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文档简介

关于麻醉前病情评估指评价和估量。专业机构和人员,按照国家法律、法规和资产评估准则,根据特定目的,遵循评估原则,依照相关程序,运用科学方法,进行分析、估算并发表专业意见的行为和过程。

评估的概念第2页,共61页,2024年2月25日,星期天第一节麻醉前检诊(访视)

第3页,共61页,2024年2月25日,星期天

一、重要性

1、麻醉前对病人检诊和评估,是进行或完善术前准备和制定最适合病人麻醉方案的基础。2、提高安全性,减少并发症,加速康复,降低医疗费用。第4页,共61页,2024年2月25日,星期天3、扩大了麻醉手术适应症。4、避免临时取消手术或发生严重麻醉事件。5、有助提高病人的满意度。第5页,共61页,2024年2月25日,星期天

1、获得病史、体格检查、实验室检查和特殊检查结果,进行必要的体格检查,注意病人的全身情况和精神状态,判断需否作进一步检诊或完善术前准备。

二、目的第6页,共61页,2024年2月25日,星期天2、指导病人配合麻醉,解除病人精神负担,取得病人的同意和信任。3、针对病人特殊情况,与经治外科医师取得共识。第7页,共61页,2024年2月25日,星期天1、阅读病历,了解详细病史,各种检查结果。

2、分析病理生理情况、具体病情特点。粗略评估:按ASA病情和体格情况分级,并对全身情况及各器官、系统功能作出相应评价。

三、基本内容第8页,共61页,2024年2月25日,星期天3、根据评价结果,采取对策(包括延迟手术),制定合适的麻醉方案。第9页,共61页,2024年2月25日,星期天1级病人的重要器官、系统功能正常。对麻醉和手术耐受良好,正常情况下没有什么风险。

2级有轻微系统性疾病,重要器官有轻度病变,但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受,风险较小。

ASA分级第10页,共61页,2024年2月25日,星期天3级有严重系统性疾病,重要器官功能受损,但仍在代偿范围内。行动受限,但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定风险。第11页,共61页,2024年2月25日,星期天

4级有严重系统性疾病,重要器官病变严重,功能代偿不全,己丧失工作能力,生命安全面临威胁。施行麻醉和手术均有危险,风险很大。第12页,共61页,2024年2月25日,星期天

5级病情危重,濒临死亡,手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。 这种分类也适用于急症手术。在评定的类别旁加一“E”或“急”即可,如2E或E2。

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第二节全身情况和各器官系统的检诊第14页,共61页,2024年2月25日,星期天一、全身情况发育:发育不正常可发生麻醉穿刺、气管插管困难等。体重:过度肥胖易并发相关疾病,麻醉后易发生并发症。体重近期显著减轻者麻醉耐受力差。营养:营养不良对麻醉和手术耐受力均差。第15页,共61页,2024年2月25日,星期天

1、病人术前呼吸系统感染者术后呼吸系统并发症较正常者高4倍。因此,因在感染得到充分控制1~2周,才能实施择期手术。

二、呼吸系统第16页,共61页,2024年2月25日,星期天2、对肺结核(空洞型),慢性肺脓肿,重症支气管扩张症等应警惕窒息发生,全身麻醉时应插入双腔支气管导管。第17页,共61页,2024年2月25日,星期天3、慢阻肺(COPD):包括慢性支气管炎、肺气肿、哮喘。可导致肺功能严重受损。起其功能因素(如缺氧、高二氧化碳血症、前列腺素等)比解剖因素更重要。处理:控制感染、停止吸烟、降低气管和支气管的应激性。第18页,共61页,2024年2月25日,星期天

肺活量<60%;通气储量百分比<70%;FEV1.0/FVC%<60%或50%术后可能发生呼吸功能不全。FVC<15ml/kg术后肺部并发症显著增加。

肺功能的评估第19页,共61页,2024年2月25日,星期天MVV40L或MVV占预计值50%~60%为评价手术安全指标。<50%称为低肺功能。<30%列为手术禁忌。第20页,共61页,2024年2月25日,星期天1、屏气试验:﹥30秒为正常;﹤20秒肺功能显著不全。2、吹气试验:呼气时间﹤3秒为正常;﹥5秒表示阻塞性通气障碍。3、吹火柴试验:不能吹灭表示FEV10/FVC%<60%;FEV1﹤1.6L;最大通气量﹤50L。4、病人呼吸困难程度。床旁测试肺功能方法第21页,共61页,2024年2月25日,星期天提示气道处理困难的体征:不能张口;颈椎活动受限;颏退缩;舌体大;门齿突起;颈短;病态肥胖。

气道评估第22页,共61页,2024年2月25日,星期天Langeron提出五项面罩通气困难因素:年龄>55岁;BMI>26kg/m2;多胡须;牙齿缺失;打鼾史。面、颈或胸部损伤:评价其对气道的影响。第23页,共61页,2024年2月25日,星期天

头颈部:双侧鼻孔及鼻道,鼻中隔;张口,舌体,牙齿及牙龈,扁桃体及颚部有无异常;测颏甲距离:6.5cm以上;颈椎活动度;有无气管造口或造口瘢痕,治疗气道的并发症。第24页,共61页,2024年2月25日,星期天

Mallampati气道分级评定:Ⅰ级:可见咽峡弓、软腭和颚垂。Ⅱ级:可见咽峡弓、软腭,但颚垂被舌根部掩盖而不可见。Ⅲ级:仅可见软腭。Ⅳ级:仅可见硬腭。

Ⅲ、Ⅳ级预示插管困难,但不是绝对的,应结合颏甲距离判断。第25页,共61页,2024年2月25日,星期天三、心血管系统第26页,共61页,2024年2月25日,星期天Goldman估计非心脏手术危险性9个因素和计分方法充血性心衰体征,如奔马律、颈静脉压增高(11分);6个月内发生过心梗(10分);室性早搏>5次/分钟(7分);非窦性心律或房性早搏(7分);心功能测定第27页,共61页,2024年2月25日,星期天年龄>70岁(5分);急性手术(4分);

主动脉瓣显著狭窄

(3分);胸腹腔或主动脉手术

(3分);全身情况差(3分)。第28页,共61页,2024年2月25日,星期天下面任何一种情况均属全身情况差

PaO2<60mmHg;

PaCO2>49mmHg;

K+<3mmol/L;

HCO3-<20mmol/L;BUN>7.5mmol/L;肌酐>270mol/L;SGOT异常;慢性肝病。

第29页,共61页,2024年2月25日,星期天

累计53分;按积分多少分为四级:I级0-5分;麻醉手术较安全。II级6-12分;麻醉手术有一定风险。III级13-25分;麻醉手术风险较大,术前准备应充分。IV级≥26分;麻醉手术风险极大,威胁生命的并发症达22%,占术中、术后死亡病人的半数。

第30页,共61页,2024年2月25日,星期天窦性心律失常:过速、过缓(迷走神经张力过大,药物,病窦)。室上性心动过速:

多无器质性心脏病;器质性心脏病,甲亢,药物中毒。心律失常第31页,共61页,2024年2月25日,星期天早搏:1)一过性或偶发性房、室性早搏;2)频发,二联律、三联律或成对,多源性,

RonT,易诱发室速和室颤。第32页,共61页,2024年2月25日,星期天阵发性室速:药物治疗不佳;需有电复律和

电除颤的准备。

第33页,共61页,2024年2月25日,星期天房颤:可致严重的血流动力学紊乱、心绞痛、昏厥、体循环栓塞和心悸不适;未复律者,麻醉前心率:80次/分左右;至少<100次/分。第34页,共61页,2024年2月25日,星期天束支传导阻滞:右束支;左束支(左前、左后分支);双分支或三分支阻滞;发展成房室传导阻滞。房室传导阻滞:包括I度;II度(莫氏I型、II型);III度。

第35页,共61页,2024年2月25日,星期天莫氏II型和莫氏I型心率<50次/分钟;应准备起搏器;III度病人手术时安装起搏器或做好起搏准备。第36页,共61页,2024年2月25日,星期天继发性高血压:特别警惕为未经诊断的嗜鉻细胞瘤。高血压病:重要脏器是否受累及程度;舒张压升高比收缩压升高危害更大;多年高血压,不要求很快降至正常,应缓慢平稳降压。高血压第37页,共61页,2024年2月25日,星期天心肌梗死:治疗方面进步。麻醉处理:注意心功能的维护、支持,尽可能保持氧供-氧需平衡。不稳定性心绞痛:近期发作,心电图明显缺血表现,围术期心梗发生率26%。其他第38页,共61页,2024年2月25日,星期天心脏扩大或心胸比>0.7:病人高危。肥厚性心肌病:麻醉危险性比较大。2个月内或正处于充血性心力衰竭:不宜择期手术;急症例外,如妊高征。第39页,共61页,2024年2月25日,星期天四、肝脏

第40页,共61页,2024年2月25日,星期天肝功能轻度异常:一般情况下不致麻醉禁忌。重度肝功能不全:危险性极大,如晚期肝硬化、严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等。第41页,共61页,2024年2月25日,星期天肝病急性期:除急症外,手术禁忌;凝血机制障碍等严重并发症。实验室检查:关注蛋白质合成、胆红素代谢、凝血机制和药物的生物转化。第42页,共61页,2024年2月25日,星期天麻醉药、镇痛药、镇静药、安眠药和一些非去极化肌松药等,多数在肝中降解。血浆白蛋白水平低下时药物和白蛋白结合减少而活性部分增多,药效增加。第43页,共61页,2024年2月25日,星期天

许多药物或/和其代谢产物均主要经肾脏排泄。

五、肾脏第44页,共61页,2024年2月25日,星期天甲状腺:甲亢、腺瘤、结节性甲状腺病。糖尿病:注意术中低血糖。肾上腺疾病:肾上腺皮质醇增多症、嗜鉻细胞瘤、肾上腺皮质功能不全。

六、内分泌系统第45页,共61页,2024年2月25日,星期天七、中枢神经系统1、对病人的神志状态和颅高压进行判断。2、对昏迷的程度进行判断。3、对病人有无惊厥、锥体外系综合症进行了解。4、判断有无脊髓功能障碍。第46页,共61页,2024年2月25日,星期天八、胃肠道1、对急诊病人评估有无“饱胃”。2、采取预防措施避免发生呕吐误吸。3、保证呼吸道通畅,防止严重肺部并发症。4、评估水、电解质、酸碱失衡情况。第47页,共61页,2024年2月25日,星期天九、水、电解质、酸碱平衡

1、了解水、电解质、酸碱平衡状态。2、全面分析水、电解质、酸碱失衡原因:原因或潜在病情。水电解质与电解质之间的关系。电解质与酸碱平衡之间的关系。慢性电解质异常的纠正。第48页,共61页,2024年2月25日,星期天常用抗凝药物:阿司匹林:术前1-2周停药。华法林:术前3-5日停药。银杏属:术前36小时停药。人参:术前至少7日停药。十、血液病第49页,共61页,2024年2月25日,星期天第三节麻醉和手术的危险因素第50页,共61页,2024年2月25日,星期天生命重要器官手术;急诊手术;失血量大手术;生理干扰大的手术;新开展的手术;临时改变手术方式。手术方面的风险因素:第51页,共61页,2024年2月25日,星期天麻醉本身的风险因素麻醉前评估失误;临时改变麻醉方式;急诊手术的麻醉;麻醉技术;麻醉设备。第52页,共61页,2024年2月25日,星期天麻醉前风险评估

既往病史的追踪评价:

1、心、脑、肺、肝、肾等重要器官功能评价;

2、糖尿病的评价;

3、甲状腺功能评价;

4、出凝血功能评价;

5、血栓形成因素评价。第53页,共61页,2024年2月25日,星期天麻醉和手术都具有创伤性,甚至引起应激反应;手术不是治疗疾病的唯一手段;正确评估重要器官功

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