风湿性心脏瓣膜病 (3)课件

心脏瓣膜病

ValvularHeartDisease风湿性心脏瓣膜病(3)心脏解剖模式图风湿性心脏瓣膜病(3)定义：由于炎症、粘液样变性、退行性改变、缺血性坏死、先天性畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索、或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全受累瓣膜：二尖瓣（70%);二尖瓣+主动脉瓣(20-30%),单纯主动脉瓣(2-5%)概述风湿性心脏瓣膜病(3)二尖瓣狭窄

MitralStenosisMS风湿性心脏瓣膜病(3)病因风湿（>90％）其它：先天性钙化/退行性变结缔组织疾病：SLE,RA风湿性心脏瓣膜病(3)病理风湿性心内膜炎瓣口漏斗样狭窄瓣叶挛缩/腱索融合/瓣叶粘连纤维组织沉积纤维化/瓣膜钙化风湿性心脏瓣膜病(3)风湿性MS-病理标本风湿性心脏瓣膜病(3)病理生理肺水肿二尖瓣狭窄二尖瓣口压差症状左房压力房性心律失常肺动脉高压肺静脉压舒张期缩短（心动过速）AV顺序消失（房颤，房室传导阻滞）肺静脉血流（容量负荷）RA&RVHypertension左房扩大<1cm2≥25mmHgPCWP≥35mmHg风湿性心脏瓣膜病(3)症状活动性呼吸困难，喘息，咳嗽（肺静脉压升高）疲乏无力活动受限心悸（心律失常）虚脱、晕厥前兆、晕厥（心输出量减少）风湿性心脏瓣膜病(3)症状

休息

咳嗽、喘息夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸咳血（肺静脉压升高、肺水肿/梗死、支气管静脉破裂）声嘶风湿性心脏瓣膜病(3)体征二尖瓣面容心脏心悸：舒张期震颤叩诊：心脏左侧扩大听诊：第一心音增强，舒张期隆隆样杂音开瓣音，递增性，P2分裂

Graham-Steell杂音风湿性心脏瓣膜病(3)望诊：二尖瓣面容触诊：心尖部舒张期震颤听诊：心尖部第一心音亢进心尖部舒张期隆隆样杂音心房颤动、右心衰竭的体征体征考点！！风湿性心脏瓣膜病(3)心电图左房肥大：二尖瓣型P波，Ⅱ导联P波宽大，切迹，ptfv1右室肥厚有时可出现心房纤颤风湿性心脏瓣膜病(3)胸片正前位心脏呈梨形左房扩大右室扩大肺动脉段突出主动脉结缩小肺瘀血左房风湿性心脏瓣膜病(3)胸片右前斜位左房增大压迫食管向后移位右室增大使心前间隙缩小风湿性心脏瓣膜病(3)超声心动图胸骨旁长轴：左房增大二尖瓣开放受限二尖瓣前叶呈

“圆顶样改变”风湿性心脏瓣膜病(3)超声心动图胸骨旁短轴：二尖瓣口狭窄，呈“鱼口样”风湿性心脏瓣膜病(3)超声心动图二尖瓣黏连狭窄及气球样改变；主动脉瓣黏连狭窄；左房内云雾状影风湿性心脏瓣膜病(3)超声心动图二尖瓣狭窄超声，瓣叶运动呈城垛样改变风湿性心脏瓣膜病(3)诊断心尖区舒张中晚期隆隆样杂音胸部X线示左房增大超声心动图示二尖瓣病变风湿性心脏瓣膜病(3)鉴别诊断经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣返流、大量左至右分流的先天性心脏病和高动力循环（如甲亢、贫血）Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全引起二尖瓣相对狭窄左房粘液瘤：随体位改变的DM风湿性心脏瓣膜病(3)心律失常：AF见于5%以上的患者栓塞：脑、外周、肺动脉急性肺水肿：重度MS最严重的并发症右心衰竭：为晚期常见并发症

感染性心内膜炎：少见肺部感染：常见并发症风湿性心脏瓣膜病(3)治疗30岁以下病人预防性抗生素应用限制活动控制心律失常

AF:控制心室率:洋地黄+地尔硫卓,

洋地黄+胺碘酮;β-阻滞剂

可能的话,恢复窦性心律:

左房正常或外科术后

预防栓塞:

阿司匹林,华法林心衰:利尿剂,洋地黄,ACEI风湿性心脏瓣膜病(3)治疗介入和手术治疗指征所有有严重症状的病人(心功能Ⅲ-Ⅳ级)所有轻度症状的病人无症状的病人:肺动脉高压,有肺水肿发作

心房颤动(持续反复发作)血栓栓塞病人(系统栓塞或肺动脉)严重MS(瓣膜适合球囊扩张或手术)风湿性心脏瓣膜病(3)二尖瓣球囊扩张示意图风湿性心脏瓣膜病(3)二尖瓣球囊扩张风湿性心脏瓣膜病(3)外科手术方式二尖瓣闭式扩张二尖瓣修补/置换

置换指征

严重MS+心功能Ⅲ-Ⅳ级中度二尖瓣返流老年瓣膜钙化风湿性心脏瓣膜病(3)二尖瓣关闭不全MitralIncompetenceMI风湿性心脏瓣膜病(3)二尖瓣关闭不全（MI）二尖瓣结构异常引起的急性或慢性关闭不全瓣环异常

感染；Marfan’s综合症；退行性病变瓣叶风湿；感染；SLE腱索病变感染；风湿乳头肌和邻近的室壁缺血；感染；心衰风湿性心脏瓣膜病(3)腱索断裂心内膜炎致瓣叶毁损急性心肌梗死创伤使二尖瓣结构破裂人工瓣膜开裂病因急性风湿性心脏瓣膜病(3)风湿性心脏病二尖瓣脱垂CHD二尖瓣环及环下区钙化感染性心内膜炎腱索断裂(unknowncause)左室显著扩大其他病因慢性风湿性心脏瓣膜病(3)病理二尖瓣叶闭合不全造成瓣口的返流返流造成左房收缩负荷和左室舒张负荷增加，导致左室结构功能改变风湿性心脏瓣膜病(3)急性：导致肺淤血，甚至肺水肿慢性：左房扩大致肺淤血、肺动脉高压，导致右心衰，全心衰病理生理风湿性心脏瓣膜病(3)症状慢性二尖瓣关闭不全无症状劳力性气促夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸；水肿急性二尖瓣返流劳力性呼吸困难急性肺水肿风湿性心脏瓣膜病(3)体征抬举性心尖搏动：左下移位；弥散；短促S1减弱；S2分裂；S3；S4

收缩期吹风样杂音：可有震颤，放射到腋下（风湿性）或到心底部（后叶脱垂）风湿性心脏瓣膜病(3)二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导体征风湿性心脏瓣膜病(3)心电图左房扩大左室肥厚伴继发性ST-T异常心房纤颤风湿性心脏瓣膜病(3)胸片

二尖瓣关闭不全；后前位左室、右室增大；肺动脉段突出风湿性心脏瓣膜病(3)超声心动图彩色多普勒超声：左房内探及收缩期反流束二尖瓣病变左室扩大局部室壁运动异常风湿性心脏瓣膜病(3)超声心动图二维超声示二尖瓣叶增厚，关闭时瓣叶对和不拢风湿性心脏瓣膜病(3)其他检查

核素心室造影:

评价左室射血分数心导管:

评价血流动力学状态；二尖瓣返流的严重程度；EF;冠脉病变（年龄大于50岁）风湿性心脏瓣膜病(3)诊断及鉴别诊断诊断：心尖收缩期杂音+左房左室扩大+心脏彩超鉴别：根据收缩期杂音

TR：柔和，不超过左锁骨中线，吸气期增强

VSD：全收缩期杂音

AS：主动脉第一听诊区最强，放射到劲部左锁骨旁收缩期杂音：生理性风湿性心脏瓣膜病(3)治疗

药物：主要降低后负荷：扩血管：硝普钠；ACEI；利尿剂；洋地黄手术：二尖瓣重建二尖瓣置换指征：所有有症状的病人和/或LV肥大的病人

风湿性心脏瓣膜病(3)主动脉瓣狭窄

AorticValveStenosisAS风湿性心脏瓣膜病(3)主动脉瓣狭窄（AS）

AS是左室到主动脉的血流受阻，受阻的部位包括瓣膜水平、瓣膜上或瓣膜下。瓣上狭窄多数是先天性的，瓣下狭窄通常由于纤维肌性或肌性阻塞风湿性心脏瓣膜病(3)病因风湿性：瓣叶的粘连和融合先天性：年龄相关的异常；单瓣，双瓣或三瓣畸形钙化/退行性变：受损或正常瓣膜的钙化；可能代表机体对瓣膜上抗原的免疫反应风湿性心脏瓣膜病(3)病理风湿性心脏瓣膜病(3)主动脉狭窄LV流出道梗阻LV收缩压LVETLV舒张压AO压LV体积心肌耗氧舒张时间LV功能失调心肌氧供心肌缺血左心衰竭病理生理风湿性心脏瓣膜病(3)症状劳力性气促（端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、肺水肿）心绞痛晕厥：劳力性晕厥前兆猝死风湿性心脏瓣膜病(3)主动脉瓣狭窄

中、重度狭窄病人有劳力性呼吸困难、心绞痛和晕厥典型三联征。症状风湿性心脏瓣膜病(3)体征脉压减少心尖部抬举性搏动晚期心界向左下扩大第二心音减弱或逆分裂，病理性第四心音主动脉区收缩期喷射性杂音，伴震颤放射到颈部风湿性心脏瓣膜病(3)心电图左心室、左心房肥厚传导异常房室阻滞左束支传导阻滞左前分支阻滞心房颤动风湿性心脏瓣膜病(3)并发症心律失常:10%可发生房颤、窦性心律失常、房室传导阻滞。心脏性猝死：一般发生于先前有症状者。感染性心内膜炎：不常见。体循环栓塞：少见。胃肠道出血：15-20%胃肠道血管发育不良心力衰竭风湿性心脏瓣膜病(3)胸片

LV稍大，LA可轻度增大，升主动脉根部狭窄后扩张风湿性心脏瓣膜病(3)超声心动图主动脉瓣瓣膜病变(增厚和钙化）连续多普勒测定主动脉瓣最大血流速度增快心腔大小、左室肥厚及功能改变风湿性心脏瓣膜病(3)超声心动图示主动脉瓣狭窄风湿性心脏瓣膜病(3)

彩色多普勒血流显像示收缩期主动脉瓣狭窄时,瓣上呈花色镶嵌血流风湿性心脏瓣膜病(3)EvaluationofStenosis

轻度狭窄中度狭窄严重狭窄主动脉瓣口面积（cm2）＞1.00.7—1.0＜0.75平均左室-主动脉压差（mmHg）2526-50＞50正常主动脉瓣口面积=3.0-3.5cm2风湿性心脏瓣膜病(3)诊断及鉴别诊断诊断依据主要是收缩期杂音和Echo/Doppler合并二尖瓣损害，考虑风湿性青少年：单瓣畸形，＜65y：双瓣畸形＞70y：退行性变或钙化鉴别：其他瓣上或瓣下主动脉狭窄肥厚梗阻性心肌病风湿性心脏瓣膜病(3)预后一旦出现症状，平均寿命仅三年。死亡原因为：左心衰、猝死人工瓣膜置换术后，远期存活率优于内科治疗风湿性心脏瓣膜病(3)治疗药物：预防性使用抗生素防止感染性心内膜炎避免中重度体力活动及竞争性运动预防或控制心律失常，房颤时恢复窦律避免强烈的扩血管和利尿外科手术指征：严重狭窄：AVA＜0.8，左室-主动脉压差＞50mmHg心绞痛；晕厥左心衰球囊扩张：有手术指征但不能手术或不愿手术者风湿性心脏瓣膜病(3)主动脉瓣关闭不全（AI）瓣膜疾病：慢性：RHD、亚细、先天性主动脉瓣脱垂、自身免疫性（强制性脊椎炎）急性：亚细，人工瓣膜撕裂主动脉根部扩张慢性：梅毒、Marfan’s综合症、Valsalva窦瘤急性：主动脉夹层破裂风湿性心脏瓣膜病(3)病理生理左心室容量负荷左心室舒张压肺淤血肺水肿左心房压舒张期血流由主动脉反流入左心室急性主动脉瓣关闭不全风湿性心脏瓣膜病(3)病理生理主动脉瓣返流左心室舒张末容量左心室心搏量左心室扩张左心室收缩功能降低左心衰竭慢性主动脉瓣关闭不全风湿性心脏瓣膜病(3)症状心悸：感觉心跳胸痛：心绞痛20%呼吸困难风湿性心脏瓣膜病(3)体征脉压增大周围血管征： 点头征（DeMusset征） 水冲脉（Corrigan’spulse） 股动脉枪击音（Traube征） 杜氏双期杂音（Duroziez征） 毛细血管搏动征风湿性心脏瓣膜病(3)体格检查心尖搏动向左下移位，心尖抬举性搏动震颤提示严重返流主动脉瓣第二音减弱主动脉瓣区舒张期叹气样杂音Austin-Flint杂音风湿性心脏瓣膜病(3)胸片“主动