DRG-DIP付费政策培训考核试题与答案

DRG-DIP付费政策培训考核试题与答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，总计30分）1.我国全国统一的CHS-DRG分组体系核心分组逻辑的底层依据是（）A.患者单次住院总费用高低B.疾病诊断特征与对应的治疗方式C.收治医疗机构的等级类别D.参保患者的医保缴费档次2.DIP付费模式的核心支付计量单元是（）A.疾病诊断相关组权重B.病种分值C.住院床日付费标准D.医疗服务项目打包价格3.根据国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求，到2024年底，全国统筹地区DRG/DIP付费覆盖的住院医保基金支出占比需不低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%4.DRG付费体系中，用于衡量各病组医疗资源消耗程度、作为付费标准测算核心依据的量化指标是（）A.病种分值B.相对权重C.结算点值D.费用倍率5.DIP付费体系中，区域年度总额预算确定后，实际结算点值的核心计算公式是（）A.区域年度DIP可分配医保基金总额/区域年度经审核合格的累计总分值B.区域年度住院医疗总费用/区域年度累计总分值C.单个医疗机构年度总分值/区域年度累计总分值D.区域年度医保基金总支出/区域年度住院总人次6.DRG/DIP付费模式下，决定病例入组准确性的最核心基础数据来源是（）A.门诊病历记录B.住院病案首页C.住院费用明细清单D.检查检验报告7.CHS-DRG分组流程中，用于区分同一核心DRG组（ADRG）内资源消耗差异、决定最终细分组结果的核心影响因素是（）A.患者实际年龄B.并发症与合并症（CC/MCC）严重程度C.患者实际住院天数D.医疗机构的办医性质8.根据国家医保局DRG/DIP付费经办管理规程要求，下列费用中原则上不纳入DRG/DIP打包付费范围、需按政策单独结算的是（）A.普通住院参保人员的常规检查检验费用B.参保人员住院期间符合医保目录规定的药品费用C.参保人员因急诊抢救使用符合单独支付政策的超高值特殊药品费用D.普通住院患者的常规护理费用9.DIP付费病种目录中，对临床路径明确、诊疗方案成熟、疗效确切、费用稳定、病例规模充足的常见病种设置的支付类型属于（）A.核心病种B.综合病种C.基层病种D.特殊病种10.DRG/DIP付费下建立的“结余留用、超支分担”机制，其核心激励约束对象是（）A.参保人员B.定点医疗机构C.医保经办机构D.药品耗材生产供应企业11.下列病案首页填写问题中，最容易直接导致DRG/DIP入组错误、引发医保基金合规性拒付的是（）A.患者职业信息填写不规范B.主要诊断选择错误C.患者联系电话填写不全D.入院科室名称填写错误12.DRG付费指标体系中，“RW”指代的是（）A.时间消耗指数B.费用消耗指数C.病组相对权重D.病例组合指数13.DIP付费体系中基层病种的核心设置原则是（）A.仅允许三级医疗机构收治并支付B.同病种在不同级别医疗机构实行统一分值，引导常见病、多发病下沉基层就诊C.分值设置向三级医疗机构倾斜，提升三级机构收治积极性D.仅适用于门诊特殊慢性病结算14.根据医保基金监管相关法规要求，DRG/DIP付费下医疗机构存在“高靠分组”“诊断升级”套取医保基金行为的，医保部门将严格按照（）相关规定予以处理A.《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》B.《中华人民共和国执业医师法》C.《医疗机构管理条例》D.《中华人民共和国药品管理法》15.病例组合指数（CMI）是DRG/DIP付费下衡量医疗机构收治病种疑难复杂程度的核心指标，其标准计算方式是（）A.医疗机构出院患者总人次/总权重（总分值）B.医疗机构收治病例的总权重（总分值）/同期出院患者总人次C.医疗机构住院总费用/同期出院患者总人次D.医疗机构平均住院日/区域平均住院日16.DRG/DIP付费下，医保经办机构与定点医疗机构开展住院费用结算的核心依据是（）A.医疗机构实际发生的住院总费用B.参保患者个人支付的费用金额C.对应病组（病种）的付费标准与经审核合规的病例入组结果D.医疗机构自主申报的费用总额17.下列关于DRG与DIP付费模式共性特点的表述，错误的是（）A.均属于住院医疗服务的总额预算下打包付费方式B.均以住院病案首页核心数据作为分组的主要依据C.均建立付费标准动态调整与医疗质量监管机制D.均采用固定定额付费标准，不设置特例单议通道18.CHS-DRG分组体系的第一层级是（），即按照人体解剖系统、疾病病因等划分的主要诊断大类A.MDCB.ADRGC.DRG细分组D.极端值病例组19.DIP付费的核心分组逻辑是（）A.基于专家论证的疾病大类划分B.基于疾病诊断与手术操作的大数据穷举匹配C.基于费用区间的简单聚类D.基于医疗机构等级的差异化分组20.DRG/DIP付费下，定点医疗机构因合理收治极重症患者、开展符合准入的新技术导致的年度合理超支部分，经医保经办机构审核通过后，应按照医保协议约定的（）原则予以补偿A.医保基金全额承担B.医疗机构全额承担C.超支合理分担D.参保患者全额承担二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.国家医保局全面推行DRG/DIP支付方式改革的核心目标包括（）A.引导医疗机构规范诊疗行为，遏制过度医疗B.控制医疗费用不合理增长，提升医保基金使用效能C.保障参保人员基本医疗权益，减轻群众就医负担D.推动医疗机构提升管理效率，实现高质量发展2.CHS-DRG分组体系的核心分层维度包括（）A.主要诊断大类（MDC）B.核心DRG组（ADRG）C.并发症与合并症（CC/MCC）严重程度分层D.患者的参保缴费档次3.DRG/DIP付费下，需纳入特例单议范围予以合理补偿的病例包括（）A.极端超高费用的罕见病病例B.纳入临床应用规范、符合医保准入要求的新技术新项目病例C.因患者病情复杂、多学科联合诊疗导致费用远超组均标准的重症病例D.医疗机构自行选用高价非医保耗材导致费用超支的病例4.DIP付费体系的核心构成要素包括（）A.区域住院医保基金总额预算管理B.病种目录与对应分值设置C.年度结算点值测算与动态调整D.医疗服务质量与合规性考核5.DRG/DIP付费下，医疗机构需要重点强化的内部管理环节包括（）A.住院病案首页全流程质量管理B.临床路径规范化管理C.科室医疗成本精细化管控D.医保基金使用合规性管理6.下列属于DRG/DIP付费下明确禁止的医保违规行为的有（）A.升级诊断、高靠分组套取医保基金B.分解住院、要求未达出院标准的患者提前出院后二次入院C.推诿重症患者、将符合住院指征的高费用重症患者违规转院D.串换诊疗项目与耗材编码、将非医保费用纳入医保结算7.下列关于DRG与DIP付费模式差异的表述，正确的有（）A.DRG分组以临床专家论证的逻辑为核心，DIP分组以临床真实世界数据的大数据穷举匹配为核心B.DRG分组数量相对稳定精简，DIP分组颗粒度更细、可随临床诊疗变化动态调整C.DRG更强调组内病例的临床相似性与资源消耗相似性，DIP更侧重病种组合的资源消耗相似性D.DRG仅适用于三级医疗机构，DIP仅适用于基层医疗机构8.DRG/DIP付费下，医疗机构通过合规路径获取结余留用资金的方式包括（）A.优化临床路径，降低不必要的药品、耗材与检查检验成本B.提升诊疗效率，缩短无效平均住院日C.强化病案质量管理，确保诊断与操作填写真实准确、入组合规D.通过虚构并发症、升级诊断高靠分组提高结算金额9.DRG/DIP付费下，医疗服务质量监测的核心指标包括（）A.低风险组病例死亡率B.15日内非计划再住院率C.手术患者并发症发生率D.参保患者满意度10.DRG/DIP付费改革对临床医师提出的工作要求包括（）A.严格按照病案填写规范准确选择主要诊断、手术操作与并发症信息，确保病案首页真实完整B.遵循临床诊疗规范与临床路径，合理开展检查、用药与治疗，避免过度服务与服务不足C.主动参与科室成本管控，在保障医疗质量的前提下减少不必要的资源浪费D.以病组付费标准为核心，优先收治费用低、耗材少的轻症患者，推诿重症患者三、判断题（共20题，每题1分，总计20分，正确打“√”，错误打“×”）1.DRG/DIP付费本质上是总额预算框架下的打包预付制，将传统按项目付费的“后付制”转变为以病组/病种为单元的预付制，强化对医疗机构的激励约束。（）2.DIP付费中的病种分值一经确定将长期固定，不会根据医疗技术变化、药品耗材降价等因素动态调整。（）3.病案首页填写质量直接影响DRG/DIP入组准确性，若主要诊断填写错误将直接导致病例分入错误病组/病种，影响医保结算结果。（）4.DRG/DIP付费下，医疗机构通过规范诊疗、优化成本获得的合规结余资金，可按规定用于机构学科发展、人员绩效激励等合理用途。（）5.医疗机构为控制住院成本，可以将符合住院指征的重症患者转为门诊治疗，或者要求未达到出院标准的患者提前出院，该行为符合DRG/DIP的政策导向。（）6.病例组合指数（CMI）越高，说明医疗机构收治病种的疑难复杂程度越高，对应的医疗资源消耗平均水平也相对更高。（）7.DRG付费中，同一病组在所有级别医疗机构的付费标准完全一致，不会根据医疗机构功能定位设置差异化调整系数。（）8.特例单议机制的核心作用是解决DRG/DIP付费下特殊重症、新技术等病例的合理补偿问题，防范医疗机构因费用顾虑不敢收治重症、不敢开展临床创新。（）9.DRG/DIP付费改革不得降低参保人员的医保报销待遇，不得将医保应当承担的费用转嫁给患者个人承担。（）10.病案首页主要诊断的选择原则是：选择患者本次住院期间对健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长的疾病作为主要诊断。（）11.DIP付费的年度结算点值是动态变化的，与当年度区域可分配医保基金总额、区域内医疗机构累计获得的有效总分值直接相关。（）12.DRG/DIP付费改革仅需要医保管理部门、病案科室工作人员掌握相关政策，临床医师不需要了解政策要求。（）13.医疗机构若存在通过伪造病历、虚构诊疗服务、高靠分组等方式套取医保基金的行为，将面临基金追回、罚款、暂停医保服务甚至解除协议的处罚，涉嫌犯罪的将移送司法机关。（）14.费用消耗指数（CEI）大于1时，说明医疗机构治疗同类疾病的平均费用低于区域平均水平，成本管控效果优异。（）15.DIP付费体系中的综合病种，是针对病例数量少、费用离散度大、无法形成稳定核心病种的诊断与操作组合，通过大数据聚类方式形成的病种组。（）16.DRG/DIP付费下，集中带量采购中选药品耗材的价格下降所形成的费用空间，将通过权重、分值动态调整的方式在医保与医疗机构之间合理共享，激励医疗机构优先使用中选产品。（）17.医疗机构为提高DRG/DIP结算金额，可以将患者住院期间尚未发生、计划在出院后开展的治疗项目提前填写到病案首页中，提升操作编码等级。（）18.时间消耗指数（TEI）小于1时，说明医疗机构治疗同类疾病的平均住院日短于区域平均水平，诊疗效率相对更高。（）19.DRG/DIP付费下，对精神疾病、康复治疗、安宁疗护等需要长期住院的病例，可结合实际采用按床日付费等方式作为补充，不纳入急性住院病组/病种打包范围。（）20.DRG/DIP付费的监管重点既包括过度诊疗、套取基金的行为，也包括服务不足、推诿患者、分解住院等损害群众利益的行为。（）四、简答题（共3题，每题6分，总计18分）1.请简述DRG/DIP付费模式下“结余留用、超支分担”机制的核心内涵与政策导向。2.请简述住院病案首页质量对DRG/DIP付费结算与管理的核心影响。3.请结合医疗机构管理实际，简述医疗机构适配DRG/DIP付费改革需要建立哪些核心内部管理机制。五、案例分析题（共1题，总计12分）某统筹区2024年正式落地职工与居民医保DIP付费，年度预算中扣除不纳入DIP支付范围的单独结算药品、特例单议病例、异地就医费用后，可用于区域内定点机构DIP住院结算的医保基金总额为12亿元；年末经医保经办机构逐一审核，全年区域内定点医疗机构累计产生有效DIP病种总分值为2000万分。当地某三级综合医院全年共收治DIP覆盖范围内的住院病例3.2万人次，累计申报病种分值80万分；在年度结算审核中，医保部门查实该医院存在两类违规问题：一是120例分解住院病例，即患者未达出院标准被安排出院，15日内因同一疾病再次入院人为拆分住院次数，涉及违规分值1200分；二是80例高靠诊断分组病例，即医师通过虚构并发症、升级主诊断等方式将低分值病例高分值申报，涉及违规分值2400分。根据医保服务协议约定，所有违规涉及的分值全部予以扣除，不纳入结算范围，暂不执行超支分担机制，合规结余全部由医疗机构留用。经核算，该医院当年DIP覆盖病例实际发生的合规政策范围内医疗费用为4500万元。请根据上述资料回答以下问题：1.计算该统筹区2024年度DIP付费的实际结算点值。（3分）2.计算扣除违规分值后，该医院2024年度的有效结算分值与可获得的DIP医保结算总额。（5分）3.计算该医院2024年度DIP结算的合规结余金额，并说明若医院希望持续获得合理结余，应当采取哪些合规管理措施。（4分）参考答案一、单项选择题1.B2.B3.C4.B5.A6.B7.B8.C9.A10.B11.B12.C13.B14.A15.B16.C17.D18.A19.B20.C二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABC9.ABCD10.ABC三、判断题1.√2.×3.√4.√5.×6.√7.×8.√9.√10.√11.√12.×13.√14.×15.√16.√17.×18.√19.√20.√四、简答题1.核心内涵：一是在区域总额预算的刚性约束下，医保经办机构按照预先确定的病组/病种付费标准与经审核合规的病例入组结果开展结算，不再按照医疗机构实际发生的项目费用逐笔支付；二是当医疗机构实际发生的合规医疗成本低于付费标准形成结算结余时，结余部分按照医保协议约定比例由医疗机构留用，可用于学科建设、人员绩效、运营管理等合规用途；三是当医疗机构因收治重症、合理诊疗出现费用超支时，超支部分由医保基金与医疗机构按照协议约定的比例共同分担，因医疗机构违规诊疗、过度服务、成本浪费导致的超支，全部由医疗机构自行承担。政策导向：一方面激励医疗机构主动规范诊疗行为、优化成本结构、提升诊疗效率，减少不必要的医疗资源浪费，控制医疗费用不合理增长；另一方面通过合理的超支分担机制，防范医疗机构为节约成本推诿重症患者、减少必要服务，实现医保基金可持续、医疗机构良性发展、患者医疗权益得到充分保障的三方共赢目标。2.病案首页对DRG/DIP付费的核心影响主要体现在四个方面：一是核心分组依据作用，病案首页记录的主要诊断、其他诊断、手术操作、并发症合并症信息是DRG/DIP分组的唯一核心数据源，直接决定每一例病例的入组结果，若填写错误、漏填或虚构信息，将直接导致入组偏差，造成结算金额不准确，甚至引发合规风险；二是审核依据作用，病案首页记录的住院过程、诊疗信息是医保经办机构开展极端值病例审核、特例单议认定、违规行为核查的核心依据，信息填写不全或不真实将导致合理费用无法得到补偿，或被认定为违规行为面临基金拒付；三是标准测算依据作用，全区域归集的病案首页数据是开展病组/病种权重、分值、付费标准测算与动态调整的基础，若区域内病案首页数据整体质量不高，将直接导致付费标准测算失真，影响支付方式改革的可持续运行；四是质量评价依据作用，病案首页记录的诊疗转归、住院时间、费用结构等信息，是计算CMI、低风险组死亡率、时间/费用消耗指数等质量监管指标的核心数据来源，直接反映医疗机构的服务质量与运行效率。3.医疗机构适配DRG/DIP改革需要建立五大核心机制：一是建立病案首页全流程质控机制，构建临床医师填写、编码员审核、病案科室质控、医保部门校验的四级质控体系，定期开展病案填写与编码培训，确保诊断、操作信息真实、准确、完整，从源头保障入组准确；二是建立临床路径规范化管理机制，针对各常见病种制定标准化临床路径，明确检查、用药、治疗的合理范围，规范诊疗行为，减少不必要的资源消耗，在保障医疗质量的前提下优化成本结构；三是建立精细化成本管控机制，以病组/