重视细菌检验在抗感染中的作用

关于重视细菌检验在抗感染中的作用多重耐药时代已经来临第2页,共107页，2024年2月25日，星期天第3页,共107页，2024年2月25日，星期天细菌室的主要任务个例患者微生物病原菌诊断及药敏发现病房微生物的爆发流行长期耐药性监测和耐药机制研究第4页,共107页，2024年2月25日，星期天Casereport患者男性，61岁，因“反复发热2月余”于5.16入院。病例特点：2月前，无明显诱因出现发热、咳嗽，体温最高40度，就诊当地医院，化验血常规：白细胞计数

3.1×10E9/L，肌酐

214umol/L，肺部CT示肺纹理增粗，诊断为：沙门菌感染。给予美平针、左克针、头孢曲松钠抗感染治疗，病情好转出院。出院后间断出现发热，自行在家服用退烧药物（具体不详）治疗。3日前，再次出现发热，拜复乐等治疗效果不佳。第5页,共107页，2024年2月25日，星期天第6页,共107页，2024年2月25日，星期天初步诊断？发热待查：沙门菌感染？淋巴瘤？结核？第7页,共107页，2024年2月25日，星期天5.18CT平扫（一部位）（16层以下）)：两肺未见明显实质灶，两侧轻度胸膜改变。C反应蛋白

37.0mg/L；抗结核抗体

阴性；斑疹伤寒抗体测定：伤寒抗体检测

阴性。5.20B超提示有后腹膜及腹股沟淋巴结，不除外淋巴瘤可能；依据脾脏内多发低密度灶、脾大，不除外寄生虫病或者感染因素第8页,共107页，2024年2月25日，星期天泰能第9页,共107页，2024年2月25日，星期天5.23门诊骨髓细胞学检查：

1、骨髓象异常单核样、淋巴样网状细胞偏高，建议做活检及IGH-TCR检查，请追踪观察

2、巨核细胞量略增多，产板功能差。

第10页,共107页，2024年2月25日，星期天第11页,共107页，2024年2月25日，星期天诊断？淋巴瘤？沙门菌感染？第12页,共107页，2024年2月25日，星期天进一步措施再次复查骨穿：常规、NAP积分、培养、IGH+TCR，免疫分型，骨髓活检；继续法克抗感染治疗；第13页,共107页，2024年2月25日，星期天法克治疗第14页,共107页，2024年2月25日，星期天5.30出现发热，最高达38.6摄氏度，无咳嗽咳痰，无畏寒，白细胞计数

3.2×10E9/L，中性粒细胞(%)

38.1%，淋巴细胞(%)

52.5%，血红蛋白

105g/L，红细胞计数

3.65×10E12/L，血小板计数

65×10E9/L超敏C反应蛋白

6.30mg/L，白血病残留病灶检测（IGH）：免疫球蛋重链基因重排

阴性，T细胞受体基因重排

阴性骨髓活检：造血细胞增生稍低下，粒、红、巨核三系均可见。特染无殊。骨髓常规：粒系增生低下。第15页,共107页，2024年2月25日，星期天第16页,共107页，2024年2月25日，星期天6.4发热，PET/CT检查结果示：脾肿大，脾内小结节样低密度灶FDG代谢异常增高，不除外肿瘤细胞，结合病史及血液系统疾病首先考虑，建议脾脏高代谢灶穿刺活检。第17页,共107页，2024年2月25日，星期天诊断淋巴瘤？第18页,共107页，2024年2月25日，星期天第19页,共107页，2024年2月25日，星期天6.15联系血液科，病理科，肝胆外科等相关科室后，均认为患者有切脾指征，有助于明确诊断，家属积极要求切脾，转肝胆外科继续治疗6.17在全麻下行脾脏切除术，术中冰冻病理提示为脾脏肿大伴淋巴组织增生，是否血液系统疾病需等待常规病理。第20页,共107页，2024年2月25日，星期天第21页,共107页，2024年2月25日，星期天第22页,共107页，2024年2月25日，星期天利福平450

mg

Qd

口服＋美满霉素50mg

Bid

口服第23页,共107页，2024年2月25日，星期天第24页,共107页，2024年2月25日，星期天第25页,共107页，2024年2月25日，星期天反思

-事后诸葛亮！临床绝大多数布鲁菌病都是通过血培养确诊第26页,共107页，2024年2月25日，星期天菌血症通常来源于以下部位的感染第27页,共107页，2024年2月25日，星期天应在用抗菌素治疗前,最好在患者寒战或发热初期采血采血时机第28页,共107页，2024年2月25日，星期天血培养份数和时间怀疑急性原发性菌血症真菌菌血症脑膜炎骨髓炎关节炎肺炎

对特殊的全身性和局部感染患者采集血培养的建议2或3份第29页,共107页，2024年2月25日，星期天血培养份数和时间不明病源的发热，如：隐性脓肿

采集2或3份伤寒热 波浪热

估计体温升高之前 （下午） 再采2份以上

24h至36h后第30页,共107页，2024年2月25日，星期天血培养份数和时间

1h

2h内采集3份

24h后阴性再采3份以上

前2周用抗生素第1天第2天第3天2份2份2份急性心内膜炎第31页,共107页，2024年2月25日，星期天第32页,共107页，2024年2月25日，星期天CLINICALSIGNIFICANCEOFS.epidermidis

表皮葡萄球菌的临床意义第33页,共107页，2024年2月25日，星期天采血量成年人采血量为8~10ml,新生儿与婴幼儿为1~2ml。每增加1ml血量平均提高阳性率3.2%。血标本采集的量是影响检出率的最重要的因素第34页,共107页，2024年2月25日，星期天皮肤消毒程序（１）70%酒精擦拭静脉穿刺点>30秒钟（２）1%

2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒从穿刺点向外画圈消毒,直径>3cm（３）70%酒精脱碘第35页,共107页，2024年2月25日，星期天痰细菌学检查痰液是我国临床微生物实验室接收到的最常见的标本局限性：

阳性率偏低

临床符合率差

，难以区分定植或污染

关键：

标本采集不规范：标本不合格

操作程序不规范：不重视直接涂片第36页,共107页，2024年2月25日，星期天标本质量评估－痰涂片第37页,共107页，2024年2月25日，星期天低倍镜下油镜下第38页,共107页，2024年2月25日，星期天低倍镜下油镜下第39页,共107页，2024年2月25日，星期天鲍曼不动杆菌感染第40页,共107页，2024年2月25日，星期天铜绿与不动杆菌混合感染第41页,共107页，2024年2月25日，星期天ICU患者，痰培养大量铜绿假单胞菌痰涂片：第42页,共107页，2024年2月25日，星期天第43页,共107页，2024年2月25日，星期天2011世界卫生组织(WHO)对临床微生物实验室提出三项指导性方针临床微生物实验室尽可能把目标集中在快速诊断方面显微镜检查对建立快速的初步诊断具有很大价值实验室人员必须主动于临床结合，将实验室数据转化为临床有用的信息快速、准确、可重复性第44页,共107页，2024年2月25日，星期天Casereport患者女，55岁，因“肾移植术后半年，反复发热一月余，加剧伴关节痛6天”入院。

2月余前，患者因扭伤右脚踝关节，并出现发热，来我院住院治疗，体温基本正常后出院。1月余再次出现发热，入院后予泰能

0.5克

BID抗感染治疗5天，体温正常出院。患者1月前再次出现发热，体温最高达40度，再次住院治疗，予以可乐必妥500mg

静滴抗感染治疗，好转出院。

6天前，患者无明显诱因下，右侧踝关节疼痛再发，伴有高热，体温最高达39℃，偶有胸闷，3.26再次于本院就诊入院第45页,共107页，2024年2月25日，星期天2011-03-29，行右下肢皮肤脓肿切开引流，并行脓液培养+药敏，脓液涂片检查。(结果阴性）可乐必妥加西力欣加强抗感染,考虑患者右侧踝关节疼痛由痛风感染引起，加以秋水仙碱对症处理，加用舒普深联合可乐必妥加强抗感染第46页,共107页，2024年2月25日，星期天第47页,共107页，2024年2月25日，星期天4.11电话要求细菌室到病房采集标本第48页,共107页，2024年2月25日，星期天革兰染色：可见有折光性菌体第49页,共107页，2024年2月25日，星期天抗酸染色（4+）第50页,共107页，2024年2月25日，星期天4.11下午再次采集标本RT-PCR基因芯片杂交（菌种和耐药基因）4.12证实为结核分枝杆菌、利福平和异烟肼敏感4.11晚异烟肼0.3qd+利福平0.45qd+乙胺丁醇0.75qd+吡嗪酰胺0.5TID第51页,共107页，2024年2月25日，星期天第52页,共107页，2024年2月25日，星期天Casereport患者男性，72岁，因“反复咳嗽咳痰3月余，眼黄尿黄20天”4.15入院病例特点：3月前无明显诱因出现咳嗽咳痰，痰量少，色白，性不黏，无明显胸闷气急，无发热，无皮疹出血点，胃纳可，未作处理。2011.2.28因排尿困难到当地医院就诊，检查“痰找抗酸杆菌+++第53页,共107页，2024年2月25日，星期天血沉46mm/h，CRP42.35mg/l

，糖化血红蛋白6.9%

，CT两中肺结核

右下肺、左下肺炎，考虑“肺结核

前列腺增生

2型糖尿病”，于2011.3.7给予“异烟肼

乙胺丁醇

利福平”抗结核治疗，20天前患者出现眼黄、尿黄，无明显腹胀，无恶心呕吐，感皮肤瘙痒明显，2011.3.25复查肝功能“TBIL38.3umol/l，ALT92u/l”，考虑药物性肝损，遂停用抗结核药物，给予思美泰、阿拓莫兰、甘草酸二胺等治疗，患者TBIL进行性升高，2011.4.14肝功能“TBIL275.4umol/l，ALB28.7g/l”第54页,共107页，2024年2月25日，星期天诊断：肺结核

药物性肝损4.16螺旋CT增强扫描：两肺多发纤维增殖钙化灶；右肺门及纵隔淋巴结肿大。两肺支气管病变；右肺中叶、左肺舌段及左肺下叶慢性感染灶。第55页,共107页，2024年2月25日，星期天治疗：美能针、阿拓莫兰针、思美泰针、苦黄针等护肝降酶退黄，拜复乐针抗结核抗感染，宏远易抗病毒治疗4.25体温正常，患者咳嗽、咳痰症状好转，仍时有阵发性咳嗽，咳少许白痰，查体肺部罗音不明显，复查血象不高，左克0.4

qd抗炎。第56页,共107页，2024年2月25日，星期天第57页,共107页，2024年2月25日，星期天5.16痰找抗酸杆菌抗酸杆菌？结核杆菌？非结核分支杆菌？奴卡菌？第58页,共107页，2024年2月25日，星期天第59页,共107页，2024年2月25日，星期天痰培养：16sRNAPCR证实

为奴卡菌第60页,共107页，2024年2月25日，星期天痰结核菌培养第61页,共107页，2024年2月25日，星期天基因芯片杂交

结核分支杆菌阴性

鸟分支杆菌阳性第62页,共107页，2024年2月25日，星期天第63页,共107页，2024年2月25日，星期天鸟分支杆菌的治疗对异烟肼（INH）及吡嗪酰胺（PZA）耐药每周三次给药：克拉霉素或阿奇霉素，利福平、

乙胺丁醇，加或不加阿米卡星，治疗6个月第64页,共107页，2024年2月25日，星期天正确理解药敏报告第65页,共107页，2024年2月25日，星期天AST

目的检出细菌对抗生素的耐药性，预测临床治疗结果细菌耐药性监测及流行病学调查为经验性抗感染提供依据及时发现新的耐药菌、耐药机制，探索治疗方案评价新药的抗菌谱和抗菌活性某些菌株的鉴定第66页,共107页，2024年2月25日，星期天AST

方法1.纸片扩散法（S，I，R）：以mm为单位

第67页,共107页，2024年2月25日，星期天2.最低抑菌浓度（MIC）：以ug/ml为单位第68页,共107页，2024年2月25日，星期天第69页,共107页，2024年2月25日，星期天铜绿假单胞菌抗菌药物SIRMIC解释头孢他啶816322S环丙沙星1241S抗菌药物SIRMIC解释头孢他啶8163216I环丙沙星1244R细菌1细菌2第70页,共107页，2024年2月25日，星期天结果报告敏感(Susceptible)表示由一种菌引起的感染,用该抗生素常用量治疗有效，禁忌症除外。中介(Intermediate)表示检测菌在测定药物浓集部位的体液中（如尿液中）或大剂量给药后在体内能够达到的浓度所抑制。耐药(Resistant)“耐药”是指分离菌株不被常规剂量用药通常可达到的药物浓度所抑制，和/或证明抑菌环直径落在可存在某些特定的微生物耐药机制范围(如β-内酰胺酶)第71页,共107页，2024年2月25日，星期天合理判断需具备的条件

正确鉴定细菌有助于对天然耐药机制的确定有助于发现“新”的耐药机制有助于分析耐药的程度和重要性

了解抗菌药物的作用机理了解细菌的耐药知识，掌握新信息

药敏试验结果应与菌种(属)的鉴别结果相关联第72页,共107页，2024年2月25日，星期天葡萄球菌属: 甲氧西林-耐药 [低(高)水平糖肽类-耐药]肠球菌属: 糖肽类-耐药化脓性链球菌:大环内酯类-耐药

肺炎链球菌: 高水平青霉素-耐药

三代头孢菌素-耐药

大环内酯类-耐药

喹诺酮类-耐药革兰阳性菌主要耐药问题第73页,共107页，2024年2月25日，星期天

葡萄球菌试验药物的选择和预报性β—内酰胺类药物检测青霉素、苯唑西林判断青霉素S

所有β－内酰胺类药物S

青霉素R，苯唑西林S(MSSA、MSSCONS)

耐酶青霉素类药物或青霉素类/酶抑制剂的复合制剂S

苯唑西林R（MRSA、MRCONS)

对所有的β—内酰胺类药物包括含酶抑制剂的复合制剂R第74页,共107页，2024年2月25日，星期天第75页,共107页，2024年2月25日，星期天第76页,共107页，2024年2月25日，星期天高浓度庆大霉素S或高浓度链霉素霉素S

可与敏感的青霉素类或糖肽类联合用药高浓度庆大霉素R或高浓度链霉素R

联合用药无效第77页,共107页，2024年2月25日，星期天第78页,共107页，2024年2月25日，星期天临床意义PSSP:任何β－內酰胺类均有效PISP:部分头孢菌素如头孢呋辛、头孢丙烯、头孢曲松、头孢噻肟；青霉素和阿莫西林（加大剂量）PRSP:头孢曲松、头孢噻肟；莫西沙星、加替沙星、左氧；万古霉素PISP\PRSP引起的脑膜炎：万古霉素、美洛培南、头孢曲松、头孢噻肟第79页,共107页，2024年2月25日，星期天流感嗜血杆菌: 氨苄西林耐药肠杆菌科细菌: 超广谱β-内酰胺酶(ESBL)

质粒介导AmpC-型β-内酰胺酶(pAmpC)

碳青霉烯酶

去阻遏表达的染色体AmpC酶

对氟喹诺酮类/氨基糖甙类耐药…非发酵革兰阴性杆菌:铜绿假单胞菌

鲍曼不动杆菌

其他多重耐药非发酵革兰阴性杆菌

革兰阴性菌主要耐药问题

第80页,共107页，2024年2月25日，星期天氨苄西林耐药流感嗜血杆菌产TEM－1型β-内酰胺酶（少数ROB型）是最常见的耐药机制。对含酶抑制剂复合制剂及三代头孢菌素敏感少见的β-内酰胺酶阴性而氨苄西林耐药的流感嗜血杆菌(BLNAR株)是由于一种或多种PBPs改变所致，应被认为对阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢克洛、头孢他美、头孢尼西、头孢丙烯、头孢呋辛和氯碳头孢耐药，即使某些BLNAR株对上述制剂在体外显示为敏感。第81页,共107页，2024年2月25日，星期天第82页,共107页，2024年2月25日，星期天

ESBLs阳性菌株

对所有确认产ESBLs的菌株应当报告为耐所有青霉素类，头孢菌素类和氨曲南

第83页,共107页，2024年2月25日，星期天第84页,共107页，2024年2月25日，星期天第85页,共107页，2024年2月25日，星期天CLSI对ESBL检测的建议目的如果使用

旧折点新折点病人治疗

进行ESBL筛选和确证实验是否

把头孢菌素，青霉素，氨曲南“S”结果改成“R”是否医院感染控制

进行ESBL筛选和确证实验是是

把头孢菌素，青霉素，氨曲南“S”结果改成“R”是否第86页,共107页，2024年2月25日，星期天对于肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属，在用三代头孢菌素长时间治疗时，对感染处重复分离菌进行反复药敏试验长期使用各种抗菌药物治疗铜绿假单胞菌感染时，也应重复分离菌药敏在治疗过程中可能被选择出的高产AmpC酶的克隆株第87页,共107页，2024年2月25日，星期天沙门菌属、志贺菌属细菌

抗菌药物选择

抗菌药物ABCO

抗菌药物ABCO氨苄西林*√氯霉素**√√头孢曲松**√复方磺胺甲噁唑*√环丙沙星*√

奈啶酸***

√

*肠道内沙门菌和志贺菌常规；**肠道外的沙门菌加报；***预测用环丙沙星治疗肠道外沙门菌清除的可能性无需检测一代、二代头孢、头霉素类，氨基糖甙类沙门菌和志贺菌第88页,共107页，2024年2月25日，星期天沙门菌与氟喹诺酮类(FQ)“萘啶酸耐、但FQ低敏的肠道外沙门菌病时,有可能FQ临床治疗失败或疗效慢。所以肠道外分离的沙门菌还要测对萘啶酸的耐药性遇到这种菌时，要通知医生：FQs治疗肠道外沙门菌可能清除不尽菌.M100-S14(M2,M7);Table2A沙门菌第89页,共107页，2024年2月25日，星期天90Salmonellaspp.

FluoroquinoloneResistanceGenotypePhenotypeNalidixicAcidCiprofloxacinMIC(µg/ml)NoresistancegenesUsuallySusceptible≤0.06gyrA(singlemutation)1chromosomalUsuallyResistant0.12-1.0gyrA,gyrB(multiplemutations)chromosomalResistant≥4qnr+/-;aac(6’)-lb-cr2plasmid(newermechanism)OftenSusceptible0.12-1.01Lowlevelresistance(reducedsusceptibility);notdetectedwith“standard”Enterobacteriaceaeciprofloxacinbreakpoints2qnrgenesencodesforproteinsthatprotectDNA-gyrase;aac(6’)1b-crproteinsmodifyquinolonesmakingthemineffective.ReportsofdelayedresponsetociprofloxacintherapyortreatmentfailurewithS.typhiandextraintestinalinfectionswiththesemechanisms.第90页,共107页，2024年2月25日，星期天2012CLSI对环丙沙星折点进行更改2011年第91页,共107页，2024年2月25日，星期天第92页,共107页，2024年2月25日，星期天浙一医院肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素敏感率第93页,共107页，2024年2月25日，星期天碳青霉烯类耐药机制孔道蛋白丢失外排泵碳青霉烯酶金属酶：IMP、VIM、GIM、NDM等A类丝氨酸酶：KPC、GES-2等D类丝氨酸酶：OXA-23等第94页,共107页，2024年2月25日，星期天碳青霉烯酶的主要生化特性注：○：高水平；□：低水平；△：不水解第95页,共107页，2024年2月25日，星期天1K.pneumoniaeATCCBAA-1705

碳青霉烯类抗生素的抑菌圈产碳青霉烯酶菌株所致的弯曲生长E.coliATCC259223临床菌株阳性结果

（摘自CLSIM100-S20-UVol.30No.15.）第96页,共107页，2024年2月25日，星期天亚胺培南-EDTAEtest法各种图形均为金属酶阳性第97页,共107页，2024年2月25日，星期天KPC型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶KPC（KlebsiellaPneumoniaeCarbapenemase，KPC）1996年美国NorthCarolina首次分离属于A类碳青霉烯酶水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有β-内酰胺类抗生素,但对头孢他啶和头孢西丁相对较弱酶抑制剂如克拉维酸有部分抑制作用编码基因位于质粒上KPC1-9第98页,共107页，2024年2月25日，星期天NordmannP.LancetInfectDis.2009Apr;9(4):228-236.KPC菌株的流行第99页,共107