透析患者残余肾功能丧失原因及对策

关于透析患者残余肾功能丧失原因及对策定义定义：残余肾功能（residualrenalfunction，RRF）是指肾脏组织受损后健存肾单位的残留功能，包括清除毒素、调节水电解质和酸碱平衡以及多种内分泌功能。第2页,共37页，2024年2月25日，星期天意义RRF的存在有利于机体排泄和降解某些中、小分子物质；维持机体水盐平衡；能产生一定量的促红细胞生成素及活性维生素D，促进造血和维持钙、磷平衡，改善患者贫血与营养状态，预防和延缓血管钙化，避免肾性骨病等并发症的提早出现。现有研究资料显示，RRF的存在与透析患者的存活率及生活质量密切相关。ADEMEX研究显示增加腹膜小分子溶质的清除对延长患者生存时间并无影响，而RRF可能更为重要。第3页,共37页，2024年2月25日，星期天主要内容概述透析患者残余肾功能丧失原因透析患者残余肾功能丧失对策结语第4页,共37页，2024年2月25日，星期天透析患者RRF丧失的原因高蛋白饮食透析模式炎症基础肾脏病进展透析材料生物相容性ACEI和ARB不恰当应用高血压RRF丧失脂质代谢异常肾毒性药物及造影剂心力衰竭第5页,共37页，2024年2月25日，星期天原发性肾脏疾病的性质对RRF有很大影响，由肾小球疾病所致ESRD患者的RRF丧失速度快于肾小管-间质疾病的患者。继发性肾脏病（狼疮性肾炎、糖尿病肾病等）所致ESRD，虽已接受腹透治疗，仍需密切关注原发疾病的治疗，否则RRF将很快丢失。1．基础肾脏疾病第6页,共37页，2024年2月25日，星期天高血压是RRF快速下降的重要因素。高血压可加剧残存肾单位的高灌注、高滤过状态；引起肾脏小动脉结构和功能的改变，管壁肥厚、管腔狭窄，引发残存肾单位的缺血性病变，导致肾小球硬化的发生并进一步激活RAAS。透析患者平均动脉压（MAP）升高和尿量的减少具有相关性：MAP＞105mmHg患者残余肾尿素清除率显著低于MAP＜105mmHg患者。2．高血压第7页,共37页，2024年2月25日，星期天透析患者由于动脉粥样硬化、糖尿病等合并疾病，可能存在比较严重的肾小动脉硬化。不恰当地使用ACEI或ARB会加重肾脏缺血，导致RRF快速下降3．ACEI和ARB的不恰当应用第8页,共37页，2024年2月25日，星期天充血性心力衰竭加速残肾功能丧失的机制尚不明确。可能是充血性心力衰竭时肾脏血流量减少，导致RRF迅速下降。合并心衰的患者，其体内血流动力学本身即存在严重异常，故RRF丧失速度明显增加。4．心力衰竭第9页,共37页，2024年2月25日，星期天腹透超滤量过多（如不恰当地使用高渗透析液）可导致机体血容量减少，加重肾脏缺血，使尿量迅速减少，肌酐清除量显著降低。残余肾KT/V下降速率和残余肾肌酐清除率下降速率与超滤量呈正相关。临床也会发现超滤量过多的新PD患者，尿量较透析前明显减少。HD时患者体内有效血容量和渗透压会发生急剧的变化,导致机体出现血流动力学不稳定的状态，影响肾脏的血液供应，加重肾脏的损伤和RRF的丢失。5．透析模式第10页,共37页，2024年2月25日，星期天腹膜透析液中所含的葡萄糖降解产物（GDPs）是PD患者体内晚期糖基化终末产物（ACEs）的主要来源，ACEs可影响肾小球的结构和功能，导致肾小球硬化。HD治疗时，由于血液和透析膜的直接接触，导致补体系统的活化，同时激活外周血单核淋巴细胞，使细胞因子释放增多，造成肾脏的损伤。6．透析材料生物相容性第11页,共37页，2024年2月25日，星期天腹膜炎是RRF下降的独立危险因素，机制可能与全身炎症和潜在的肾毒性抗生素的使用相关。腹膜炎时，细菌产物激活巨噬细胞产生炎症因子（IL-1、IL-8、TNF等），诱发炎症反应和血栓形成，导致残余肾小球的硬化，加剧RRF下降。RRF的丢失是引起新的PD患者炎症发生的独立危险因素，低RRF和炎症共存可加剧彼此对患者生存率影响。7．腹膜炎第12页,共37页，2024年2月25日，星期天慢性进行性肾损伤时，常伴随脂质代谢异常，脂质在介导肾小球及肾小管间质损伤中起着重要作用。因此，高脂血症是RRF下降的一个重要影响因素。脂蛋白能促进系膜细胞的体外增生，促进其产生PAF及TNF，加重肾小球和肾小管-间质损伤。8．脂质代谢异常第13页,共37页，2024年2月25日，星期天高蛋白饮食会加重尿毒症患者的氮质潴留，进而加重肾小球高滤过、高灌注及高血流的“三高”状态，促进肾小球硬化，影响患者RRF。蛋白在肾脏排泄及重吸收过程中可诱导炎性介质释放，致残余肾组织进一步损伤。9．高蛋白饮食第14页,共37页，2024年2月25日，星期天透析患者长期大量使用肾毒性药物，如非甾体类消炎药、肾毒性抗生素及某些中药等，可能加重肾组织损伤，促进RRF恶化。造影剂的使用有可能导致急性肾损伤，使RRF进一步下降。10．肾毒性药物及造影剂第15页,共37页，2024年2月25日，星期天氨基糖甙类抗生素是否对腹膜透析患者RRF的下降有影响尚存在争议。有研究显示，PD患者氨基糖甙类抗生素的使用与RRF的下降无相关性。第16页,共37页，2024年2月25日，星期天主要内容概述透析患者残余肾功能丧失原因透析患者残余肾功能丧失对策结语第17页,共37页，2024年2月25日，星期天积极治疗原发病可减轻肾脏的损害，延缓RRF的进一步恶化。虽然ESRD患者已接受透析治疗，但肾脏病变仍在继续发展，如果放弃原发病的治疗，RRF将很快丧失。控制狼疮活动、稳定血糖、控制血压等有益于避免RRF快速丢失。1．原发病的治疗第18页,共37页，2024年2月25日，星期天积极纠正可逆因素，维持体内水、电解质、酸碱平衡稳定，对于透析患者RRF的保护非常重要。可逆性因素：①透析相关性腹膜炎；②电解质和酸碱平衡紊乱；③高血压未经控制或降压治疗不理想；④容量超负荷或容量不足；⑤尿路梗阻；⑥各种急慢性感染；⑦心功能不全等。2．及时纠正加重肾功能损伤的危险因素第19页,共37页，2024年2月25日，星期天ACEI或ARB类药物在降压的同时，能抑制炎症反应，抑制肾小球硬化及肾小管间质纤维化，起到保护肾脏，延缓RRF下降的作用。雷米普利治疗组CAPD患者残余GFR的下降速度和发生无尿的患者数均低于对照组。缬沙坦治疗组的CAPD患者具有和对照组患者相似的血压水平，但缬沙坦却能减缓RRF的下降速度。3．控制血压、保护残肾功能药物的应用第20页,共37页，2024年2月25日，星期天利尿剂的使用对透析患者也有一定益处。有研究显示应用利尿剂能减轻患者的体质量，降低血钾水平，降低全因死亡率和心血管事件的死亡率，而持续给予利尿剂较间断给予利尿剂能更有效的保护患者的RRF。透析患者血压控制达标非常重要，而要达到这个目标往往需要多种降压药物的联合应用。第21页,共37页，2024年2月25日，星期天限制水钠摄入是减轻透析患者容量超负荷最简单、有效的措施，良好的容量控制可改善透析患者心血管并发症的发生，对RRF的保护也明显有益。当患者容量超负荷时，往往采用高浓度PD液超滤脱水，虽然可以快速减轻容量负荷，但不可过度使用。过量超滤导致有效血容量不足，对RRF是有害的。HD超滤脱水则可导致血流动力学剧烈波动，RRF快速丢失。加强对患者的教育，低盐饮食，合理控制饮水量。4．容量负荷的控制第22页,共37页，2024年2月25日，星期天日常饮食注意水盐摄入平衡，盐的摄入量控制在6g/d以内，严格限制水的摄入量。第23页,共37页，2024年2月25日，星期天K/DOQI指南推荐：PD患者蛋白质摄入量1.2g/（kg·d）～1.3g/（kg·d），能量摄入30kcal/（kg·d）～35kcal/（kg·d）。质疑：1.2g/（kg·d）～1.3g/（kg·d）的蛋白质摄入会导致血磷升高、酸中毒等，从而影响透析充分性。有调查显示PD病人蛋白质摄入量0.65g/（kg·d）加上腹透液中丢失的蛋白质量，能保持氮平衡。5．保证蛋白质、能量摄入第24页,共37页，2024年2月25日，星期天透析患者在选择药物时同样需要考虑肾毒性因素的影响，避免使用对肾有损害的药物。尽可能不做造影剂检查，在必须的情况下要考虑对肾脏影响小的造影剂，如等渗非离子型造影剂，并加强水化等保护措施，避免损伤RRF。6．避免使用肾毒性药物和造影剂第25页,共37页，2024年2月25日，星期天低糖透析有助于保护RRF，这可能与病人体内血糖降低和葡萄糖降解产物减少有关。用中性、更接近生理pH值、低葡萄糖降解产物的透析液，可显著增加尿量，有利于保护RRF。腹膜透析治疗中不应该要求过高的超滤量，应综合选择合适的、能够长期坚持应用的透析剂量，延缓RRF丢失的时间。7．选择合适的透析液和透析剂量第26页,共37页，2024年2月25日，星期天一项为期两年的研究表明，使用高通量、生物相容性好的透析膜(聚砜膜和聚丙烯晴膜)、碳酸氢盐缓冲液、超纯透析液的HD患者，其生存率和RRF下降速度与CAPD患者相当。短时每日透析和夜间透析由于透析频率的增加和透析时间的延长，可以减少每次透析的超滤量，降低透析中低血压的发生率，因此能起到保护透析患者RRF的作用。有研究显示，对于尿量较多的HD患者，2次／周和3次／周的透析可以达到相似的透析目标值，但2次／周的透析能更好的保护HD患者的RRF第27页,共37页，2024年2月25日，星期天目前腹膜透析液，主要是利用葡萄糖作为渗透剂，而葡萄糖的某些代谢产物（晚期糖基化终末产物）可加速RRF下降。以艾考糊精、氨基酸、多肽为渗透剂的透析液已在临床应用，含氨基酸PD液的生物相容性更好，对腹膜间皮细胞功能和结构的影响更小。8．使用生物相容性更好的PD液第28页,共37页，2024年2月25日，星期天理想的PD液应该用碳酸氢盐作为缓冲液，如Physioneal（碳酸氢盐和乳酸盐混合作为缓冲剂的双室袋系统），具有生理性pH值、生理性的碳酸氢盐浓度、较低的葡萄糖降解产物和乳酸水平等特点。和乳酸盐PD液相比，Phsioneal具有改善腹腔巨噬细胞功能、保护腹膜间皮细胞、维持腹腔内环境稳定的作用。第29页,共37页，2024年2月25日，星期天制定合理的透析方案既是成功透析的关键，也是维持RRF的重要手段。根据腹膜转运特点及RRF的状况选择PD类型及透析液浓度、时间和透析剂量，否则，会因不恰当的透析方式导致透析超滤量不足。高通量、短时每日、夜间血液透析对延缓RRF下降有积极意义。9．制定合理的透析方案第30页,共37页，2024年2月25日，星期天α-酮酸应用于患者，不仅可以改善其营养状况，纠正钙磷代谢的紊乱，还能充分利用体内的含氮代谢产物，提高透析充分性。研究发现，PD患者应用低蛋白饮食联合α-酮酸治疗，对RRF有明显的保护作用。10．α-酮酸的使用第31页,共37页，2024年2月25日，星期天α-酮酸保护RRF的机制：由于转氨基作用消耗了体内氮质产物，并合成相应支链氨基酸（BCAA）；α-酮酸复合物还可促进蛋白合成、抑制蛋白分解和纠正血浆异常氨基酸谱的功效；α-酮酸参与调整肾小管对缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等BCAA的转运功能。第32页,共37页，2024年2月25日，星期天主要内容概述腹膜透析残余肾功能丧失原因腹膜透析残余肾功能丧失对策结语第33页,共37页，2024年2月25日，星期天RRF可有效清除中分子物质及其他尿毒症毒素，具有重要的代谢内分泌功能，RRF的存在能改善患者生活质量，减少死亡率。不能轻易将RRF与腹膜透析功能等同，不能简单地将RRF的丢失用增加腹膜透析剂量来代替。导致RRF下降