失血性休克及其处理综述及医学检验专业职业生涯规划书

职业生涯规划书PAGEPAGE20失血性休克及其处理综述［摘要］

失血性休克常见于外伤出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病出血等。作为临床中常见的紧急症状，失血性休克抢救过程中，恰当的处理措施起着重要的作用。为此，有必要认真总结失血性休克的全面知识及处理治疗经验。［关键词］

失血性休克；抢救；处理1失血性休克概述1.1失血性休克是指因较大的血管破裂丢失大量血液，引起循环血量锐减所致的休克。其特点为静脉压降低、外周血管阻力增高和心动过速。系最具有代表性的低血容量性休克。1.2失血性休克的常见病因严重创伤、骨折、挤压伤等所致的外出血和内脏（如肝脾）破裂引起内出血；各种原因如消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂等所致的消化道出血；呼吸道出血引起的咯血；泌尿道出血引起的血尿；女性生殖道出血引起的阴道流血；腹腔、腹膜后、纵隔等出血、动脉瘤破裂出血等内出血。1.3失血性休克的早期诊断传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(＜90mmHg或较基础血压下降＞40mmHg)或脉压差减少(＜20mmHg)、尿量＜0.5ml/(kg·h)、心率＞100／min、中心静脉压(CVP)＜5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)＜8mmHg等指标。近年来研究发现氧代谢与组织灌注指标对失血性休克早期诊断有更重要参考价值；血乳酸和碱缺失在休克的监测和预后判断中也具有重要意义。此外，在休克复苏中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2张力(PgC02)、混合静脉血氧饱和度(SVO2)等指标也具有一定程度的临床意义。1.4失血性休克分级：Ⅰ级：失血量＜750ml，占血容量比例＜15%；Ⅱ级：失血量750～1500ml，占血容量比例15～30%；Ⅲ级：失血量1500～2000ml，占血容量比例30～40%；Ⅳ级：失血量＞2000ml，占血容量比例＞40%。大量失血定义为24h内失血超过病人的估计血容量或3h内失血量超过估计血容量的一半。2监测2.1一般临床监测包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。尿量是反映肾灌注较好的指标，可以间接反映循环状态。血压的变化需要严密地动态监测。对未控制出血的失血性休克维持“允许性低血压”(permissivehypotention)，即维持平均动脉压(MAP)在60～80mmHg。体温监测：当中心体温＜34℃时，可导致严重的凝血功能障碍。2.2有创血流动力学监测MAP监测,CVP和PAWP监测,CO和SV监测2.3氧代谢监测2.4实验室监测血常规监测电解质监测与肾功能监测凝血功能监测3治疗包括原发病治疗（止血）和纠正休克（补充血容量）两个方面。原发病的有效治疗是失血性休克抢救成功的基础。3.1止血治疗对于出血部位明确、存在活动性出血的休克患者，应尽快进行手术或介入止血。不去设法制止出血，只顾用输血来补充血量以纠正休克状态，是无效和错误的，治疗出血的首要任务是止血。在补充血容量的同时，应尽快进行止血，否则，在不断出血的情况下，尽管积极补液、输血，血容量仍不会恢复，休克也不会得到纠正。原则上是先采用暂时止血措施，待休克初步纠正后，再进行根本的止血措施；但是在难以用暂时止血的措施止血时，即应一面补充血容量，一面施行根本的止血措施。采用何种止血方法，应根据出血来源而定四肢、头颅或身体表浅部位的较大出血，可先采用填塞、加压包扎暂时止血，待休克基本纠正后，再作手术处理。内脏脏器如肝、脾破裂、宫外孕破裂等出血，则应尽早进行手术。③各种原因的上消化道出血、咯血，一般宜行内科保守治疗，必要时可考虑手术。3.2补充血容量（液体复苏）3.2.1液体复苏的目的：恢复有效循环血容量保证组织、器官必需的灌注、氧供和氧耗维持正常止血功能减轻SIRS和减少MODS维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡作为多数临床治疗用药的载体3.2.2早期复苏选择:停下来抢救确认发生失血性休克，便立即和迅速地给予大容输液，要求维持血压在正常范围内，直至出血被制止，这个过程被描述为“stayandtreat”。卷起就跑在采用以上方法治疗时发现，在出血未被有效控制，大容量液体复苏和提升血压可以导致持续出血、血液稀释和体温下降，构成所谓“死亡三角”。一些学者提出，在出血未被有效制止前，应该尽快将伤员转送到有手术条件的医院，复苏只在即将手术前才开始进行，这个策略被称作“scoopandrun’’边治边走失血性休克早期复苏取决于失血的情况和伤员状态，为避免伤员在短期内死亡，对大出血和严重休克患者给予液体复苏是必要的，但同时也应该避免因快速和大量液体复苏所引发的问题。这样，一个主张低度干预的复苏策略—“treatandrun”。3.2.3立即或延迟复苏1994年Bickell等，对598例躯干刺通伤患者分别给予延迟复苏和立即复苏对预后的影响的研究：延迟复苏者生存率高于立即复苏者（70%比62%,P=0.04）。术中失血量、住院时间、并发症发生前者优于后者2000年Turner等临床报告1309例创伤员生存率：早期复苏伤员89.6%,延迟复苏为90.2%。

3.3输液量3.3.1限制性液体复苏输液量因病人而宜，有活动性出血的休克病人，出血未控制之前不主张早期快速给予大量的液体进行复苏，在到达手术室彻底止血前，给予一定量的液体维持机体的基本需要，在相应的手术处理后再进行常规液体复苏，此即限制液体复苏的概念。活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入3.3.2可允许性低血压可允许性低血压(permissivehypotension）：即将血压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平。Burris等9项研究（1992—2000年）显示：以低血压为目标进行复苏的死亡率为20.3%（31/153），以正常血压为目标进行复苏的死亡率为60.9%（109/179），RR=0.33。附：美军战伤休克的复苏方案2003年，美军总结近10余年海外战争中救治经验，提出战时休克复苏方案：是否需要复苏依据伤员的意识和脉搏状态意识清楚、桡动脉有力，不须给予任何输液;对脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液；复苏应使收缩压维持在80～85mmHg;复苏应给予小剂量的高渗晶体或人工胶体液3.3.3低血压时间低血压时间越长，复苏的难度就越大，并发症就越多。维持血压的目标要考虑出血的严重程度，还要考虑完全复苏被延迟可能的时间。但目前还没有就血压水平与机体可耐受时间的关系进行过深入的研究。3.3.4限制性液体复苏的应用脑损伤(TBI):在死于创伤的伤员中，约60%与TBI有关，脑缺血是继发性脑损伤的重要原因之一。为避免脑缺血，平均动脉压至少>90～110mmHg。对伴有TBI的休克伤员不推荐使用“可允许性低血压”。广泛的软组织挫裂伤、烧伤等低容量性休克的应用尚未进行研究，不宜将其推广到这些类型的创伤。3.4复苏液体选择3.4.1复苏的液体选择方式晶体液为开始复苏的首选及主要选择；胶体液可在对晶体液复苏反应满意时加用；经济方面考虑，优先使用非蛋白类胶体液创伤失血性休克是由于大量失血所导致的有效循环血量减少，多为全血容量的丢失，可根据伤员的伤情选择晶体、胶体。有严重脑外伤、肺挫伤时，晶体液适当控制，适当的输入胶体。常规液体复苏：晶体与胶体比例为3：1晶体：生理盐水，林格氏液胶体：天然胶体：白蛋白人工胶体：贺斯万汶，明胶，右旋糖酐血及血制品：全血，红细胞，血浆706代血浆右旋糖酐贺斯/万汶分子量2万7.5万/2万20万/13万取代级0.910.5/0.4浓度6%6%6%效能50%100%100%时效1小时4小时4-6小时凝血抑制抑制单纯血液稀释过敏反应高多低肾功能急性肾衰损害对肾功能无影响剂量1000ml1000ml33ml/Kg(1800-2500ml)贺斯50ml/Kg(3000-3500ml)万汶效果不副作用大！应用渐少临床日益广泛使用3.4.2血管活性药与正性肌力药临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人．才考虑应用血管活性药与正性肌力药。可选用多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺等。3.4.3纠正代谢性酸中毒代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正，过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。因此，在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH＜7.20时，不主张常规使用。3.4.4体温控制严重失血性休克常伴有顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍。低体温(＜35℃)可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成。因此，严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常。但是，在合并颅脑损伤的病人控制性降温和正常体温相比显示出一定的积极效果，对入院时GCS评分4～7分的低血容量休克合并颅脑损伤病人能从控制性降温中获益，应在外伤后尽早开始实施，并予以维持。4护理4.1

一般护理

立即将患者安置在抢救室去枕平卧，有利于呼吸循环功能恢复，改善脑灌流。4.2

迅速扩充血容量

常取大静脉，如上肢的正中静脉，下肢的大隐静脉，用套管针建立两条静脉，快速地输血输液。在紧急情况下可加压输入，同时开放尿管。在输液过程中要严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量的变化，如血压升高大于90/60mmHg，心率减慢到100次/min以下时，可减慢输液速度。因严重创伤者不但丢失全血，而且使血液浓缩，此时先输晶体液比输全血或胶体液更为适宜。4.3

保持呼吸道通畅并合理给氧

失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧状态，纠正缺氧对肌体的危害，同时在吸氧过程中可加强呼吸道管理，及时清除口腔及咽喉部分泌物、呕吐物，以防吸入气管引起窒息。4.4

纠正酸中毒

由于组织缺氧，体内的乳酸、丙酮酸蓄积、休克常伴有不同程度酸中毒，视病情而定，选择补给碱性溶液5%碳酸氢钠或11.2%的乳酸钠。4.5

改善心功能

由于大量出血，导致心脏排血量减少，动脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可适当应用洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力。4.6

应用血管药物

辅助升高血压，但必须首先补充血容量，可用小剂量血管收缩剂，使血压升高，同时也收缩微血管，使组织缺氧加重，因此常合用血管扩张剂，如山莨菪碱等，以改善微循环。4.7

去除休克病因

如内脏出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血。4.8

特殊护理4.8.1

密切观察病情

注意神志、尿量变化，测T、P、R、BP，每15～30min一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖，红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。4.8.2

观察尿量

尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，观察尿量，休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布，当尿量少于20ml/h，提示肾血流灌注不足虚假素补液，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达30ml以上，表示循环状态良好。4.8.3

注意观察微循环的改变

患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。4.8.4

严格执行无菌操作原则

防止感染，并保证患者输液、输血、导管等各装置管的通畅。4.8.5

其他护理

注射破伤风抗毒素1500u，预防破伤风，在观察治疗抢救的同时，应及时处理及防止并发症做好口腔护理，防止口腔及肺部感染，做好皮肤护理，按时给患者翻身，按摩受压部位，防止褥疮的发生。5参考文献管向东.失血性休克[J].中国实用外科杂志,2006,26(12):916-919.景炳文.创伤与失血性休克[J].中华急诊医学杂志,2003,12(3):215-216.杨祖清,杨敬宁,杜娟,等.限制性液体复苏治疗失血性休克的应用研究[J].中华急诊医学杂志,2006,15(11):1032-1034.张文武,黄子通.失血性休克的处理策略[J].中华实用诊断与治疗杂志,2010,24(1):6-8.汪云霞,何世娟,康霞,等.182例创伤与失血性休克急救处理的临床分析[J].重庆医学,2013(22):2624-2625.徐伟,柳化源.创伤与失血性休克急救处理的临床分析[J].中国基层医药,2014(19).谢秋兰,施楚君.探讨严重创伤失血性休克急救护理的有效方法[J].实用医技杂志,2004,11(11):941-943.王慧,王鸿雁.失血性休克抢救护理体会[J].中国医药指南,2008,6(15).所在学院：韶关学院医学院专业班级：检验专科班学号：姓名：E-mail:.电话：目录前言………………3（一）什么是职业生涯规划………4（二）职业生涯规划的内容步骤…………………5（三）职业生涯规划准备…………9（四）职业生涯策略（方案）……10（五）生涯评估与反馈……………12结束语……………15前言“健康所系，性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执著追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。”不少人都曾经这样问过自己：“人生之路到底该如何去走？”记得一位哲人这样说过：“走好每一步，这就是你的人生。”是啊，人生之路说长也长，因为它是你一生意义的诠释；人生之路说短也短，因为你生活过的每一天都是你的人生。每个人都在设计自己的人生，都在实现自己的梦想。仙桃学院是一个大的百花园，我只是百花园里一棵不起眼的小草，可小小草有一个大大的理想，就让我在这里畅想一下自己的职业生涯！我是一个不甘平凡的男孩，心中总有一种不服输的信念，我想每天都会是一个崭新的开始，面对新的希望，我没有理由去逃避。当朝霞生起的时候，我会放飞我新一天的希望，晚霞落下的时候，我会收获一天的幸福和快乐．因此，面对未来，我信心十足，不管人生道路何等艰辛，我都会勇敢走下去，直至成功。什么是职业生涯规划职业生涯规划是指客观认知自己的能力、兴趣、个性和价值观，发展完整而适当的职业自我观念，个人发展与组织发展相结合，在对个人和内部环境因素进行分析的基础上，深入了解各种职业的需求趋势以及关键成功因素，确定自己的事业发展目标，并选择实现这一事业目标的职业或岗位，编制相应的工作、教育和培训行动计划，制定出基本措施，高效行动，灵活调整，有效提升职业发展所需的执行、决策和应变技能，使自己的事业得到顺利发展，并获取最大程度的事业成功。职业生涯规划既包括个人对自己进行的个体生涯规划，也包括企业对员工进行的职业规划管理体系。职业生涯规划不仅可以使个人在职业起步阶段成功就业，在职业发展阶段走出困惑，到达成功彼岸；对于企业来说，良好的职业生涯管理体系还可以充分发挥员工的潜能，给优秀员工一个明确而具体的职业发展引导，从人力资本增值的角度达成企业价值最大化。中国职业咨询网借助教育测量学、现代心理学、组织行为学、管理学、职业规划与职业发展理论等相关科学经典理论，结合中国特色的企业管理实践和个人性格特征，形成了比较成熟、完善的职业生涯规划体系。二、职业生涯规划的内容步骤（一）知己：自我评估分析■你的性格特征你这一类人往往有很强的创造性，有个性，喜爱表现自我。你们做事通常比较理想化，不重视实际。你们具有一定的艺术才能，但是又不像典型的艺术家一样孤僻、内向。你们可以和人相处良好，开朗、富有浪漫主义色彩，这往往也会使你们成为人群中的亮点。但是你们可能偶尔会不那么有耐力和毅力，当精力耗尽之时会情绪低落，容易信心受挫。你们是比较感性、敏感的人。■你的兴趣特长你这一类人喜欢的工作要求具备艺术修养、直觉和表现力。由于喜欢表现自己的内心感受，你往往喜欢从事可以展示自己作品的工作，比如演员、明星、指挥家、设计师等等。你们往往勇于展示，不惧怕人群，得到别人的赞许会给你们带来极大的成就感和满足感。你们是需要观众的一类人，所以你们喜欢在公开场合工作，不喜欢独处，害怕孤独。这类人通常在工作中喜欢接触抽象的观念而不是具体的事务。你们比较开放、充满想象力，在内心有自己强大的艺术世界。■你要注意的地方你这一类人应当避免从事机械性工作，不太喜欢与物接触。动手操作能力不如你们的表现力强，所以应当避免从事单一的反复的体力劳动工作。同时，你是天生的表演家，需要人们的掌声和喝彩，由于你们心灵感性、富有想象，尽量不要让自己独处，这样会耗尽你们的心理能量，触到内心的低谷，使你们在工作中无法发挥到极致。(二)知彼：社会环境分析医学检验是一门应用性强，发展迅速的应用技术学科，是医学各科中发展最快的专业之一。目前全国共有26个检验系，多个博士点和硕士点。现在每年约有3000余名大专以上的毕业生补充到检验队伍中，使得检验科的人员结构和素质逐步发生了巨大变化。目前发达国家实验室开设的检验项目达1300多项，而我国的三甲医院约有300项，县级医院则仅仅50余项。由此可见，我国的医学检验事业有广阔的发展前景。近几年，医学检验专业人才比较紧缺，也许，这正是我们的机遇。但是我们也不能因此而掉以轻心，忽略自身学习的重要性。况且，医学检验学科发展更新很快，检验人员需要不断自主吸收新的知识和新的技术。(三)职业生涯规划之SWOT分析1、内部环境因素●优势因素：做事认真、热情，有责任心,有一定领导能力●弱势因素：人际交往能力一般，行事低调，不善于自我宣传2、外部环境因素机会：就目前而言，医学检验依然是蓬勃发展的行业，社会对检验人才需求量仍然很大威胁：医学检验对毕业生要求要具备过硬的实际操作能力，以及医学检验事业的不断发展更新，要求检验人员要不断的自主学习新知识新技术。3、职业发展方向：XX医院检验师4、计划实施◆短期计划：大学三年20XX/9——20XX/6优秀地毕业①英语通过三四级考试②计算机通过二级考试③通过检验师资格考试在校期间认真学习专业知识、技能。假期到医院见习，一面巩固在学校学的知识，一面在临床锻炼实际操作能力◆中期计划2018/6至2022强化自身，积累工作经验①在三甲医院从事检验工作②熟悉工作环境和行业特点③积累工作经验，完成本职工作④锻炼人际交往能力及领导能力⑤完成专升本的学历◆长期计划进入医院领导组织，成为主任检验师三、职业生涯规划准备一是树立积极的榜样，榜样的力量是无穷的，让人有章可循。朋友让你舒服，但导师和教练却能提升你。成功人士的经验是无价的，麦当劳几百万元的加盟费卖的就是经验。而往往一个人只要肯虚心求教就可以得到那些有影响力的人无私的帮助。各行各业的成功人士尤其注意这一点。二是知道某职业领域信息集散中心在哪儿，保证你是个信息灵通并传播最新信息的人。三是最优秀的人都是信息最灵通的人，围绕信息集散中心，可以找到或者建立一个志同道合的朋友圈子。四是方向定下来，策略有了，就要先成为这方面的专家再说。不能完全跟着感觉走，职场和生活都要懂得付出、坚持，以及什么是高标准、严要求。四、职业生涯策略（方案）1知识目标：●熟练掌握寄生虫检验、免疫检验、血液学检验、微生物检验、生化检验、临床基础检验的基础理论知识。●熟悉常用检验仪器的性能、原理、基本构造、操作技术及日常维护保养的基本知识。●具有一定的人文社会科学和自然科学知识，熟悉国家卫生工作及临床实验室管理的有关方针、政策和法规。●了解医学检验职称及岗位分类检验医师（初级）→主治检验医师（中级）→副主任检验医师（副高级）→主任检验医师（高级）2能力目标：●能熟练进行各种临床标本的采集、标本处理、各种生化、免疫、微生物等常规项目的检验工作，能正确分析检验结果，发送检验报告。●能熟练进行分泌物的DNA检验，PCR定量分析仪的室内质控、操作及维护。●能熟练进行血、尿、大便常规及血型鉴定的检验工作。●会熟练使用血球计数仪、血型鉴定仪、尿液分析仪、凝血分析仪、化学发光免疫分析仪等仪器，并能进行室内质控、操作及维护工作。3素质目标：●具有本行业的职业道德。要有严谨求实、仔细、认真、负责的工作作风。●具有按规范、规程操作的习惯。能正确使用检验所需的仪器设备，能独立进行分析检验操作，能正确填写检验记录、计算检验结果、出检验报告。●具有应用计算机登录检验标本、处理分析结果及查阅相关知识信息的能力。●具有一定的英语水平，借助字典能阅读英文试剂及仪器说明书的能力。●具有良好的医院服务文化品质、心理调节能力以及团队合作、协调人际关系的能力。●具有符合具体检验岗位的身体条件要求。●取得与本专业岗位相关的1个以上职业资格证书。五、生涯评估与反馈◆自我评价（—）我的性格，兴趣1.个性随和，待人真诚，做事认真，有责任心2.观念开明，通情达理3.对未来充满期待，崇尚健康简单的生活4.人际交往能力稍显不足，但团队合作能力强5.对于喜欢的事情充满热情（二）我的能力在大学里我还学到了如何组织一些活动，参加有益的社团活动以锻炼自已的交流能力以及面对一些突发事件的应变能力，是自己能够面对各种情况都能够处变不惊，沉着冷静地思考以最好的方式解决。在大学剩下的两年半里我会去考取英语3、4级、计算机1、2级的证书和以及驾照为自己以后的工作以及生活做好最充足的准备。而在实习时我会积极主动的向老师学习，做到不懂就问，不会多做的境界，充分发扬不怕苦不怕累的精神，以学到更多的知识。除了学习外我还会多与病人及其家属进行沟通学习如何处理好医患间的关系，让病人得到最大的尊敬。（三）职业价值与兴趣