肾移植术后的病毒感染

关于肾移植术后的病毒感染Introduction

BK病毒是一直径为45um的无包膜双链环状DNA病毒。外壳由VP1、VP2、VP3三种结构病毒颗粒蛋白组成。病毒颗粒通过胞吞作用进入细胞内，之后释放病毒基因进入宿主细胞核，在细胞核内进行表达、复制和装配，最终导致宿主细胞发生病变、破裂并释放病毒子代。尿脱落进入尿液的“Decoy细胞”即为该阶段受感染的细胞原型。BK病毒主要潜伏在肾小管和尿路上皮细胞内根据基因可分为I-IV种亚型，其中I型最为普及，IV型在东亚和欧洲人群种常见。BK病毒在正常人群种分布广泛，几乎90%的正常人群在一定时期内的BK病毒血清学检测都可能会呈阳性表现，在免疫功能不全的人群种，尤其在移植医学领域内，BK病毒感染、复制和激活的概率显著上升。第2页,共29页，2024年2月25日，星期天BK感染过程第3页,共29页，2024年2月25日，星期天第4页,共29页，2024年2月25日，星期天BKVAN的危险因素与BKNAN相关的危险因素有很多，这些包括供体（器官）的决定因素（如HLA错配，死者捐赠，高病毒特异性抗体滴度，女性），受者影响因素（如年龄、男性、低或无病毒特异性抗体）和移植后变量（如输尿管支架置入，急性排斥反应和抗排斥治疗，类固醇治疗，免疫抑制药物，他克莫司霉酚酸与环孢霉酚酸或mTOR抑制剂的组合，和低或无病毒特异性T细胞）以及由于BKVAN移植失败后再次移植。在不同的移植中心pyvan发病率以及危险因素的结果不一致，这可能反映在各自的免疫抑制方案的差异第5页,共29页，2024年2月25日，星期天第6页,共29页，2024年2月25日，星期天Atotalof682KTpatientsreceivingbasiliximab,mycophenolicacid(MPA),corticosteroidswererandomized1:1tocyclosporine(CsA)ortacrolimus(Tac)UnivariateandmultivariateanalysisassociatedCsA-MPAwithlowerratesofviremiathanTac-MPAatmonth6(10.6%vs.16.3%,p=0.048)and12(4.8%vs.12.1%,p=0.004)(A)BKVviruria；（B）BKVviruriaabove10^7）；(D)BKVviremia；（E）BKVviremiaabove10^4）第7页,共29页，2024年2月25日，星期天Viremiaatmonth6wasalsoindependentlyassociatedwithhighersteroidexposureuntilmonth3(OR1.19per1g)第8页,共29页，2024年2月25日，星期天BKVAN的诊断诊断标准：1）典型的病毒感染引起的细胞病变即炎症反应，如核内病毒包涵体的存在；2）免疫组化提示SV40病毒T抗原阳性；3）血或尿BKVDNA阳性第9页,共29页，2024年2月25日，星期天BKVAN的治疗减少或停用免疫抑制药是治疗无并发急性排斥反应BKVAN的关键。他克莫司谷浓度通常小于<5纳克/毫升环孢素的谷浓度<150纳克/毫升西罗莫司谷浓度<6纳克/毫升霉酚酸酯每日剂量≤750毫克其他方法如由低剂量的他克莫司转换为环孢素，或将低剂量的CNI类药物转换为西罗莫斯，额外的战略已经从低剂量环孢素或他克莫司，开关从钙调磷酸酶抑制剂西罗莫司剂量，或将霉酚酸转换为来氟米特第10页,共29页，2024年2月25日，星期天Preemptivereductionofimmunosuppressionuponhighurinarypolyomavirusloadsimprovespatientsurvivalwithoutaffectingkidneygraftfunction.TransplInfectDis.2016第11页,共29页，2024年2月25日，星期天第12页,共29页，2024年2月25日，星期天抗病毒药物的辅助使用西多福韦，商号西多福韦注射剂®（Gilead），是一种核苷类似物，主要用于巨细胞病毒视网膜炎的治疗来氟米特，商号阿拉瓦®（Sanofi-Aventis）口服，停用霉酚酸，50mg负荷剂量3天更换，之后为10或20mg剂量维持静脉注射免疫球蛋白（免疫球蛋白）：剂量范围从0.2到2克/公斤，与减少免疫抑制剂联合给药氟喹诺酮类药物可以抑制病毒解旋酶活性进而影响编码的大T抗原，但选择性指数低第13页,共29页，2024年2月25日，星期天Long-TermFollow-UpofActiveTreatmentVersusMinimizationofImmunosuppressiveAgentsinPatientsWithBKVirus-AssociatedNephropathyAfterKidneyTransplant.Experimentclinicaltransplantion.2016,14(1)Group1:patientswereactivelytreatedbychangingantimetabolitestoleflunomide(100mgdailyfor3-5dfollowedby20-40mgdaily),whichwasfollowedbyacourseofIVIG(2g/kg,maximum120gdividedover5d)andoralciprofloxacin(500mgtwiceperdayfor4wk)concurrentlygroup2:patientsbyreducingsteroidandantimetabolitedosesby50%.Calcineurininhibitorsandsirolimusweremaintainedatlowtherapeutictroughlevelsinbloodinbothgroups(levelsof50ng/dLforcyclosporineand4-5ng/dLfortacrolimusandsirolimus)

第14页,共29页，2024年2月25日，星期天第15页,共29页，2024年2月25日，星期天第16页,共29页，2024年2月25日，星期天第17页,共29页，2024年2月25日，星期天影响BKVNA预后的危险因素第18页,共29页，2024年2月25日，星期天第19页,共29页，2024年2月25日，星期天第20页,共29页，2024年2月25日，星期天第21页,共29页，2024年2月25日，星期天第22页,共29页，2024年2月25日，星期天BK病毒的预防策略第23页,共29页，2024年2月25日，星期天EfficacyofLevofloxacinintheTreatmentofBKViremia:AMulticenter,Double-Blinded,Randomized,Placebo-ControlledTrial.ClinJAmSocNephrol.2014Mar7;9(3):583–589.第24页,共29页，2024年2月25日，星期天第25页,共29页，2024年2月25日，星期天第26页,共29页，2024年2月25日，星期天Conversiontoasirolimus-basedregimenisassociatedwithlowerincidenceofBKviremiain