2023年医保考试试题及答案

2023年医保考试试题及答案

2023年医保考试试题及答案

一、概念题

1.请简述医疗保险的定义及其作用。

医疗保险是指由政府或社会保险机构、商业保险机构等单位，

为规定人群提供的、以缴费的方式获得的医疗费用保障。医疗

保险的作用是保障人民的基本医疗需求，降低医疗费用负担，

提升医疗水平，促进社会和谐发展。

2.医疗保险的分类有哪些？各自的特点是什么？

医疗保险的分类包括基本医疗保险、商业医疗保险、企业补充

医疗保险和家庭医疗保险等。基本医疗保险在政府主导下实施,

为城乡居民提供基本医疗保障；商业医疗保险由保险公司销售,

主要面向中高收入人群；企业补充医疗保险是由企业为员工提

供的医疗保险附加服务，可根据员工需求加以选择；家庭医疗

保险主要是指以家庭为单位购买的医疗保险，多由商业保险公

司销售。

3.什么是医保定点医疗机构？其功能与作用是什么？

医保定点医疗机构是指被卫生行政部门或医疗保险部门列入医

保机构清单，可以提供享受医保待遇的医疗机构。其功能与作

用是：

(1)保障医保参保人员的基本医疗需求。

(2)避免医疗资源浪费，合理控制医疗费用。

(3)提升医疗机构服务意识和服务质量。

4.请简述医保目录的种类及其作用？

医保目录一般分为基本医疗保险目录和补充医疗保险目录。基

本医疗保险目录是指通过医保定点医疗机构进行医疗服务的医

疗项目，包括药品、诊疗、治疗和手术等；补充医疗保险目录

是指在基本医疗保险目录之外，能够为医保参保人员提供更多

医疗保障的附加医疗项目。

医保目录的作用是：

(1)规定医疗费用的报销范围。

(2)规范医疗服务的品质。

(3)控制医保资金的使用效率。

二、案例分析题

1.案例：

张某是一名建筑工人，他在工地上受伤后成为了肾脏病患者,

由于家庭经济状况欠佳，他选择报名参加城乡居民医保。他在

医保定点医疗机构治疗期间发现医保报销金额不够，于是他就

将治疗转移到了其他的非医保定点医疗机构。请问，他的行为

是否合规，如果不合规应如何处理？

答：张某的行为违反了医保相关规定，是不合规的。对于张某

的处理，医保部门应加强管理监督，加大对非医保定点医疗机

构的打击力度，同时加强对医保参保人员的宣传教育，提高知

晓度和管理意识。

2.案例：

李某为一家国有企业的职工，已参加企业补充医疗保险。最近

他因为糖尿病需要购买一种新型降糖药物，但该药物未被纳入

基本医疗保险目录中。请问，李某能享受到医保待遇吗，如何

解决这个问题？

答：李某可以享受到企业补充医疗保险的待遇，但他要参考保

险公司的相关政策，如该保险是否有制定补偿方案、是否需要

审核等。另外，对于该药物不被纳入基本医疗保险目录的问题,

政府应当不断加大新药的研发和推广力度，提升国民医疗保障

水平。

三、计算题

1.基本药物目录中已有剖宫产术、造影剂等若干种药品，其中

剖宫产术标准单价为500元，该药品补偿比例为80%；造影

剂标准单价为200元，该药品补偿比例为60%,那么医保参

保人员在使用上述两种药品时，需自行承担的费用分别是多少?

答：剖宫产术中，标准单价为500元，补偿比例为80%,自

费部分=500*（1-80%）=100元；

造影剂中，标准单价为200元，补偿比例为60%,自费部分

=200*（1-60%）=80元。

2）某医院的外科手术消耗品比例为10%,其中手套每套8元,

一次性口罩每个0.5元，消毒液每瓶50元。假设该医院日均

外科手术5例，每例的手术时间为2小时，计算该医院每天的

手术消耗品成本。

答：计算操作如下：

手术消耗品成本=（每例手术2小时x1小时60分钟4-5小时

x10%）