左束支起搏及其技巧

更好的生理起搏、最火的研究方向——左束支起搏（LBBP）及其操作技巧左束支起搏（LBBP）的沿革

沿用至今的右室心尖（RVA）起搏，会引起电机械失同步。时久会引致心室重构，影响心脏功能，增加二尖瓣返流和房颤（Af）发生率，甚至增加死亡率。心室再同步（CRT）即双室起搏是治疗慢性心衰的有效方法，但实际作来仍有20-30%处于CRT无反应状态，部分患者因LV电极无法植入而未能获得再同步治疗。希氏束起搏（HBP）是真正意义上的生理性起搏方式，但也存在一定缺陷：①技术要求高，操作相对困难；②感知通常偏低，容易出现交叉感知；③阈值较高，有失夺获风险；④传导系统病变进展时，希氏束（HB）无法提供保护；⑤不适于阻滞点在HB以下者的起搏。因此，人们仍在不断地探索着更加可行且安全的传导系统中的起搏部位：⊙2003年Muaike曾为开胸犬行室间隔起搏，证明收缩功能优于RV起搏。⊙2016年，Maki-Rad首次将左室间隔起搏应用于临床，结果显示急性期血流动力学优于RVA起搏和间隔部起搏，随访半年起搏参数稳定，无脱位等并发症发生。⊙2017年黄伟剑教授报道了一例扩心病LBBB病人行LBBP，首次提出左束支区域起搏的概念，术后LBBB被纠正，进一步调整，AV间期使QRS被正常化，术后一年随访病人心功能明显改善。LBBP的临床可行性1.左束支（LBorLBB）呈扁带状，扇形分布于心内膜下，此处纤维包裹少，容易定位；2.SelectSecule3830电极导线是无空腔的实心主动固定电极导线，可穿行于室间隔，拧旋至左束支区域，由于左束支的解剖特点及实心主动固定电极导线的特点，使LBBP操作相对简单，是目前备受青睐的起搏方式；3.起搏时激动沿传导系统下传，较为生理；4.对LBBB患者，可通过融合自身纠正其LBBB；5.与HBP相比，LBBP电学参数好，不容易发生脱位；6.LBBP可以越过阻滞部位起搏，也为房室结消融病人提供了足够的消融靶点，以保安全；7.与LV心内膜起搏相比，LBBP操作简单，减少了血栓形成及对二尖瓣造成不良影响的风险，具有广阔的临床应用前景，以下二种情况，可从中获益明显：①心室起搏依赖者，特别是合并心衰或Af伴房室结消融者；②CRT适应症患者，LBBP可部分替代LV电极导线植入失败及CRT无反应患者的备用选择。起搏位点的再创新--LBBP生理起搏是人们不懈的最求，经过半个世纪的认识理念的更迭，人们越来越清楚的将注意点集焦于阻滞部位以下的自身传导系统，黄伟剑团队借此创新出了HBP，但他们并不满足，经过不懈的再努力，一个更新、更好的LBBP终于诞生。

其实这成功的得来，完全出于一次偶然--LBBP来源于2015年黄教授一个棘手的病例：（事情是这样的）一位心衰伴LBBP患者，作了HBP纠正LBBB的阈值很高，难以接受，为了跨越阻滞部位以期得到更低的起搏阈值，只得将电极向更深、更远处穿越，并植入间隔内，甚至LV隔面心内膜下，此处有丰富的浦肯野纤维网。最后意外获得了RBBB起搏形态，束支电位和比HBP更好的起搏参数，通过AV间期调整，终使QRS形态正常化，随访3年，参数稳定，心衰极大改善，心脏完全缩小至正常，达到了超反应，从此开始了这一新技术的尝试，并在实践中不断完善成了今天的LBBP。什么是LBBP（左束支区域性起搏）？与HB解剖范围局限不同，LV间隔面内膜下传导束分布丰富，呈网状，不同个体差异较大，因此起搏夺获的束支不尽相同，可为左束支主干或左前分支，或左后分支，或更远端的左侧浦肯野系统，目前统称为LBBP。起搏要点是经静脉途径，将导线从RV间隔面深拧穿间隔至LV间隔面内膜下的LBB区域，起搏夺获LBB达到跨越阻滞部位，保持LV电同步特征为：①记录到LBB电位；②起搏QRS形态为RBBB形；③起搏后最大限度的保持LV电同步。

LBBP的操作要点（一）如何定位？1.先用导线标测His，影像定位后，将单极导线置于His远端与心尖连线1-2cm处的RV间隔面；2.起搏标测观察到V1导联形态呈W形（借此找到拧入的位置）；3.深拧导线至LV间隔心内膜下；4.随着电极旋入深度的增加电极头端记录到束支电位（从无到有，从小到大）（提示已经找到了LBBB）；5.在电极旋入过程中起搏QRS形态由LBBB（仍是RV隔面起搏）逐渐变为RBBB（已变为LBBP）形态，至可夺获传导束的深度不宜过深。6.以不同电压，不同极性起搏时起搏信号至左室壁激动时间保持一致。（二）如何判断拧入深度？对LBBP，其核心是夺获传导系统，达到LV收缩同步，因此深度是在保证安全前提下深拧导线至可夺获传导系深度即可不宜过深。可通过术中和术后影响来判断。1.术中判断：拧前影像与拧入后对比；监测起搏图形变化和阻抗变化；鞘管内推注造影剂，显示导线深度，心超声观察导线位置。2.术后判断：心超观察导线位置，胸部增强CT显示导线深度。（三）如何避免并发症？由于LBBP是穿间隔植入电极，其可能的并发症包括穿孔（急、慢性）心包积液，医源性室缺（多次穿孔）血栓，瓣膜损伤（三尖瓣、主A瓣），AMI，室间隔血肿，诱发室早，室速（折返）电极损坏，感染，阈值增加失夺获，电极脱位等等。至今在有经验的中心，上述并发症尚未见发生，但我们仍要强调LBBP是一项新技术，开展时尤其新开展时，其安全性再怎么强调都不为过！为避免上述并发症，以下几点需牢记：1.拧前影响定位，边拧边注意比较导线位置，和QRS波形态以此判断深度；2.出现左室面早搏时，要注意，此时已接近LV间隔面；3.注意监测起搏图形和阻抗，若阻抗突然下降要注意，一般双极阻抗＞500殴；4.若旋转导线时，阻力大或反复旋转起搏图形无变化及时调整鞘方向，或换其他部位，避免暴力顶鞘及旋转电极；5.导线植入部位避免过前，因为前间隔分支较大，必要时可行冠造，观察间隔面与导线相对位置；6.为避免慢性穿孔，调整合适的导线张力；7.加深术后随访，监测起搏参数。