腹膜透析相关的非感染并发症诊断及处理

关于腹膜透析相关的非感染并发症诊断及处理腹膜透析相关的非感染并发症导管功能障碍：移位，堵塞腹腔内压力增高：疝，渗漏腹膜功能衰竭心血管并发症营养不良钙磷代谢异常糖脂代谢异常第2页,共37页，2024年2月25日，星期天腹膜透析相关的非感染并发症心血管并发症营养不良钙磷代谢异常糖脂代谢异常第3页,共37页，2024年2月25日，星期天腹膜透析相关的心血管并发症

心血管疾病是腹膜透析(PD)患者的主要死亡原因，在中国或白种人中约占腹膜透析患者死亡率的40～50％。

腹膜透析的心血管并发症是影响PD患者远期预后的重要因素。

探讨影响PD患者心血管疾病的危险因素，重视对PD患者心血管系统的保护，是提高PD患者远期生存率的重要保证。SzetoCC，etal．NephrolDialTransplant，2003，18(5)：977-982．K／DOQI.AmJKidneyDis，2002，39(2Suppl1)：S1-S266第4页,共37页，2024年2月25日，星期天影响腹膜透析患者心血管预后的主要因素高血压炎症内皮功能障碍营养不良血管钙化钙磷代谢紊乱超滤衰竭和容量超负荷残余肾功能透析液和AGEs高脂血症第5页,共37页，2024年2月25日，星期天腹透患者心血管并发症的诊断1.临床症状：

胸闷、憋气、夜间明显，严重者夜间不能平卧等2.临床检查

心电图动态心电图

24小时动态血压第6页,共37页，2024年2月25日，星期天腹透患者心血管并发症的诊断3.影像学检查

X光片心胸比例心脏超声检查4.生物阻抗测定（BIA）准确反映体内的容量状态。BIA通过分析不同组织及细胞的生物阻抗判断体内的容量状态，敏感、无创伤。第7页,共37页，2024年2月25日，星期天腹透患者心血管并发症的诊断5.C反应蛋白（CRP）：敏感的反映ESRD患者心血管系统变化，预测腹膜透析患者心血管死亡率。高CRP水平（＞57nmol/l）是腹透患者心梗的独立预测指标。6.心肌钙蛋白T（cTnT）常常作为心肌细胞坏死或梗死时特异性指标，Dumn等研究显示，cTnT不仅能准确反映心肌病变，还能预测CAPD患者总体及心血管事件死亡率。DumnD,etal.NephrolDialTransplant,2005,20:962-967

第8页,共37页，2024年2月25日，星期天腹透患者心血管并发症的诊断7.脑利钠肽(BNP)

研究表明，检测BNP有利于预测体内容量负荷变化及心脏变化。8.纤维蛋白原：高凝状态与心血管系统疾病有密切关系，肾病患者纤维蛋白原水平与心血管事件成正相关。纤维蛋白原可以作为反映心脏受损的指标。ZocalliC,etal.JAmsocNephrol,2001,12:1508-1515第9页,共37页，2024年2月25日，星期天心血管并发症——预防低盐低脂饮食控制高血压生活方式改变，加强体育锻炼戒烟纠正高血脂每年颈动脉超声和心脏超声、心电图控制高血糖第10页,共37页，2024年2月25日，星期天心血管并发症——治疗保持容量平衡纠正脂代谢紊乱纠正贫血维持钙磷代谢平衡纠正炎症冠脉造影如有狭窄，行冠脉搭桥或支架心肌供血不足，药物扩张冠状动脉第11页,共37页，2024年2月25日，星期天腹膜透析相关的非感染并发症心血管并发症营养不良钙磷代谢异常糖脂代谢异常第12页,共37页，2024年2月25日，星期天营养不良的原因蛋白质与热量摄入不足；蛋白质、氨基酸丢失；透析不充分；代谢性酸中毒；微炎症状态；残余肾功能下降；腹透患者常见原因第13页,共37页，2024年2月25日，星期天营养不良的预防与治疗1.加强对PD患者的宣传与教育：透析前、透析过程中；2.提高蛋白质、热量摄入；3.复方酮酸制剂的应用；4.充分透析；5.改善微炎症状态；6.纠正酸中毒；第14页,共37页，2024年2月25日，星期天营养不良的预防与治疗加强PD者的宣传教育：1.PD的特点：居家治疗；2.PD者对治疗依从性、理解性、执行水平、居家生活方式，个体差异大，而且决定着患者的质理与生存；3.透析前、治疗过程中的指导、培训与再培训，是改进与不断提高PD质量的关键。4.每月定进行一次电话或门诊访视。第15页,共37页，2024年2月25日，星期天营养不良的预防与治疗提高蛋白质、热量摄入：1.定期测定PD者的摄入水平，采用连续3天饮食记录，计算每天摄入的热量、蛋白质量，从而指导与调整患者饮食结构与水平；2.标准：热量：35kcal/(kg.d)；年龄超过60岁则降至30kcal/(kg.d);蛋白质：1.0-1.2g/(kg.d)；热量低于标准的80%、或蛋白质低于标准的90%为摄入不足；第16页,共37页，2024年2月25日，星期天营养不良的预防与治疗充分透析：要求达到体内容量平衡、有效清除毒素、消除症状、纠正酸中毒；1.标准：无毒素蓄积症状：无恶心、呕吐、失眠、不安腿等；无水潴留症状：无高血压、心衰、水肿等；营养好：ALB35g/L、SGA正常、无贫血、饮食好等；酸硷平衡好：无酸中毒、电解质紊乱，钙磷平衡；2.总KT/V应1.7第17页,共37页，2024年2月25日，星期天营养不良的预防与治疗复方

-酮酸制剂的应用：1.PD治疗过程中加用酮酸制剂，可达到下列目的：补偿透析液中丢失的氨基酸、减轻蛋白质分解代谢，维持氮平衡；2.所含钙可结合磷，有利于血磷、甲状旁腺机能亢进的控制；第18页,共37页，2024年2月25日，星期天营养不良的预防与治疗纠正酸中毒：1.酸中毒诱导或加重体内负氮平衡，恶化营养不良状态；2.良好纠正酸中毒，可改善蛋白质代谢、氨基酸代谢、骨骼代谢、以及营养水平；3.标准：维持体内碳酸氢根浓度在22mmol/L以上；第19页,共37页，2024年2月25日，星期天腹膜透析相关的非感染并发症心血管并发症营养不良钙磷代谢异常糖脂代谢异常第20页,共37页，2024年2月25日，星期天腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估血清钙、磷检测频率：每1－3个月。正常范围：血清校正钙：8.4－10.2mg/dl（2.10-2.54mmol/L），血清磷：3.5－5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)。正常范围以外的钙、磷水平视为异常，临床评估时应该综合考虑血清钙和磷的水平，不能单纯用钙磷乘积的结果来指导治疗。第21页,共37页，2024年2月25日，星期天腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估甲状旁腺激素检测频率：每3－6个月。治疗靶目标：150-300pg/ml。血清iPTH可用于预测骨转化类型：iPTH>450pg/ml预示高转化性骨病iPTH<65pg/ml预示低转化性骨病iPTH水平中度升高预示正常转化性骨病。

第22页,共37页，2024年2月25日，星期天腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估碱性磷酸酶检测频率：每12个月，在iPTH水平升高时要增加检测频度。正常范围：25－90IU/L。AKP检测配合iPTH检测能帮助临床推断骨病性质：AKP>正常水平2倍，不可能为低转换骨病；AKP正常，不可能为高转换骨病。第23页,共37页，2024年2月25日，星期天腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估骨化二醇检测频率：根据基线水平和治疗干预措施决定重复检查的频率。正常范围：>80nmol/L（30ng/ml）。

第24页,共37页，2024年2月25日，星期天腹膜透析钙磷代谢紊乱的评估骨活检是诊断肾性骨病的金标准，有条件的单位可以合理开展。指征：不能解释的骨折持续骨痛不能解释的高钙血症不能解释的低磷血症可能的铝中毒使用双膦酸盐治疗MBD之前…

第25页,共37页，2024年2月25日，星期天腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗治疗重点维持血钙水平（尽量维持血清校正钙在正常范围的低限）纠正高磷血症控制甲状旁腺激素在目标范围第26页,共37页，2024年2月25日，星期天腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗低钙血症的治疗血清校正钙<2.10mmol/L且iPTH高于靶目标，或者有低钙临床表现的患者给予口服钙制剂或维生素D治疗，常用碳酸钙或醋酸钙口服治疗高钙血症的治疗减少或停用钙剂和维生素D制剂。使用低钙腹膜透析液（钙离子浓度为1.25mmol/L）。降钙治疗：使用降钙素或二膦酸盐治疗前建议骨活检明确诊断。第27页,共37页，2024年2月25日，星期天腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗高磷血症的治疗饮食控制：限制饮食中磷的摄入，每日摄入量限制在800－1000mg。磷结合剂治疗：饮食控制后血磷仍不达标则需使用磷结合剂治疗。增加腹膜透析对磷的清除。第28页,共37页，2024年2月25日，星期天腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗控制甲状旁腺激素水平在目标范围首先尽可能纠正高磷血症和低钙血症。骨化三醇治疗：纠正了以上可变因素后仍存在持续高iPTH时应给予骨化三醇治疗，iPTH目标值：150-300pg/ml。严重甲状旁腺功能亢进患者药物治疗无效时（iPTH>800pg/mL），建议行甲状旁腺切除手术。第29页,共37页，2024年2月25日，星期天腹膜透析钙磷代谢紊乱的治疗骨化三醇治疗方案小剂量维持治疗适合轻度甲状旁腺功能亢进患者，0.25ug每日睡前口服。冲击治疗适合重度患者（每周2次口服）：iPTH:300～500pg/mL，每次1.0～2.0ugiPTH:500～1000pg/mL，每次2.0～4.0ug；iPTH>1000pg/mL，每次4.0～6.0ug。第30页,共37页，2024年2月25日，星期天腹膜透析相关的非感染并发症心血管并发症营养不良钙磷代谢异常糖脂代谢异常第31页,共37页，2024年2月25日，星期天腹膜透析糖脂代谢紊乱——原因含糖腹膜透析液留腹

胰岛素分泌增加葡萄糖通过腹膜被人体吸收糖浓度越高，葡萄糖吸收越多患者的腹膜转运类型越高，葡萄糖吸收越多CAPD平均每天吸收葡萄糖约100-150克脂代谢紊乱胰岛素抵抗糖代谢紊乱第32页,共37页，2024年2月25日，星期天腹膜透析糖脂代谢紊乱——诊断第33页,共37页，2024年2月25日，星期天腹膜透析糖脂代谢紊乱——诊断5项危险因