第十二章 神经系统疾病的作业治疗（脑损伤）

第十二章神经系统疾病的作业治疗第一节：脑损伤第二节：脊髓损伤第三节：周围神经损伤掌握：脑损伤后的作业治疗评定；脑损伤后急性期、恢复期、后遗症期作业治疗。熟悉：脑损伤后新技术的应用了解：脑损伤后并发症的预防第一节脑损伤第一节脑损伤概述临床上常见的脑损伤主要有:脑卒中、颅脑外伤、脑炎、缺血缺氧性脑病、脑性瘫痪等脑部疾病或损伤造成的局灶或弥漫性脑组织受损。根据脑损伤的程度、部位、病程不同常常表现有不同程度的运动、感觉、语言、吞咽、认知功能、排便、心理、情感等障碍，对患者的日常生活、生产/学习、社会交往以及娱乐休闲等多个方面会产生不同程度的影响。作业治疗评估第一节脑损伤运动功能评估感觉功能评估认知及知觉功能评估日常生活活动能力评估作业需求评估环境与工作能力的评估生活质量评估作业治疗评估运动功能评估上肢功能评估：－ROM、MMT－简易上肢功能检查法、Jebsen手功能评估－普渡钉板测验、Minnesota操作评估－Bennett手工具评估－Crawford手小件灵活性评估等第一节脑损伤作业治疗评估运动功能评估运动模式评估：－Brunnstrom运动功能分级（分级粗略，可明确运动功能恢复的阶段、省时，被广泛应用）；－上田敏评价；－Fugl-Meyer运动功能评价等；可评定脑损伤偏瘫患者的运动模式和功能障碍程度。第一节脑损伤作业治疗评估运动功能评估偏瘫上肢功能测试(香港版)(HongKongeditionoffunctionaltestforthehemiplegicupperextremity,FTHUE-HK)－由A～L12个项任务组成；－根据任务的复杂程度（运动技能、感觉、认知能力、判断力等）及一般偏瘫上肢的恢复趋势分为7个等级。

第一节脑损伤作业治疗评估浅感觉深感觉某些特殊感觉，如视觉感觉功能评定

第一节脑损伤作业治疗评估根据损伤部位和程度的不同，脑损伤患者可以表现出不同类型和程度的认知、知觉障碍。有关评定方法参见本套教材《康复功能评定学》相关部分。

认知及知觉功能评估

第一节脑损伤作业治疗评估BADL评定：Barthel指数（BarthelIndex,BI）评定功能独立性评定（functionalindependencemeasurement，FIM）。IADL评定：工具性日常生活活动能力量表，又称LawtonIADL量表（LawtonIADLscale相关部分）功能活动问卷（functionalactivitesquestionnaire,FAQ）。

日常生活活动能力评估

第一节脑损伤作业治疗评估加拿大作业活动测量表

(CanadianModelofOccupationalPerformance，COPM）作业需求评定

第一节脑损伤作业治疗评估家庭及周围环境工作环境工作分析功能性能力评估工作模拟评估就业前的评估等环境与工作能力的评估

第一节脑损伤作业治疗评估见本套教材《康复功能评定学》相关部分。生活质量评估

第一节脑损伤急性期的作业治疗指导在各种卧位下正确摆放肢体；指导变换体位的方法。指导进行维持和改善关节活动度的活动。如患者意识清醒，病情允许，可以指导患者进行自助被动肢体运动。指导患者进行早期自理活动，如进食、排便、更衣等的体位和方法。病情允许的情况下，尽早取床上或床边坐位，并注意保护患肢尤其是患侧肩关节稳定。脑损伤患者的作业治疗应在病情稳定后尽早开始，主要包括以下内容：第一节脑损伤急性期作业治疗在各种卧位下正确摆放肢体，定时变换体位。√√第一节脑损伤急性期的作业治疗维持和改善关节活动度的活动肢体被动活动；意识清醒且病情允许，可指导患者进行自助被动运动。第一节脑损伤急性期的作业治疗指导患者进行早期自理活动进食排便、更衣时抬高臀部……

第一节脑损伤急性期作业治疗病情允许的情况下尽早取床上或床边坐位第一节脑损伤恢复期的作业治疗主要进行恢复功能的作业活动如功能性作业治疗，旨在最大限度恢复患者的日常生活活动能力。第一节脑损伤恢复期的作业治疗根据相关作业治疗理论设计活动，如Bobath方法、Brunnstrom方法、神经肌肉本体感觉促通法（PNF）、Rood方法、脑中风病人的运动再学习方案等。训练目标：抑制共同运动、诱发随意运动、建立正常的运动模式、改善随意运动的协调与控制、增加双手的协调性及灵活性的目的；同时改善躯干平衡及控制能力，提高自理能力。上肢功能训练第一节脑损伤恢复期的作业治疗BrunnstormⅠ、Ⅱ级的治疗方案此期病人特点：上肢的肌张力低下，没有主动的活动。训练重点：注意良肢位的摆放，关节活动度的训练，诱发主动活动。应注意的问题：易造成肩关节的损伤出现疼痛、肩关节半脱位。改善肩臂功能的作业活动第一节脑损伤恢复期作业治疗被动活动第一节脑损伤改善肩臂功能的作业活动恢复期作业治疗肩关节的被动活动第一节脑损伤改善肩臂功能的作业活动恢复期作业治疗改善肩臂功能的作业活动肘关节被动活动第一节脑损伤恢复期作业治疗改善肩臂功能的作业活动前臂关节被动活动第一节脑损伤恢复期作业治疗改善肩臂功能的作业活动手指关节被动活动第一节脑损伤恢复期作业治疗改善肩臂功能的作业活动第一节脑损伤恢复期的作业治疗BrunnstormⅢ级的治疗方案此期病人的特点：肌张力开始增高，出现共同运动；手能全指屈曲，钩状抓握，不能伸展。训练重点：抑制痉挛，抑制共同运动，诱发分离运动。改善肩臂功能的作业活动第一节脑损伤恢复期的作业治疗作业活动之前的准备活动肩胛骨周围肌肉的放松，保持肩胛骨的正常活动度；胸大肌的放松；盂肱关节的松动（滚动、滑动、分离）。改善肩臂功能的作业活动第一节脑损伤恢复期作业治疗改善肩臂功能的作业活动第一节脑损伤恢复期作业治疗改善肩臂功能的作业活动（单手）第一节脑损伤恢复期的作业治疗BrunnstromⅣ-Ⅴ级治疗方案此期病人的特点：痉挛进一步降低，开始出现分离运动；

手指也能出现各种抓握。训练重点：抑制共同运动模式，促进分离运动，使运动模式逐渐

趋于正常。改善肩臂功能的作业活动第一节脑损伤恢复期作业治疗改善肩臂功能的作业活动第一节脑损伤恢复期作业治疗改善肩臂功能的作业活动（单手）第一节脑损伤恢复期作业治疗第一节脑损伤BrunnstromⅥ级进一步增强肩臂的控制能力恢复期的作业治疗改善腕关节的活动BrunnstromⅠ～Ⅱ级：日常训练中注意尽量保持腕背伸位；BrunnstromⅢ级：采取抗痉挛体位抑制腕关节掌屈痉挛；BrunnstromⅣ～Ⅴ级：腕关节主动背伸及桡侧屈。BrunnstromⅥ级第一节脑损伤恢复期的作业治疗BrunnstromⅠ～Ⅱ级可以在治疗师的帮助下进行患手抓握活动（如抓握木钉或网球等），诱发手指的主动屈曲。改善手指的活动第一节脑损伤恢复期的作业治疗BrunnstromⅢ级主要是抑制手指屈曲痉挛，诱发手指伸展。改善手指的活动第一节脑损伤恢复期的作业治疗BrunnstromⅣ～Ⅴ级：可训练在腕关节背伸下伸展手指，进行各种抓握和捏的作业活动。改善手指的活动第一节脑损伤恢复期作业治疗第一节脑损伤改善手的作业活动BrunnstromⅣ～Ⅴ级恢复期的作业治疗BrunnstromⅥ级主要是进行患指的精细运动以及双手协调性训练，进一步提高速度、协调性和准确性。改善手的活动第一节脑损伤恢复期作业治疗第一节脑损伤改善手的作业活动训练手指灵活性与双手协调能力恢复期作业治疗第一节脑损伤改善手的作业活动使用各种儿童玩具、橡皮泥、棋类、扑克、麻将牌进行手指功能训练。恢复期的作业治疗书写练习一般从使用较粗的笔画直线、给图画涂色开始，逐渐过渡到画曲线、书写基本笔画和偏旁、写自己的名字、数字到抄写句子、文章等；通常书写文字由大到小；由毛笔到硬笔；由易到难，由简单到复杂，逐步达到实用功能。改善手的作业活动第一节脑损伤恢复期的作业治疗使用筷子练习可以从练习夹泡沫或海绵等轻而不易滑掉的物体开始，逐渐过渡到夹花生豆、玻璃球等；由木筷到涂漆筷子，逐渐增加难度，直到能够使用餐具进食。改善手的作业活动第一节脑损伤恢复期作业治疗第一节脑损伤辅助手训练患手的固定的能力恢复期作业治疗第一节脑损伤辅助手训练日常生活中使用患手恢复期作业治疗第一节脑损伤辅助手训练恢复期作业治疗第一节脑损伤利手转换训练当患手的预后较差时即可进行利手转换的训练（书写、进食等）新技术的应用运动再学习强制使用运动想象神经肌肉电刺激双上肢训练任务导向性训练……第一节脑损伤ADL训练、生活辅助具及自助具使用在临床上，偏瘫患者跌倒较常见，首先要训练患者在地面上移动，以便在跌倒后能够移动到安全或有支撑物（沙发、家具等）的地方，并指导患者安全站起来的方法。

第一节脑损伤ADL训练、生活辅助具及自助具使用第一节脑损伤从地上站起方式1

坐位→双膝立位→单膝立位→立位第一节脑损伤从地上站起方式2ADL训练、生活辅助具及自助具使用第一节脑损伤从地上站起方式3ADL训练、生活辅助具及自助具使用认知功能训练第一节脑损伤详见（认知与知觉障碍的作业治疗）改善感觉障碍的作业活动应与运动训练结合，即进行感觉——运动训练，促通外周肌腱、关节感受器与中枢神经系统，如患肢关节负重训练、手法挤压关节、肢体在一定空间位置的保持训练、应用PNF技术以及平衡功能训练等。浅感觉训练：拍打、摩擦皮肤等刺激深感觉训练：第一节脑损伤改善感觉的作业活动举例在桌面上滑动手掌或擦掉黑板上的字；在一个宽平的容器中放置沙子、大米、玉米粒、黄豆等，让患者在其表面画图案或从其中拣出埋入的物品（如核桃、玻璃球等）；从布袋中摸找指定的物品；将手支撑在不同质地的材料上（如：木板、金属板及不同质地的布料）进行负重练习；在木钉外侧缠绕各种材料（如砂纸、棉布、橡皮泥、铁皮等）进行木钉作业。第一节脑损伤改善感觉障碍的作业活动先练习判别差异较大的物品，再判别差异较小者；最初让患者判断物品的一个特点（大小、轻重、软硬等）；感觉训练要循序渐进，避免刺激过强而加重痉挛。物质越粗糙对皮肤的刺激越大，故应根据障碍的程度选择训练材料；感觉丧失和迟钝者容易造成烫伤、创伤，要让患者了解其障碍并指导代偿方法。注意事项第一节脑损伤后遗症期的作业治疗辅助技术的应用指导职业前训练提出环境改造的建议提供可以利用的社会资源帮助其参与社会生活判定回归场所，并进行相应训练第一节脑损伤并发症的预防和作业治疗肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征是脑损伤患者常见的肩部并发症；在早期加强宣教和指导对于预防这些并发症非常重要。第一节脑损伤早期应正确摆放肢体，给上肢适当的支撑，以预防或减轻痉挛；在活动肩部时动作应轻柔，避免产生疼痛；正确进行被动运动，保持正常的肩肱节律；注意保护肩关节，避免牵拉患肢等。主要干预措施第一节脑损伤并发症的预防和作业治疗痉挛所致的僵硬和肩痛者可先进行肩胛骨的被动活动，改善肩胛骨和肩关节活动度，恢复正常肩肱节律；对于肌张力低者，可以刺激肩关节周围稳定肌以增加