生，服用之後出現療效上的差異並非奇怪的事。許多醫生往往都忽視這樣一個事實；即在醫生觀察病人的同時，病人也在觀察醫生，觀察醫生的言談，形成對醫生的印象。病人對醫生的一言一行無不影響病人，在某些情況下就可能影響治療效果。——吳階平《中國醫學倫理學》95年6月三、對現代醫學倫理的評價（續）（二）現代醫學倫理面臨的新課題2、大量醫學倫理難題的出現生命控制死亡控制行為控制人體實驗等3、遠程醫療中的倫理問題4、醫療危機的出現2024-3-158第一節醫患關係——歷史最為悠久的醫學倫理關係2024-3-159一、醫學倫理關係概說（一）醫學倫理關係的涵義１、醫學倫理關係是醫學行為中的一種非技術性關係２、關於醫學倫理關係的主體醫患關係、醫醫關係和醫社關係中的“醫”、“患”、“社”之所指。

（二）醫學倫理關係的類型１、醫患關係２、醫醫關係３、醫社關係

2024-3-160二、醫患關係（一）歷史上的醫患關係最早的醫患關係是個體醫師與病人及其家屬的關係。近代社會以來，有很多因素使家長式醫患關係逐漸發生了變化。患者權利在二十世紀的崛起與二次世界大戰有著不可分割的聯繫。對病人權利的強調使病人由被動角色變成了主動角色，一種平等的醫患關係逐漸形成。2024-3-161二、醫患關係（續）（二）醫患關係的模式1976年，美國學者薩斯和荷倫德發表題為《醫患關係的基本模式》的文章，認為按照醫方主動性的大小，醫患關係可以劃分為三種基本模式，即主動被動型、指導合作型和共同參與型。後來，有學者又提出了一種新的“消費型”醫患關係模式１

、主動被動型——父母與嬰兒２、指導合作型——父母與少年３、共同參與型——成年人之間４、消費型——父母與寵兒2024-3-162二、醫患關係（續）（三）醫患雙方的道德權利與義務1、醫師的道德義務與權利（1）醫師的道德義務維護健康，減輕痛苦醫師有幫助病人知情的義務對病人的特殊病情及隱私予以保密（2）醫師的道德權利醫師的特殊干涉權(Paternalism)醫師有受到尊重何享受禮貌待遇的權利醫師有獲得正當經濟報酬的權利2024-3-163二、醫患關係（續）（三）醫患雙方的道德權利與義務2、患者的道德權利與義務（1）患者的道德權利平等的醫療權知情同意權（TUSKEGEE梅毒試驗1932-1972）隱私保護權醫療監督權人格尊重權醫療資料獲取權醫療損失索賠權醫療費用告知權

2024-3-164案例：醫生洩露患者病情算不算侵犯個人隱私？

最近，童先生在青山區一家醫院查出患有性病，他曾要求醫生為他保密，沒想到醫生第二天就告知了其妻。童妻知道後，又吵又鬧，堅決要求離婚。該醫生辯稱，患這種性病的人，如果過夫妻生活會給對方的健康造成嚴重危害，因此，童妻有權知情。他這樣做是為了預防疾病的傳播，也是醫德起碼要求。問題：1、童先生的妻子有沒有知情權？2、醫生是否有義務將童先生患性病的情況告知童妻？3、醫生是否有義務為童先生保守秘密？2024-3-165二、醫患關係（續）（三）醫患雙方的道德權利與義務2、患者的道德權利與義務（2）患者的道德義務尊重醫務人員，遵守醫院規章制度積極配合治療，恢復和保持健康支持醫學科學發展患者有沒有臨床示教的義務（支持醫學科學發展）？（新疆石河子大學醫學院附屬醫院案例）2024-3-166（四）影響醫患關係的因素1、醫方因素2、患方因素3、其他因素問題：如何看待今天醫患關係中出現的不信任、不和諧？二、醫患關係（續）2024-3-167案例：陳一鳴因急性闌尾炎死亡案10歲的鄭州兒童陳一鳴因急性闌尾炎走進鄭州市兒童醫院後卻沒能再走著出來。

1999年12月4日，一大早，10歲的陳一鳴就喊肚子疼，父親陳榮友和母親邢煒趕緊將他送到鄭州市兒童醫院診治，經檢查確診是急性闌尾炎，醫生建議住院手術。下午3時，陳一鳴進了手術室。術後，主刀大夫對陳榮友說：“手術很順利，注意明天早上一定要下床活動。”當時病歷上記載：“手術順利，麻醉滿意，術畢患兒生命體征穩定，安返病房住搶救室觀察。”轉到病房沒多久，陳榮友夫婦發現孩子呼吸急促，喉中有痰，便去找醫生。值班醫生邵雷鵬來看了看說，沒事。當時陳榮友夫婦和護士都請示，是否吸痰？而邵說，不用吸，孩子挺大了，自己能咳出來。大約18時30分，邢煒發現兒子呼吸更加急促，嘴唇四周發紫，又去叫護士。一查，陳一鳴心率每分鐘160次，呼吸每分鐘58次，陳榮友夫婦急得直哭。可醫生邵雷鵬僅在電話裏指示，給鼻導管吸氧，繼續觀察。19點30分，他們發現孩子手指、嘴唇青紫，手腳冰涼，再次要求找手術醫生，護士找來了麻醉師賈英萍，賈沒做任何檢查就說：“這不是沒事嗎，麻醉不醒是有個體差異的。”2024-3-168案例：陳一鳴因急性闌尾炎死亡案（續）

晚八點三十分左右，邢煒給兒子掖被子時發現孩子的手臂、臉、肚皮都已發紫、發涼，嚇得喊了起來：護士快來呀！然後就大聲喊兒子的名字，可陳一鳴神志不清，牙齒緊咬，口吐白沫。十幾分鐘後醫生來了，主刀大夫也來了，他滿頭大汗地邊搶救邊說，全身麻醉就是這樣，說出事就出事。搶救中，醫生從陳一鳴口中吸出一攤黏痰。21時40分，陳一鳴被送進外科重症監護室，一個活蹦亂跳的孩子成了植物人。從住進重症監護室起，陳一鳴住院帳單上大量的醫療費用開始出現，陳榮友拿出全部積蓄84800元，分三次存入醫院帳戶，這還不夠用，醫院讓陳家另籌錢到醫藥公司和其他醫院購買藥品，外購藥累計花費7萬元。十多萬元轉眼間花費一空。

12月29日下午2時10分，醫院突然宣佈陳一鳴臨床死亡。2024-3-169案例：陳一鳴因急性闌尾炎死亡案（續）

關於兒子的死因，陳榮友請教了許多專家。專家說，患兒全身麻醉未完全清醒期，有咽喉遲鈍、舌後墜或口咽分泌物增多等反應，要注意及時吸痰，以保持氣管通暢。陳榮友也翻閱了相關醫學書籍，他明白了孩子的死因。陳榮友向醫院要說法，院方的答復簡單乾脆，我們診斷正確，搶救及時。並聲稱，我們全力搶救孩子已經創造了奇跡！陳榮友怒不可遏，他指著12月4日該院護士日夜班報告本上都記載的“下午6點患兒出現痰多，通知值班醫生看後，指示不做特殊處理”，問院方如何解釋？院方說，護士記錯了。

2001年8月28日上午，陳榮友將兒子住院期間的費用清單拿給記者看——厚25頁，長7．5米，總費用八萬多元。陳說：一個普通的闌尾手術，不但把孩子治死了，還開出了這麼多醫藥費，孩子的病是什麼疑難雜症？醫院給他的家人開出了一份長達七米多的收費帳單，冰存待檢的屍體在司法鑒定解剖前突然高度腐敗。2024-3-170案例中的問題1、陳一鳴死亡的原因是什麼？2、從醫學倫理學的角度說，醫院應承擔哪些道德責任？3、從半案例來看，患者應該有哪些權利？4、發生類似醫療糾紛的原因有哪些？2024-3-171二、醫患關係（續）（五）努力建立和諧的醫患關係1、增強尊重病人權利的意識2、建立協調醫患關係的組織3、確立公正的社會輿論導向4、普及醫學、倫理、法律知識還有沒有其他協調醫患關係的措施？其中最重要的措施是什麼？2024-3-172第二節醫醫關係——在職業生活中形成的同行之間的特殊社會關係

2024-3-173一、歷史上的醫醫關係在醫學史的早期，醫師之間的這種競爭關係卻並不明顯，一是因為醫學的不成熟，從醫者事實上很少；二是很難說存在一個類似今天的醫療市場。對醫學史的考察表明，歷代醫家對從醫者道德品質的重視更多地體現在對待病家的醫療行善上，而較少論述對於醫醫關係的處理。近代西方社會，醫院的出現使得醫醫關係發生了變化。二十世紀以後，群體化行醫方式在世界各地取得了統治地位，醫醫關係出現了新的變化，主要表現是醫務人員之間的合作得到加強，以及醫學行業內部的交往日益國際化。2024-3-174二、醫務人員之間關係的模式（一）主導從屬型（二）技術指導型（三）並列互補型（四）競爭合作型2024-3-175三、醫務人員之間的道德權利與

道德義務（一）得到對方尊重的權利與尊重對方的義務（二）在工作中得到對方支持的權利與支持對方的義務（三）在病人及其家屬面前相互維護對方尊嚴的權利與義務2024-3-176四、影響醫醫關係的因素（一）醫務人員的道德修養（二）醫務人員的專業技術水準（三）醫療體制的原因（四）社會因素

2024-3-177五、努力建立和諧的醫醫關係（一）正確認識和處理醫療衛生單位之間關係的幾個問題1、競爭問題2、資源共用問題3、首診負責制問題（二）確立並遵循處理醫醫關係的原則1、完全平等2、互相尊重3、相互支持4、榮辱與共2024-3-178第三節醫社關係——在醫學界與社會公眾、社區乃至政府之間發生的具有道德意義的社會關係

2024-3-179一、醫社關係概述

（一）醫社關係的涵義醫社關係就是指在社會發展過程中，出於對人類整體健康的維護，在醫學家、醫療衛生單位乃至整個醫學界與社會公眾、社區乃至政府之間發生的具有道德意義的的社會關係。（二）醫學的社會責任與社會化趨勢1、醫學的社會責任2、醫學的社會化趨勢2024-3-180二、生物、心理、社會醫學模式下的醫社關係（一）醫務人員的社會地位1、醫師的社會地位2、其他醫務人員的社會地位（二）社會對醫學的期望1、醫學應該不僅僅是技術，而更應該是藝術2、醫療服務不應該成為奢侈品3、醫學服務應該是便捷的4、醫學應該參與生活2024-3-181二、生物、心理、社會醫學模式下的醫社關係（續）（三）理想的醫社關係理想的醫社關係應該是能夠滿足人們期望的醫社關係同時，醫學在滿足人們需要的同時，公眾也應該想到為醫學做點什麼2024-3-182第四節醫學倫理關係的建立和完善——讓醫學領域變得更溫馨、和諧、有人情味2024-3-183一、醫學倫理關係的發展趨勢（一）物化（二）商業化（三）民主化（四）多元化（五）法制化（六）大眾化2024-3-184第一節醫學道德規範

“離婁之明，公輸子之巧，不以規矩，不能成方員：師曠之聰，不以六律，不能正五音；堯舜之道，不以仁政，不能平治天下。”——《孟子∙離婁上》2024-3-185一、醫學道德規範（一）醫學道德規範的涵義醫學道德規範，就是社會制定或認可的關於醫學界具有社會效用的行為應該如何的非權力規範。注意區分：外在的醫學道德規範和內在的醫學道德品質。（二）醫學道德規範的類型1、根據醫學道德所具有的普遍性、一般性和特殊性、多樣性關係，醫學道德規範可以有兩種分類類型：（1）共同醫學道德與特定醫學道德；（2）醫學道德原則和醫學道德規則。2、根據醫學道德普遍的絕對正當性，可以把醫學道德分為相對醫學道德和絕對醫學道德3、根據醫學道德的主觀客觀性，可以把醫學道德劃分為優良醫學道德和惡劣醫學道德2024-3-186二、國內外主要的醫學道德規範《醫務人員醫德規範及其實施辦法》、《醫學生誓詞》等。世界醫學會的《日內瓦宣言》、《國際醫學道德守則》等。2024-3-187第二節醫學道德原則——醫學道德行為的基本標準2024-3-188一、行善原則就是要求醫學界的醫學行為符合善的醫學道德目的。行善原則是醫學倫理學的終極目的。分析：見死不救與見死難救。2024-3-189二、有利原則就是要求醫學界對服務對象實施有利的醫學行為。“我決盡我之所能與判斷為病人利益著想而救助之，永不存一切邪惡之念。”——《希波克拉底誓言》“醫師不是為了自己，而是為了別人，這是職業的性質決定的。”——《胡佛蘭德醫德十二箴》有利原則是行善原則的延伸和派生。不僅僅對病人有利，還要考慮其現實的社會保障能力、家庭的承受能力、社會公共利益等。2024-3-190三、無傷原則又叫不傷害原則，就是要求醫學界最大限度地降低對服務對象的傷害。“檢束一切墮落及害人行為，我不得將危害藥品給與他人，並不作該項指導，雖有人請求亦必不與之。尤不為婦人施墮胎手術。……凡患結石者，我不施手術，此則有待於專家為之。”因為在當時，人們認為墮胎和結石手術都是對病人的傷害。——《希波克拉底誓言》無傷與有利的矛盾：兩利相權取其重，兩害相權取其輕。2024-3-191四、公正原則就是要求醫學界平等合理地分配衛生資源。1、何謂公正？公正在一般意義上指：“等利（害）交換的行為”、“平均分配”《聖經》中說：“若有傷害，就要以命償命，以眼還眼、以牙還牙、……以打還打。”這是公正觀念的萌芽。根據公正行為交換的對象分為分配公正和報復公正：前者等利交換；後者是等害交換。請大家思考：

a、你如何看待當前的貧富懸殊？

b、我國目前的分配機制公正嗎？2024-3-1922、醫學上的公正原則定義：指醫學界平等合理地分配衛生資源。注意以下兩個層面：宏觀分配：將有限的衛生資源用於醫學高新技術的發展，還是用於基層醫療衛生保健？微觀分配：有限的人力、物力、財力如何分配？2024-3-193如何分配衛生資源才是公正的？（1）基本衛生保健需求的完全平等。1978年的《阿拉木圖宣言》要求各國政府採取有效途徑，在全世界特別是發展中國家開展和實現初級衛生保健。（2）非基本衛生保健需求的合理差等。應考慮以下因素：生命品質、需要的迫切程度、社會價值、先來後到、經濟能力等因素。

公正原則的實施，不僅是醫學界的事情，也是各級政府、國家乃至整個國際社會的道德責任。2024-3-194五、人道原則又叫醫學人道主義原則，就是要求醫學界尊重、同情、關心、救助服務對象。通俗地說，就是把病人當作人來看待和照護。要求醫學界尊重、同情、關心、幫助病人，而不是把病人看作牟利的工具和財源。“夫醫者，非仁愛之士，不可托也；非聰明達理，不可任也，非廉潔淳良，不可信也。”——晉·楊泉《物理論》）2024-3-195六、重生原則就是要求醫學界珍重服務對象的生命。“今吾生之為我有，而利我亦大矣。論其貴賤，爵為天子，不足以比焉；論其輕重，富有天下，不可易之；論其安危，一曙失之，終身不復得。”——《呂氏春秋·重己》“天覆地栽，萬物悉備，莫貴於人。”——《黃帝內經·素問》2024-3-196七、自主原則（一）自主原則概述就是要求醫學界尊重服務對象的自主權：“病人最終決定醫療方案和措施”自主原則與父權主義（parternalism），即醫師的特殊干涉權的矛盾。“醫師有一顆仁慈之心，始終把病人的利益放在第一位。”尊重病人自主還是強調父權主義？2024-3-197七、自主原則（二）自由原則的貫徹1、尊重病人的自主權，是否會降低醫務人員的積極性和主動性？2、最佳方案遭拒絕怎麼辦？3、病人的自主權是絕對的嗎？2024-3-198八、保密原則（一）保密原則概述就是要求醫學界保守醫密，即要求醫學界不洩露工作中可能造成不良後果的資訊。（二）保守醫密的內容1、對社會、對他人保密的資訊（1）“病人”的隱私。（2）國家法律等有關規定。2、對病人保密的資訊（1）某些不良病情及不良預後。（2）胎兒性別。（3）醫院及醫務人員的有關資訊。2024-3-199案例：醫療保密一位婦女T度完暑假回家，被一男子殺害。這位男子過去曾向他的精神病醫生坦白他想殺她。這位精神病醫生考慮到醫生對病人負有保密義務，沒有向她或其家庭報告。醫生設法將病人送進精神病院，但沒有成功。T被該男子殺害。問題：（1）這位醫生做得對不對？（2）如果你是這位醫生，你會如何處理？為什麼？2024-3-1100《醫務人員醫德規範及其實施辦法》（1）救死扶傷，實行社會主義的人道主義，時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。（2）尊重病人的人格與權利，對待病人，不分民族、性別、職業、地位、財產狀況，都應一視同仁。（3）文明禮貌服務。舉止端莊，語言文明，態度和藹，同情、關心和體貼病人。（4）廉潔奉公。自覺遵紀守法，不以醫謀私。（5）為病人保守醫密，實行保護性醫療，不洩露病人隱私與秘密。（6）互學互尊，團結協作。正確處理同行間的關係。（7）嚴謹求實，奮發進去，鑽研醫術，精益求精。不斷更新知識，提高技術水準。（1988年12月15日國家衛生部頒佈）

返回2024-3-1101醫學生誓詞健康所系，性命相托。當我步入神聖醫學學府的時刻，謹莊嚴宣誓：我志願獻身醫學，熱愛祖國，忠於人民，恪守醫德，尊師守紀，刻苦鑽研，孜孜不倦，精益求精，全面發展。我決心竭盡全力，除人類之病痛，助健康之完美，維護醫術的聖潔和榮譽，救死扶傷，不辭艱辛，執著追求，為祖國的醫藥衛生事業的發展和人類的身心健康奮鬥終生。（國家教委高等教育司1991年106號檔附件四）

返回2024-3-1102世界醫學會《日內瓦宣言》在我被吸收為醫學事業中的一員時，我嚴肅地保證將我的一生奉獻於為人類服務。我對我的老師給予他們應該受到的尊敬和感恩。我將用我的良心和尊嚴來行使我的職業。我的病人的健康將是我首先考慮的。我將尊重病人所交給我的秘密。我將極盡所能來保持醫學的榮譽和可貴的傳統。我的同道均是我的兄弟。我不允許宗教、國籍、政治派別或地位來干擾我的職責和我與病人之間的關係。我對人的生命，從其孕育之始，就保持最高的尊重，即使在威脅下，我決不將我的醫學知識用於違反人道主義規範的事情。我出自內心和以我的榮譽，莊嚴地作此保證。（世界醫學會1969年修訂《醫學倫理學日內瓦協議法》形成的）

返回2024-3-1103第一節器官移植概述

一、器官移植的涵義與類型（一）器官移植的涵義器官移植（Organtransplantation），是用健康的器官置換已經無可救藥的衰竭器官，以挽救病人生命的一項高新醫學技術。血管縫合技術(1902，法國人A.Carrell提出，美國人C.Guthrie加以改進)免疫排斥問題的解決（1953，PeterMedwar解決了免疫系統是如何工作的以及被移植器官的排斥壓力這兩方面的問題）2024-3-1104（二）器官移植的類型

自體移植同種移植原位移植（常位移植）器官移植異體移植異種移植異位移植

2024-3-1105二、器官移植的歷史與現狀（一）器官移植的歷史

古埃及金子塔前的人面獅身像、中國古代醫師給兩個人做交換心臟手術的幻想故事、西元前600年，印第安醫師成功地進行了皮膚移植手術

二十世紀上半葉，人們開始了現代意義上的器官移植

1954年以來，器官移植得到了迅速推廣

2024-3-1106§器官移植史上的第一：第一次成功的器官移植：1954，Merrill在波士頓一對同卵雙生子之間進行的腎移植第一次骨髓移植：1956，唐納爾∙托馬斯第一次常位肝移植：1963，斯塔茨爾（T∙Starzl）第一次肺移植：1963，哈迪（Hardy）第一次心臟移植：1967，南非的巴納德（C∙Barnard）第一次活體肺移植：1990，Stantord第一次胰腺移植：1966，凱利（Kelly）2024-3-1107（二）器官移植的現狀

兩個角膜；內耳、錘骨（hammer）、砧骨（anvil）和鐙骨（stirrup）各兩個；一個頷骨（用於整容）；一個心臟；一個心包（heartpericardium）(用於手術後包裹大腦)；四個獨立的心臟瓣膜；二個肺；一個肝；二個腎；一個胰髒（移植該器官可以治療糖尿病）；一個胃（至今仍然不是很成功）；二百零六塊骨骼，包括四肢骨（用於四肢修復）和肋骨（用於整容）；兩個髖骨（pipjoints）；大約二十七塊韌帶和軟骨（用於修復膝及肘關節等）；大約二十平方英尺的皮膚（用於覆蓋燒傷處）；超過六萬英里長的血管[主要是靜脈，能用於血管搭橋手術（bloodaroundbolckage）]；大約九十盎司的骨髓。2024-3-1108（二）器官移植的現狀

（續）

根據美國全球移植中心名錄（WTCD）1996年公佈的數字，在心髒移植方面，到1995年底，全世界已經有259個器官移植中心移植心臟達39877例，最長有功能存活已達21年，心肺兩個器官同時移植的最長存活期已達13年9個月。在骨髓移植方面，據WTCD1996年公佈，全世界已經做骨髓移植76444例，最長存活已經有22年。2024-3-1109（二）器官移植的現狀（續）

腎移植是器官移植中開展較多的手術，到1995年，全球已經做了腎移植術381901例，最長有功能存活已經達33年。我國腎移植一年有功能存活率率達86.6%，存活10年以上的已有200多人，最長已達19年。腎移植已經成為根治慢性腎功能衰竭的唯一方法。肝臟移植困難最大，但是目前1年存活率達85%—90%。據WTCD報導，至1996年全球已做肝移植48967例。2024-3-1110我國器官移植的現狀1、心臟移植：1978年4月，我國上海第二醫院附屬瑞金醫院做了國內第一例心臟移植，病人存活109天，死於急性排斥。截止2002年，最長有功能存活的一例是1992年4月在哈爾濱醫科大學二附院所做的手術，術後十年心功能良好。2、腎移植：我國從1960年開始進行腎移植，截止到1995年有88個單位開展此工作。目前，全國所做的腎移植總數已經超過10000例。2024-3-1111我國器官移植的現狀（續）3、肝移植：我國於1973年在武漢開始進行動物實驗，1977年應用於癌症患者。截止到1995年，我國有6個單位進行肝移植，做了68例，最長存活264天。4、脾移植：數量較少，但是1996年12月17日我國武漢同濟醫院、中華醫學會器官移植協會主席夏德生教授主刀為一位34歲的婦女將自己的脾臟移植到9歲的孩子身上，手術成功。此類手術我國至少已有4例。此外，我國還開展其他器官移植，共涉及26種以上人體器官。其中應用成人器官17種以上，應用胚胎器官9種以上。2024-3-1112三、器官移植的發展趨勢移植免疫學將進一步發展移植器官存儲技術將大大進步器官移植將向縱深發展適應器官移植需要，醫療單位橫向聯合將加強2024-3-1113第二節器官移植的倫理分析

一、一般性倫理分析(一)衛生資源分配的公平性問題器官移植技術的費用極為昂貴，誰有權利得到救命的器官？“奧瑞岡基本健康服務法案”（OregonBasicHealthServicesAct）。

CobyHoward個案初級衛生保健需求與特定衛生保健需求器官移植的成功率問題（二）使用器官的倫理問題2024-3-1114二、器官來源及其倫理分析

自願捐獻（VoluntaryDonation）推定同意（PresumedConsent）絕對推定同意相對推定同意器官買賣或器官商業化（廣告與事例）胎兒器官異種器官（BabyFae案例）2024-3-1115三、受者選擇及其倫理分析（一）受體選擇的困難——該把誰扔進大海？1841年，美國輪船“威廉·布朗”號從英國的利物浦開往美國費城，在紐芬蘭島處撞上冰山。24小時後，船員和一半旅客乘兩只救生艇逃命。然而其中一只船漏水，並且載旅客過多。為了避免沉沒，船員把14個旅客仍入海中，其中一個男子的兩個姐妹也要求跳入海中同她們的兄弟一起死去。決定誰活著的標準是：不把夫妻分開，不把婦女仍進海中。幾小時後其他人得救了。回到費城，大多數船員失蹤，只有霍爾姆斯（Holnes）還在，他被控犯有殺人罪。2024-3-1116三、受者選擇及其倫理分析

（續）（二）受體選擇標準供者的意願醫學標準社會標準隨機性標準討論2024-3-1117第三節器官移植的倫理原則

患者健康利益至上原則唯一性原則知情同意原則保密原則尊重和保護供者原則2024-3-1118思考與討論

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某尿毒癥患兒，張某某，男，15歲，靠腎透析維持生命，需要進行腎移植，孩子的父母都願意為其孩子捐獻自己的腎臟，雙方進行組織適合性和淋巴球交叉配合試驗，結果孩子的父親適合移植，但此時，這位父親突然改變主意，不願承擔摘除一個腎臟的風險，而且自己的工資是這個家庭的來源，但又擔心讓孩子及其母親知道，會影響家庭關係，讓他人知道，會使自己非常被動，故要求醫師給予保密。如果你是這位患兒的醫師，怎樣處理這一系列問題？為什麼？2024-3-1119謝謝！2024-3-1120誰有權利得到救命的器官？兩個病人需要肝移植。病人Z，45歲，男性，因多年酗酒患嚴重肝硬化。另一病人L，25歲，男性，待業青年，在購物時因協助捉拿歹徒被歹徒刺傷，肝臟破裂，危在旦夕。只好醫院有一個可供移植的肝臟。因檢查兩者的組織配型均符合。Z

有錢，能付全部費用，但L付不起移植費用。問題：（1）應該移植給誰？（2）為什麼？

返回2024-3-1121器官買賣的廣告

出售腎臟——22歲白種女性，身體健康。需者請寫信給郵政信箱654，萊茨頓，新澤西州08562。——1983年12月25日，新澤西州《巴林頓縣時報》

出售或移植眼睛，每只5萬美圓——幫助你恢復視力，便於你幫助他人，有意者請聯絡……

——洛杉磯時報

返回2024-3-1122器官買賣事例：

英國和加拿大合拍的一部新聞記錄片《人體器官交易》，披露了一名俄羅斯醫生從事人體器官出口的勾當，因此大發橫財：俄羅斯的一家公司，在不長時間內，就出售了700個腎臟、心臟和肺臟，1400個肝臟，2000個眼球，3000對睾丸。1995年，洪都拉斯失蹤的800名兒童，據說都是被一個專門出售人體器官的黑社會組織綁架走的。在阿根廷中部的一家醫院裏，有66名意外事故的受害者，在未進行認真檢查和被正式確認死亡之前，器官就被莫名其妙地摘除了。

返回2024-3-1123BabyFae案例1984年10月26日，美國加利福尼亞州洛瑪∙琳達（LomaLinda）大學醫學中心的貝利（L．Bailey）醫生和他的同事為一個兩公斤多重的女嬰Fae做手術。這個女嬰患有左心發育不全綜合症。此病的發生率為1/12000，占全部新生兒的心臟病死亡數的1/4。貝利摘除了Fae的有缺陷的心臟，代之以一顆狒狒的心臟。20天以後，Fae死於她的身體排斥狒狒心臟引起的併發症。此前，Hardy醫生、Barnard醫生、Reemtsma醫生等都做過類似手術，均告失敗。返回2024-3-1124“奧瑞岡基本健康服務法案”1989年，奧瑞岡州立法院通過[奧瑞岡基本健康服務法案]（OregonBasicHealthServicesAct），成立一個“健康服務委員會”，負責開展對全體州民最重要到最不重要的健康服務的優先秩序清單。此一清單之擬訂，涉及了保健服務的“限額分配”（Rationing）的做法。

——LeonardM．Fleck《公平的照護：奧瑞岡、保健限額分配，以及知情的民主考量》

返回2024-3-1125第一節科學的生育觀2024-3-1126一、人的生育本質

（一）兩種生產的理論物的生產人的自身生產

（二）生育是人類的自身生產生育的本質：生命是人類的自身生產和再生產，它既是一種自然現象，又是一種社會現象。

（三）人的生產的特點人的生產週期比物的生產週期要長

人的生產具有慣性

2024-3-1127二、人的生育具有社會影響（一）歷史上兩種典型的人口論1、“人口越多越好”是典型的傳統人口價值觀政治方面：“天下之本在國，國之本在家”（《孟子·離婁上》）經濟方面：“地有餘而民不足，君子恥之。”（《禮記·雜記下》）思想文化方面：“地大國富，人眾兵強，此霸王之本也。”（《管子·重令》）2、“人口保持適度為宜”：韓非：“今人有五子不為多，子又有五子，大父未死而有二十五孫，是以人民眾而貨財寡，事力勞而供養薄。”（《韓非子·五蠢》）馬爾薩斯2024-3-1128二、人的生育具有社會影響（續）（二）人類應該而且能夠控制自己的生育

1、人的生育控制的必要性人是有條件的生產者和無條件的消費者的統一作為大自然的組成部分，人口數量必須與大自然保持和諧關係2、人的生育控制的可能性

2024-3-1129第二節計劃生育與醫學倫理——計劃生育，功在當今，利在後世。2024-3-1130一、計劃生育概述（一）計劃生育的內涵所謂計劃生育，就是有計畫地控制生育的時機、數量、密度等來生育子女。與我國“控制人口數量，提高人口品質”的人口政策相適應，我國正穩定現行的生育政策，“鼓勵公民晚婚晚育，提倡一對夫妻生育一個子女；符合法律法規規定條件的，可以要求安排生育第二個子女。”隨著計劃生育工作的深入，我國計劃生育工作的重點正在逐漸發生轉移：由控制人口數量逐步轉向提高人口品質和家庭幸福；由生育調節逐步轉向以生殖健康為中心；由社會控制逐步轉向家庭和個人控制。2024-3-1131一、計劃生育概述（續）（二）人類計劃生育的歷史與現實人類從很早就開始有計畫地控制自己的生育，這包括鼓勵生育和避孕兩方面。二戰後，許多國家迫於人口壓力而開始控制人口的增長。中國歷代王朝一般都鼓勵生育，如：齊桓公曾下令：“丈夫二十而室，婦人十五而嫁”（《韓非子·外儲說右下》）。漢惠帝下詔規定，將15歲到30歲的婦女分為5等，每超過一等不嫁，就加1倍賦稅，30歲不嫁則加5倍賦稅。到封建社會末期，開始有思想家認識到人口過多的危害。如：洪吉亮以家庭為單位計數，“則視三十年以前增五倍焉，視六十年以前增十倍焉，視百年、百數十年以前不啻增二十倍焉”。提出瞭解決問題的方法是“天地調劑之法”和“君相調劑之法”，並主張反對奢侈、浪費，“禁其淫靡”。2024-3-1132二、計劃生育的倫理價值（一）計劃生育有利於使人口與國家的經濟、社會、資源和環境等協調發展（二）計劃生育有利於公眾的健康和幸福2024-3-1133三、計劃生育的的倫理原則（一）樹立科學的生育觀和人口觀“多子多福”？“傳宗接代”？“人丁興旺”？“子孫滿堂”？（二）遵守執行法律政策原則（三）提供優質服務原則（四）貫徹知情同意原則2024-3-1134第三節優生與醫學倫理2024-3-1135一、優生概述（一）優生的涵義：優生就是通過醫學手段改良人的遺傳素質，提高人們的體力和智力品質。預防性優生，又叫消極優生，是指防止有遺傳性疾病和先天性缺陷的個體出生；演進性優生，又叫積極優生，是指促使體力、智力更加優秀的個體出生。（二）優生的歷史與現實：“優生學（eugenics）”的最早提出者是英國生物學家弗朗西斯·高爾頓（FrancisGlolton）2024-3-1136一、優生概述（續）（三）我國的優生措施1、結婚管理：通過禁止結婚、暫緩結婚等具體措施可以保證優生。（1）禁止結婚。（2）暫緩結婚。2、生育控制：通過可以結婚，禁止或限制生育，也可以優生。（1）可以結婚，但禁止生育。（2）可以結婚，但限制生育。3、生育保健（1）婚前保健。（2）孕產期保健。

2024-3-1137二、倫理討論（一）倫理意義1、有利於提高人口素質2、有利於節約有限的社會資源3、有利於家庭幸福（二）倫理疑問1、優生給人類帶來的不一定是好處2、優生政策是對個人生育權利的過度干預非自願絕育能否得到倫理學辯護？3、優生政策曾經給人類帶來災難2024-3-1138三、優生醫學倫理原則（一）公益與個人利益有機結合的原則（二）知情同意的原則（三）精益求精的原則2024-3-1139第四節生殖技術與醫學倫理2024-3-1140一、生殖技術概述（一）生殖技術的含義及分類1、生殖技術的涵義：是指替代自然生殖過程的某一步驟或全部步驟的醫學技術。人的自然生殖，由性交、輸卵管受精、植入子宮、子宮內妊娠、分娩等步驟組成。生殖技術就是替代上述自然生殖的一個步驟或全部步驟的醫學手段。2生殖技術的類型（1）人工授精（AI，artificialinsemination）。

（2）體外受精（IVF，invirtofertilization）。

（3）無性生殖（clone）

2024-3-1141一、生殖技術概述（續）（二）生殖技術的歷史與現實1、人工授精的歷史與現實2、體外受精的歷史與現實3、無性生殖的歷史與現實2024-3-1142二、關於生殖技術的倫理討論（一）生殖技術的倫理價值1、生殖技術可以治療、彌補不育，有利於婚姻家庭2、生殖技術可以用於優生3、生殖技術可以有利於計劃生育4、生殖技術可以有利於農業、畜牧業、醫藥業，有利於搶救瀕危動植物（二）生殖技術引起的社會倫理問題1、生殖技術能否商品化2、生殖技術導致人類倫理關係的混亂3、生殖技術破壞自然法則4、生殖技術可能被錯用或濫用2024-3-1143三、關於我國的生殖技術倫理現狀（一）人工授精和體外受精—胚胎植入倫理原則1、目的純正的原則2、知情同意的原則3、所生子女與婚生子女權利平等的原則4、供精者、攻卵者條件受到限制的原則5、避免近親婚配和保守醫密的原則6、確定技術和衛生標準的原則（二）關於代孕技術和無性生殖2024-3-1144討論：是否應允許克窿人？聲稱“支持克隆人”引起譁然，何祚庥與四川學者辯論：義大利醫生安蒂諾裏日前宣佈，全球第一個“克隆人”將在2003年1月誕生，反對之聲接連不斷，“克隆人”再次成為人們關注的話題。

2002年12月13日四川《天府早報》刊登《何祚庥：克隆幾個我也沒啥》的報導後，在當地引起強烈反響。讀者在對何院士支持克隆人研究的觀點疑惑不解的同時，四川學術界也是一片譁然。15日，何祚庥院士正式表示有意赴川與持反對意見的學者進行觀點交鋒。這是迄今為止，中國學術界第一次面對面激辯克隆人研究。昨天，何院士與蓉城學者圍繞需不需要克隆人？支不支持克隆人？克隆人對我們到底意味著什麼？等話題展開了針鋒相對的激烈辯論。

2024-3-1145討論：是否應允許克窿人？（續）支持者的觀點：技術發展阻擋不住人類需要無性生殖技術我們不做就會落後2024-3-1146討論：是否應允許克窿人？（續）反對者的觀點：一、現在社會還不具備接納克隆人的條件1、血緣生育構成了社會結構和社會關係。2、身份和社會權利難以分辨。3、支持克隆人的人有一個觀點：解決無法生育的問題。但一個沒有生育能力的人克隆的下一代還會沒有生育能力。二、克隆人會引起家庭倫理混亂三、無性生殖廣