妊娠糖代谢异常的治疗

妊娠期糖代谢异常的治疗解放军总医院吕朝晖定义妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期糖耐量受损(GIGT)、糖尿病合并妊娠均(DIP)可导致妊娠期间血糖异常。诊断标准FIGO指南(2015)与WHO指南----DIP和DGMDIP：(1)孕前已诊断的DM；(2)孕期任何时候血糖值满足下述任意一条或多条：a.FPG≥7.0mmol/L；b.75gOGTT2h血糖≥11.1mmol/L；c.随机血糖≥11.1mmol/L伴高血糖症状。GDM：孕期任何时候血糖值满足下述任意一条或多条：a.FDG：5.1-6.9mmol/L；b.75gOGTT1h血糖≥10mmol/L；c.2h血糖：8.5-11.0mmol/L。

FIGO：国际妇产科联盟；DIP：糖尿病合并妊娠；DGM：妊娠糖尿病诊断标准IADPSG指南(2010)----显性DM和GDM显性DM：(1)第一次孕检：

a.FPG≥7.0mmol/L；b.HbA1c≥6.5%；c.随机血糖≥11.1mmol/L，满足a、b任意一条即可，满足c时需进一步检查a或b验证；(2)妊娠24-28周，FPG≥7.0mmol/L。GDM：妊娠24-28周，血糖值满足下述任意一条或多条：a.5.1mmol/L≤FPG＜7.0mmol/L；b.75gOGTT1h血糖≥10.0mmol/L；c.OGTT2h血糖≥8.5mmol/L。IADPSG:国际糖尿病与妊娠研究组诊断标准ADA指南(2017)----DIP和GDMDIP：诊断同中国指南的孕前DMGDM：妊娠24-28周，两种筛查方法：a.一步法：直接行75gOGTT，诊断标准同中国指南；b.两步法：先行50gGLT(可非空腹)，若服糖后1h≥7.2mmol/L，继续行100gOGTT；100gOGTT需空腹进行，满足下述至少两条：a.FPG≥5.3mmol/L；b.OGTT1h≥10.0mmol/L；c.OGTT2h≥8.6mmol/L；d.OGTT3h≥7.8mmol/L。ADA：美国糖尿病协会诊断标准中国指南(2014)----孕前DM和GDM孕前DM：(1)孕前已诊断的DM；(2)首次产前检查血糖达4项中任何一项：a.FPG≥7.0mmol/L；b.75gOGTT2h血糖≥11.1mmol/L；c.随机血糖≥11.1mmol/L伴高血糖症状；d.HbA1c≥6.5mmol/L。GDM：24-28周及28周后血糖值满足下述任意一条或多条：a.FPG≥5.1mmol/L；b.75gOGTT1h血糖≥10.0mmol/L；c.2h血糖≥8.5mmol/L。中国指南GDM高危孕妇及医疗资源缺乏地区，孕24-28周可先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L,可确诊；FPG＜4.4mmol/L，发生GDM可能性极小，暂缓OGTT；4.4mmol/L≤FPG＜5.1mmol/L，尽早行OGTT。首次OGTT正常者，必要时可在妊娠晚期重复进行。

高危人群高龄妊娠超重及肥胖，孕期过度增重身材矮小、发育不良者PCOSGDM史或巨大儿分娩史一级亲属中有糖尿病有异常产史如自然流产、早产、胎死宫内等子娴及多胎妊娠妊娠早期空腹尿糖反复阳性发病机制妊娠过程中，为了使胎儿获得充足及连续的营养物质，母体的代谢会发生变化，这与胎盘分泌的胎盘催乳素及雌激素有关。

胎盘催乳素：类似生长激素的作用，使血糖升高，同时促进脂肪分解。雌激素：1.导致皮质醇水平升高，皮质醇可促进糖异生；2.促进催乳素分泌，影响葡萄糖代谢，升高血糖。母体物质代谢的变化导致胰岛素抵抗，因此需要更多胰岛素维持正常血糖，当胰岛功能不足时，将导致糖耐量减低甚至糖尿病。不良影响母体血液中过多的葡萄糖、脂肪及氨基酸胎儿血液中营养物质过剩胎儿高胰岛素血症胎儿营养物质摄取利用增加巨大儿心肌病呼吸窘迫综合征肺表面活性物质减少组织耗氧增多组织缺氧死胎，围产期窒息氧气运送改变EPO增多红细胞增多症高胆红素血症新生儿低血糖此外，长期高血糖环境使胎儿胰岛内分泌功能减弱，造成长久影响。不良影响早孕期：自发性流产孕期：子娴、妊高症、羊水过多、尿路感染分娩：早产、产伤、器械分娩、剖腹产等产褥期：无母乳、感染产后：肥胖、糖尿病、心血管疾病孕前教育对所有可能生育的女性患者，从青春期开始，孕前咨询应该纳入到常规糖尿病治疗中。怀孕前10周，不良妊娠的发生与A1C呈比例。孕前检查A1C、TSH、肌酐、A/C用药史（ACEI、ARB、他汀类）眼底检查(B)计划受孕(A)孕前严格控制血糖：A1C＜6.5%(B)治疗改变生活方式(A)合理的营养摄入体育活动控制体重以NDDG的控制标准，70-85%的GDM女性可仅仅通过改变生活方式控制血糖；以IADPSG的控制标准，比例更高。强调饮食及运动指导的长期性及重要性保持良好的饮食习惯至分娩后会减少后期2型糖尿病的发生风险营养摄入妊娠前体质指数(kg/m2)能量系数(kcal/kg理想体质量)平均能量(kcal/d)妊娠期体质量增长值(kg)妊娠中晚期每周体质量增长值(kg)均数范围＜18.535-402000-230012.5-18.00.510.44-0.5818.5-24.930-351800-210011.5-16.00.420.35-0.5025.0-29.925-301500-18007.0-11.50.280.23-0.33≥3020-251200-15005.0-9.00.220.17-0.27注：平均能量（kcal/d）=能量系数（kcal/kg）x理想体质量（kg）；1kcal=4.184kJ；对于我国常见身高的孕妇（150-175cm），可以参考：理想体质量（kg）=身高（cm）-105。身材过矮或过高孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。妊娠中、晚期在上述基础上平均依次再增加约200kcal/d；妊娠早期平均体质量增加：0.5-2.0Kg；多胎妊娠者，应在单胎基础上每日适当增加200kcal能量摄入。营养摄入妊娠早期总能量摄入不少于1500kcal/d,妊娠晚期不少于1800kcal/d。碳水化合物：50%-60%，不低于150g/日，优选低血糖指数食物；蛋白质：15%-20%，糖尿病肾病者0.6-0.8kg/d理想体重；脂肪：25%-30%，减少饱和脂肪酸及反式脂肪酸摄入，增加单不饱和脂肪酸摄入。运动餐后30min进行中等强度的有氧运动，3-4次/周，30-40min/次；30min运动可使血糖下降约1.3mmol/L。GDM运动疗法的禁忌证：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。

治疗胰岛素目前仍为妊娠糖代谢异常的一线用药不能进入胎盘，不会对胎儿造成直接影响目前认为常规胰岛素、NPH、赖脯胰岛素、门冬胰岛素及地特胰岛素对母亲及胎儿安全

胰岛素Dhulkotia等[1]进行了一项针对1388位妊娠糖代谢异常患者的meta分析，发现口服药物与胰岛素对血糖控制及妊娠结局的影响无差异。建议格列本脲及二甲双胍作为妊娠糖代谢异常的一线用药。但目前任缺少长期的数据表明妊娠期使用口服降糖药的安全性。[1]DhulkotiaJS,OlaB,FraserR,FarrellT.Oralhypoglycemicagentsvsinsulininmanagementofgestationaldiabetes:asystematicreviewandmetaanalysis.AmJObstetGynecol.2010,203(5):457.e1–9.胰岛素FIGO指南胰岛素、二甲双胍、格列本脲均为通过生活方式干预血糖仍控制不佳者的一线用药。以下情况胰岛素为一线用药：孕20周内诊断的糖尿病药物治疗＞30周空腹血糖＞6.1mmol/L餐后1小时血糖＞7.8mmol/L孕期体重增加＞12kg治疗胰岛素孕早期：胎儿及胎盘以非胰岛素依赖的方式摄取葡萄糖，所需胰岛素量减少。孕中期：胎盘分泌升糖激素，造成胰岛素抵抗，随着胰岛素抵抗的增强，需每1-2周增加胰岛素量，其中，基础胰岛素使用量占总量＜50%，餐时胰岛素占总量＞50%。孕晚期：胰岛素用量较孕中期有轻微减少。ADA指南治疗孕期糖代谢异常者胰岛素用量逐渐增加早孕期：约0.7U/kg/d18-25周：约0.8U/kg/d26-35周：约0.9U/kg/d36周至分娩：约1.0U/kg/dFIGO指南T1DM更易发生低血糖与非孕期相比，更易发生酮症酸中毒有糖尿病视网膜病变的孕妇短期内进行严格血糖控制易加速病情进展分娩后胰岛素抵抗迅速消失，胰岛素减量T2DM血糖控制更易达标对胰岛素的需求量较T1DM大发生高血压等合并症的几率较T1DM大分娩后胰岛素抵抗迅速消失，胰岛素减量治疗二甲双胍可以通过胎盘，在胎儿血液中的浓度高于母体血中浓度新生儿低血糖及巨大儿发生率少孕妇体重的增加小、妊娠期高血压发生率小易发生早产儿与未用二甲双胍治疗的PCOS孕妇比，使用二甲双胍者产后一年BMI较高，胎儿体重也更大缺乏长期数据验证其安全性二甲双胍用于治疗多囊卵巢综合征和诱导排卵时，一旦确定怀孕，不需继续使用治疗格列本脲可通过胎盘，在胎儿血中浓度为母体血的70%造成新生儿低血糖及巨大胎儿的概率比胰岛素高2倍缺乏长期数据验证其安全性血糖监测监测手段：HbA1c、自我血糖监测（指尖血糖）、连续血糖监测首选自我指尖血糖监测，监测频次及时间仍存在争议中国指南新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者、使用胰岛素治疗者，每日监测7次血糖；血糖控制稳定者，每周至少行1次血糖轮廓试验；不需胰岛素治疗者，每周至少监测一次全天血糖，包括空腹及餐后2小时推荐A1C的监测频率约2个月1次。ADA指南及FIGO指南推荐进行空腹及餐后血糖自我监测，部分糖尿病合并妊娠患者也需要测餐前血糖由于怀孕时红细胞代谢加快，A1C的检测要更频繁控制目标A1C在不发生低血糖的前提下，A1C控制在6-6.5%；最理想为6%；若发生低血糖，可放宽至7%。血糖

空腹＜5.3mmol/L及餐后1h＜7.8mmol/L或餐后2h＜6.7mmol/L分娩时血糖控制在4-7mmol/LADA指南糖尿病慢性并发症的监测糖尿病视网膜病变计划妊娠及明确妊娠时进行眼科检查有适应症者，可采取相应治疗避免加重控制好血糖可预防其进展妊娠可加重糖尿病视网膜病变，每3个月检查一次眼底密切随访至产后1年糖尿病慢性并发症的监测糖尿病肾病妊娠可造成糖尿病肾病患者暂时性肾功能减退控制好血糖可预防糖尿病肾病进展血清肌酐>265umol/L或肌酐清除率＜50ml/(min*1.73m2)时，妊娠可对肾功能造成永久性损害，不建议这部分患者妊娠肾功能不全对胎儿发育造成不良影响

糖尿病慢性并发症的监测糖尿病自主神经病变加重妊娠期间血糖管理难度妊娠前未被发现心脑血管疾病会增加妊娠死亡风险分娩时机38-39周＜3800g或适龄产妇血糖控制差依从性差死产史血管疾病否继续妊娠至40-41周再分娩3800-4000g或高龄产妇是诱导分娩＞4000g剖宫产产后管理鼓励妊娠期血糖异常的孕