第四章 外科休克病人的护理课件

复习旧课1、低钾血症的主要临床表现？

2、补钾“四原则”？

3、代谢性酸中毒主要临床表现？第四章外科休克病人的护理(2)

120

讲授新课第四章外科休克病人的护理(2)

休克

第四章外科休克病人的护理(2)病因分类

病理生理机制

实验室辅助检查

治疗

临床表现

诊断

休克第四章外科休克病人的护理(2)

基础理论休克的概念休克的病因分类休克的病理生理第一部分第四章外科休克病人的护理(2)

一、休克（shock）概念

：是机体受到强烈有害的刺激后,

有效循环血量锐减,微循环灌注不足,细胞缺氧以及各重要器官功能代谢紊乱的一种危急临床综合征。第四章外科休克病人的护理(2)

◆

低血容量性休克

◆感染性休克

◆心源性休克

◆神经性休克

◆过敏性休克

二、病因分类第四章外科休克病人的护理(2)

三、病理生理

（一）始动环节

1.血容量减少失血失液性休克。

2.心输出量减少心源性休克。

3.外周血管容量扩大过敏性休克、神经源性休克。第四章外科休克病人的护理(2)共同的病理生理变化极性微循环灌注不足细胞代谢紊乱全身重要脏器功能障碍第四章外科休克病人的护理(2)

1、微循环收缩期（缺血缺氧期、休克早期、代偿期）

微循环变化特点：

①微循环缺血，毛细血管痉挛关闭；②前后阻力均↑，前阻力大于后阻力。少灌少流、灌少于流③血压可不下降,心脑等供血基本保证。（二）共同发病环节

微循环障碍（三期）第四章外科休克病人的护理(2)第四章外科休克病人的护理(2)

主要临床表现：烦躁不安、面色苍白、四肢厥冷、心率加快、脉搏细数、血压正常或稍有升高、尿量正常或者稍少，脉压＜30mmHg。第四章外科休克病人的护理(2)

微循环变化特点：①微循环淤血，毛细血管扩张；②前阻力↓，后阻力相对↑，前＜后阻力。多灌少流、灌多于流，③血压下降。血浆渗出，回心血量↓。2、微循环扩张（淤血缺氧期、休克期、失代偿期）第四章外科休克病人的护理(2)休克期（淤血期、失代偿期）第四章外科休克病人的护理(2)

微循环变化对机体的影响：

失代偿期。有效循环血量减少、回心血量减少、心输出量减少、血压进行性下降，组织血灌流量更进行性下降。形成恶性循环。

临床表现：

表情淡漠、皮肤紫绀、花斑、皮肤发冷，，脉压＜20mmHg，呼吸浅促少尿无尿。第四章外科休克病人的护理(2)微循环变化特点：①血液浓缩，高凝状态，微循环凝血，毛细血管麻痹扩张。②微循环不灌不流、灌流停止，组织器官缺氧严重。

③DIC形成。凝血因子消耗，纤溶系统激活，内脏全身广泛出血，细胞组织坏死，脏器功能受损。3、微循环衰竭期（DIC期，休克晚期、难治期）第四章外科休克病人的护理(2)MODS的概念若原无器官功能异常的病人，同时或短时间内相继出现两个以上器官功能障碍，则形成多器官功能障碍综合征（MODS）.第四章外科休克病人的护理(2)

1、急性肾功能衰竭（休克肾）由于肾血灌流不足。早期为功能性肾衰。休克持续时间较长后，发生急性肾小管坏死，为器质性肾衰。重要器官功能衰竭第四章外科休克病人的护理(2)2、急性呼吸功能衰竭（休克肺）

严重休克病人可出现进行性缺氧和呼吸困难，造成低氧血症性呼吸衰竭。属急性呼吸窘迫综合征之一。形态变化：肺淤血、水肿、出血、肺不张、肺透明膜形成、DIC。病生变化：气体弥散障碍，通气血流比例失调，Pao2和血氧含量降低。

第四章外科休克病人的护理(2)

3、心功能障碍

可发生急性心力衰竭。机制：⑴冠状动脉血流量减少、心肌耗氧量增加，使心肌缺氧。⑵酸中毒和高钾血症⑶心肌抑制因子⑷心肌内DIC⑸细菌毒素第四章外科休克病人的护理(2)

4、脑功能的改变：早期，由于血液重分布和脑循环自身调节，保证了脑血液供应,除了因应激引起的烦躁不安外，没有明显功能障碍表现。当血压降低到7kPa以下或脑循环出现DIC时，脑的血液循环障碍加重，脑组织缺血缺氧，患者神志淡漠，甚至昏迷。缺氧可引起脑水肿，使脑功能障碍加重。

5、肝和胃肠功能的改变：

肝功能障碍。胃肠运动减弱，消化液分泌减少。第四章外科休克病人的护理(2)6、多系统器官功能衰竭

多系统器官功能衰竭是指患者在严重创伤、失血或感染所致休克或复苏后，短时间内出现两个或两个以上系统、器官功能的衰竭的危急状态。

第四章外科休克病人的护理(2)休克早期(缺血性缺氧期、代偿期)休克期(淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期(微循环衰竭期、难治期)病理生理机制—

分期第四章外科休克病人的护理(2)

护理评估

一、健康史二、心理-社会状况第二部分第四章外科休克病人的护理(2)

三、身体状

况

早期休克：精神紧张、兴奋或烦躁不安（轻度休克）皮肤苍白、肢冷心率加快、血压稍高、脉压缩小脉搏快强呼吸加快尿量减少

（标志是脉压缩小）

第四章外科休克病人的护理(2)

中期休克：神情淡漠、反应迟钝（中度休克）面色苍白、紫绀、皮肤湿冷呼吸急促脉搏细速（快弱）血压下降尿量减少（标志是血压下降）第四章外科休克病人的护理(2)

晚期休克：昏迷（重度休克）皮肤粘膜紫绀、湿冷呼吸不规律血压测不到脉搏触不清少尿或无尿（特征是发生器官功能衰竭）第四章外科休克病人的护理(2)临床特点—

分期休克代偿期

休克抑制期

精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量减少神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS第四章外科休克病人的护理(2)辅助检查血、尿和粪常规动脉血气分析CVPPCWP(肺毛细血管楔压)第四章外科休克病人的护理(2)

特殊监测

主要反映回心血量及右心射血能力

正常值：50-100Pa(5-10cmH2O)

<50Pa示血容量不足；>150Pa示右心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；

>200Pa则示充血性心力衰竭

中心静脉压肺动脉楔压心电图第四章外科休克病人的护理(2)第四章外科休克病人的护理(2)

护理诊断

体液不足

气体交换受损体温调节无效恐惧潜在并发症第三部分第四章外科休克病人的护理(2)治疗原则尽快恢复有效循环血容量积极处理原发病纠正代谢紊乱保护重要脏器功能预防MODS第四章外科休克病人的护理(2)

护理措施

急救护理一般护理病情观察治疗配合第四部分第四章外科休克病人的护理(2)急救护理1.保持呼吸道通畅:气道通畅、给氧，气管切开2.平卧位或者休克卧位3.处理原发伤4.其他措施：镇静止痛、保暖第四章外科休克病人的护理(2)

一、急救护理

1、体位平卧位

“V”型位第四章外科休克病人的护理(2)1、积极消除病因◆止血镇痛◆包扎伤口◆固定骨折◆控制感染◆补充失血◆充分给氧◆有效补液

第四章外科休克病人的护理(2)2、穿用抗休克裤

注意

◆头、胸部外伤引起的失血性休克不宜采用。◆心压塞、张力性气胸、高血压患者禁忌使用◆妊娠后期为避免胎儿受压，仅能充气压迫下肢第四章外科休克病人的护理(2)一般护理休息和体位保持呼吸道通畅和吸氧：6-8L/min维持正常体温预防损伤第四章外科休克病人的护理(2)保暖但不加温

注意

应注意保暖，但不要行体表加温，以免皮肤血管扩张影响重要器官的血供。第四章外科休克病人的护理(2)精神状态（意识）：脑生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压尿量辅助动态监测血压皮肤温度、色泽休克的病情观察一般监测第四章外科休克病人的护理(2)

治疗配合第四章外科休克病人的护理(2)1.扩容的护理运用输液、输血等方法使病人的有效循环血容量迅速得到恢复，是最基本最有效的措施第四章外科休克病人的护理(2)1.建立静脉通道：两条以上，必要时中心静脉穿刺，同时监测CVP2.合理补液：正确执行医嘱，合理安排输液顺序，首选平衡液。3.应用血管活性药物：A从小剂量、低浓度开始，控制速度B血管扩张药在补足血容量的基础上用C避免血管收缩剂漏到皮下第四章外科休克病人的护理(2)3.配合处理原发病积极术前准备积极抗感染第四章外科休克病人的护理(2)4.纠正代谢紊乱的护理1.大多伴有酸中毒：扩容不缓解需补碱纠酸2.抗应激反应：糖皮质激素：大剂量冲击疗法+短程3.改善细胞代谢：◆ATP-MgCl2、辅酶A，细胞色素C第四章外科休克病人的护理(2)5.维护重要器官功能的护理呼吸通畅、吸氧护肺：必要时气管插管、辅助通气护肾：休克+少尿者需扩容+利尿护心：强心剂第四章外科休克病人的护理(2)6、防治感染无菌操作及时换药预防肺部感染导尿管护理正确使用有效抗生素第四章外科休克病人的护理(2)

心理护理

◆沟通疏导◆稳定情绪◆解释安慰◆说明病情◆树立信心第五部分第四章外科休克病人的护理(2)健康指导第六部分第四章外科休克病人的护理(2)常用药物第四章外科休克病人的护理(2)使用血管活性药物

1、血管扩张剂◆多巴胺◆多巴酚丁胺◆酚妥拉明◆654-2

（东莨菪硷）

2、血管收缩剂◆肾上腺素◆麻黄素第四章外科休克病人的护理(2)

3、强心剂

◆西地兰