胸壁胸膜疾病

关于胸壁胸膜疾病第2页,共61页,2024年2月25日，星期天肺脓肿的外科治疗第3页,共61页,2024年2月25日，星期天患者：男，46岁（162cm、73kg）患者主因“反复肺感染10余年”入院咳嗽咳黄色脓痰，有腥臭味，偶有痰中带血，伴有盗汗，无发热、胸痛秋冬季加重，春夏缓解，每次发病经抗炎解痉后症状缓解半年前症状加重，伴有左侧胸部闷胀不适第4页,共61页,2024年2月25日，星期天既往史：既往体健个人史：无吸烟饮酒史查体：T36.5◦c，颈部及锁骨上淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，左下肺闻及小水泡音；心脏及腹部查无异常。第5页,共61页,2024年2月25日，星期天第6页,共61页,2024年2月25日，星期天第7页,共61页,2024年2月25日，星期天第8页,共61页,2024年2月25日，星期天第9页,共61页,2024年2月25日，星期天手术方式：全麻下行左肺下叶切除术两周后痊愈出院第10页,共61页,2024年2月25日，星期天第11页,共61页,2024年2月25日，星期天第一节先天性胸壁畸形

漏斗胸漏斗胸（pectusexcavatum)：胸骨中下部向后凹陷畸形。第12页,共61页,2024年2月25日，星期天第13页,共61页,2024年2月25日，星期天漏斗胸根据凹陷程度分为：轻、中、重三型测量方法有三种：（1）漏斗胸指数（F2I):F2I＝a×b×c／A×B×C注：a:纵径b:横径c:深度A:胸骨长度B:胸廓的横径C:胸骨角至椎体的距离第14页,共61页,2024年2月25日，星期天重度：F2I＞0.3中度：0.21－0.3轻度：F2I＜0.2(2)胸脊间距：重度：＜5cm,中度：5－7cm,轻度：＞7cm.(3)注水测量第15页,共61页,2024年2月25日，星期天治疗：胸骨翻转术第16页,共61页,2024年2月25日，星期天第17页,共61页,2024年2月25日，星期天第18页,共61页,2024年2月25日，星期天胸肋抬举术第19页,共61页,2024年2月25日，星期天第20页,共61页,2024年2月25日，星期天第二节非特异性肋软骨炎第21页,共61页,2024年2月25日，星期天一、概述也称Tietze病，简称肋软骨炎。为肋软骨的非化脓性炎症。好发于青壮年，女性多于男性。好发部位：2～4肋软骨，偶发于肋弓。第22页,共61页,2024年2月25日，星期天二、病因与病理病因：本病的病因不明，有人认为以下因素与本病有关：①病毒感染②过度疲劳③精神紧张④胸肋关节韧带慢性损伤第23页,共61页,2024年2月25日，星期天病理：一般认为是肋软骨非特异性非化脓性炎性病变，但手术切除的病变肋软骨往往仅见到软骨增大，未见到炎性病变。第24页,共61页,2024年2月25日，星期天二、临床表现局部肋软骨疼痛、肿大。病程长短不一，时轻时重，反复发作。发作常与劳累、精神紧张、思想压力大等有关。体格检查：局部肋软骨肿大、压痛。影像学检查：多不能提供帮助。本病特征性的临床表现：局部疼痛+局部压痛第25页,共61页,2024年2月25日，星期天三、鉴别诊断化脓性肋软骨炎化脓性肋软骨骨髓炎肋软骨肿瘤胸壁肿瘤胸壁结核第26页,共61页,2024年2月25日，星期天四、治疗休息、对症治疗。如症状重、病程长、思想压力大、不能除外肿瘤时，可考虑手术切除。第27页,共61页,2024年2月25日，星期天第三节胸壁结核——胸壁软组织、肋骨或胸骨发生结核病变。第28页,共61页,2024年2月25日，星期天一、病因肺、胸膜、脊柱结核通过胸膜淋巴管累及肋间组织、肋骨或胸骨，在胸壁软组织中形成结核性脓肿。肺、胸膜结核通过胸膜直接侵犯至胸壁，在胸壁软组织中形成结核性脓肿。身体其它部位结核通过血行播散感染，在胸壁软组织中形成结核性脓肿。第29页,共61页,2024年2月25日，星期天二、病理结核病灶常穿透肋间肌，在肋骨和肋间肌内外各形成一个脓腔，中间有窦道相通，呈“哑铃状”。有的脓腔有多发窦道，形成多个小脓腔。第30页,共61页,2024年2月25日，星期天三、临床表现局部寒性脓肿若活动性结核，可有低热、乏力、盗汗、消瘦等结核病症状第31页,共61页,2024年2月25日，星期天四、诊断结核病史胸壁无痛性寒性脓肿穿刺物结核菌培养阳性；组织活检阳性影像学检查可发现结核病灶第32页,共61页,2024年2月25日，星期天五、治疗加强营养支持和抗结核治疗病灶清除术第33页,共61页,2024年2月25日，星期天五、治疗要点:①结核病情稳定;②彻底清除病灶;③加压包扎伤口;④术后继续抗结核治疗6～12个月第34页,共61页,2024年2月25日，星期天第四节脓胸第35页,共61页,2024年2月25日，星期天一、概述（一）分类根据病理：{根据病原菌：{根据病变范围：{急性脓胸：病程4～6周慢性脓胸：病程6周以上特异性脓胸非特异性脓胸全脓胸局限性脓胸第36页,共61页,2024年2月25日，星期天（二）病因：致病菌进入胸膜腔，引起感染直接扩散（1）靠近脏层胸膜的肺部炎症（2）开放性胸外伤，气管、支气管、肺裂伤，食管损伤（3）胸部手术后胸膜腔被污染（4）胸穿或闭式引流造成胸膜腔污染淋巴播散：膈下脓肿、肝脓肿、纵膈脓肿等，通过淋巴管侵犯胸膜腔血性播散全身败血症、脓毒血症，致病菌经血循环进入胸膜腔第37页,共61页,2024年2月25日，星期天第38页,共61页,2024年2月25日，星期天第39页,共61页,2024年2月25日，星期天（三）脓胸的病理变化渗出期：病程4周粘连期：病程4～8周机化期：病程8～12周第40页,共61页,2024年2月25日，星期天脓胸的病理变化渗出期感染侵犯胸膜浆液性胸水渗出增加，含有大量白细胞和纤维蛋白，稀薄及时排出渗液，肺易复张慢性脓性期康复未及时排出渗液，脓细胞和纤维蛋白增多，渗液转为脓性，纤维素在脏层胸膜附着后将使肺膨胀受限细菌进入胸膜腔第41页,共61页,2024年2月25日，星期天脓胸的病理变化粘连期病程进展脓细胞和纤维蛋白增多渗液变为粘稠、混浊，呈脓性纤维蛋白沉积于脏层、壁层胸膜表面，形成纤维素膜第42页,共61页,2024年2月25日，星期天脓胸的病理变化机化期纤维板限制肺膨胀，使胸廓内陷，纵隔向患侧移位，肋间隙变窄，并限制胸廓的活动性呼吸功能减低病程进展胸膜表面纤维素膜机化，肉芽组织形成胸膜表面纤维蛋白沉着机化，形成致密纤维板，构成脓腔壁第43页,共61页,2024年2月25日，星期天第44页,共61页,2024年2月25日，星期天二、急性脓胸（一）临床表现和诊断：1.症状：（1）感染所致的中毒症状。如高热、乏力、食欲不振等。由于脓胸常继发于其它感染，故原发病症状好转后，再次出现发热、乏力等中毒症状。（2）脓胸的刺激和压迫症状，如胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难等。第45页,共61页,2024年2月25日，星期天急性脓胸2.体征：患侧胸廓饱满，呼吸动度下降；语颤减弱，叩浊；呼吸音减弱或消失。3.胸部影像学检查：胸部X-ray胸部CT4.胸膜腔穿刺（1）脓液涂片镜检：红细胞与白细胞比值升至100:1以上，并可发现脓细胞（2）脓液细菌培养：找到病原菌，并可做药敏试验第46页,共61页,2024年2月25日，星期天第47页,共61页,2024年2月25日，星期天第48页,共61页,2024年2月25日，星期天急性脓胸（二）治疗：1.控制感染根据致病菌对药物的敏感性，合理选用有效抗生素2.彻底排除脓液，使肺早日复张（1）胸穿（2）闭式引流（3）脓胸扩清术3.营养支持保证每日所需的热量、蛋白质、电解质、微量元素等的摄入第49页,共61页,2024年2月25日，星期天三、慢性脓胸（一）病因：由急性脓胸迁延而来急性脓胸未能得到及时有效的治疗；急性脓胸处理不当；脓腔内有异物残留；合并支气管胸膜瘘或食管瘘；临近组织仍存有感染；有特殊病原菌的感染。第50页,共61页,2024年2月25日，星期天慢性脓胸（二）临床表现：1.症状：（1）急性脓胸病史（2）慢性消耗性病容：感染的中毒症状和营养不良（3）气短或呼吸困难：纤维板束缚肺组织，并限制胸廓的活动（4）咳嗽、咯脓痰2.体征：胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸动度下降；叩浊；呼吸音减弱或消失，部分病人可有杵状指（趾）第51页,共61页,2024年2月25日，星期天慢性脓胸（三）治疗：1.治疗原则（1）改善营养，提高机体抵抗力；（2）消灭致病原因，闭合脓腔；（3）保存和恢复呼吸功能第52页,共61页,2024年2月25日，星期天慢性脓胸2.外科常用治疗方法：（1）胸膜纤维板剥脱术（2）胸廓成形术（3）胸膜肺切除术：慢性脓胸伴有肺内广泛病变，特别是伴有支气管胸膜瘘的患者。手术方法：将胸膜纤维板与病肺一并切除。第53页,共61页,2024年2月25日，星期天第54页,共61页,2024年2月25日，星期天第55页,共61页,2024年2月25日，星期天病例分析患者王某，男，74岁，主因“右侧胸痛伴发热半月余”入院。患者于入院前半月余着凉后出现右侧胸痛伴发热，体温最高39.4摄氏度，无明显咳嗽、咳痰，无痰中带血，无胸闷、憋气，无心悸、心慌，无头晕、头痛，于当地医院予左氧氟沙星、青霉素抗感染治疗后症状有所好转，体温恢复正常，患者于入院前一周余再次出现高热，于当地医院性胸部CT检查，如下图所示第56页,共61页,2024年2月25日，星期天初步诊断？辅助检查？治疗方案？第57页,共