跌倒、压疮风险评估-课件

跌倒/坠床危险因素评估评估表共有9项，

总分共14分跌倒、压疮风险评估-项目危险因素分数1最近一年曾有不明原因跌倒的经历1分2意识障碍1分3视力障碍(单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等)1分4活动障碍、肢体偏瘫3分跌倒、压疮风险评估-项目危险因素分数5年龄（≥65岁）1分6体能虚弱（生活能部分自理，白天过

半时间要卧床或坐椅）3分7头晕、眩晕、体位性低血压2分8服用影响意识或活动的药物□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿药□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂1分9住院中无家人或其他人员陪伴1分跌倒、压疮风险评估-

患者入院或转入24小时内进行评估：总分≥4分，视为高危性跌倒，(病人或家属在预防跌倒/坠床护理指导单上签字)。每周评估1次并记录。跌倒、压疮风险评估-压疮风险评估

评估表共有9项，

总分共14分跌倒、压疮风险评估-

采用Braden评分法

适用人群:卧床、截瘫、大小便失禁、

坐轮椅、大手术后、意识不清、病危病重伴营养不

良的患者评估时间段评估频率病情变化随时评估首次：入院后2小时内责任护士评估1次再次：总分⩽12分、已

有压疮及ICU患者每日评估1次再次：13~14分者每3天评估1次再次：15~16分者每周评估1次跌倒、压疮风险评估-

跌倒、压疮风险评估-1.知觉感受

(对于压力相关不适做有意义反应的能力)

1分2分3分4分完全受限非常受限轻微受限无受限1）当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能由于使用镇定药物或意识改变）2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激1）当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示2）全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激1）对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时表达其不适或须由他人协助翻身2）一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常跌倒、压疮风险评估-2.潮湿

(皮肤暴露在潮湿环境中的程度)1分2分3分4分持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤几乎一直处于潮湿状态,每次移动个案时,个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的,每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的,依照常规更换床单既可跌倒、压疮风险评估-3.活动度

(身体活动的程度)1分2分3分4分限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走活动范围限制在床上无行走能力或行走能力力受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动跌倒、压疮风险评估-4.可动性

(改变及控制体位的能力)1分2分3分4分完全无法移动非常受限轻微受限未受限无法凭自己的能力,对身体或肢体位置做调整,即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置

,无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变休位及做大幅度的体位调整跌倒、压疮风险评估-5.营养(通常的进食形态)1分非常差2分可能不足够3分足够4分非常好1）从未吃完送来的正餐,很少吃超过送来食物的1/3,水分摄取差,并未食用液态营养补充品,如太空饮食,每天吃两份或以下蛋白质（肉或豆、奶制品等）2）不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食1）很少吃完送来的正餐,一般而言只能吃完送来食物的1/2，偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）2）所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量,如每日管灌进食量少于1500千卡1）能吃超过大部分送来正餐的确良1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养补充品，通常会食用，每天吃四份蛋白质（肉或豆、奶制品）2）接受的管灌或TPN疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管灌进食量大于1500千卡每顿正餐都吃掉大半,从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四粉或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）跌倒、压疮风险评估-蛋白质的摄入量，营养专家的建议是人体每天需要1.2克蛋白质/每公斤体重左右，营养状况不良者可达1.5克。食物份是以能提供90千卡热量进行换算出来的。蛋白质在瘦肉、鱼和豆类中含量很丰富，

跌倒、压疮风险评估-1份蛋白质＝瘦肉50g/豆腐100g/鱼100g/鸡、鸭100g/鸡蛋2个跌倒、压疮风险评估-6.磨擦力和剪力1分2分3分有问题潜在的问题无明显的问题须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安，使个案皮表几乎持续受到磨擦不能有效移动,或只需些许协助,在移动过程中,皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势跌倒、压疮风险评估-评估分值压疮风险程度及报告流程预防措施指导15~16分为压疮发生低度危险（报告病区护士长，护士长复评后每周督查记录1次）告知患者家属,评估护士签名,按压疮预防指导实施护理13~14分为压疮发生中度危险告知患者家属并签名,报告护士长签名及主管医师,评估护士签名,按压疮预防指导实施护理⩽12分为压疮发生高度危险(可申请备案，填写难免压疮申请报告表)告知患者家属并签名,报告护士长签名及主客医师，评估护士签名,按压疮预防指导实施护理,上报护理质控级.⩽9分填写难免压疮申请报告表跌倒、压疮风险评估-注意：病人转科时应写交接记录：包括Braden评分结果和皮肤完好状况。跌倒、压疮风险评估-难免压