【若风制作】2014-抗精神失常药物

抗癫痫病药的选用

大发作：一线药丙戊酸钠;二线左乙拉西坦；首选苯妥英钠癫痫持续状态：首选安定，次选苯妥英钠、苯巴比妥

小发作：一线丙戊酸钠、拉莫三嗪；首选乙琥胺、氯硝西泮。

精神运动性发作：首选卡马西平、丙戊酸钠。婴儿痉挛：糖皮质激素问题：PD患者为什么不直接补充DA？用什么药？

L-dopa通过血脑屏障后纹状体的突触前膜内经AADC脱羧转化为多巴胺补充纹状体中多巴胺的不足，发挥治疗作用。第十八章抗精神失常药DrugsUsedforTreatmentofPsychiatricDisorders沈阳医学院药理教研室金戈本章掌握氯丙嗪的药理作用、作用机制、临床应用及不良反应米帕明的药理作用、作用机制、临床应用及不良反应介绍精神失常（psychiatricdisorders）精神失常由多种原因引起的精神活动障碍。抗精神病药（antipsychoticdrugs）抗燥狂症（antimanicdrugs)抗抑郁症(antidepressivedrugs)抗焦虑药（antianxietydrugs）精神分裂症(schizophrenia)燥狂症(mania)抑郁症(depression)焦虑症(anxiety)第一节抗精神失常药精神分裂症：以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱节为主要特征的最常见的一类精神疾病。精神分裂症分类Ⅰ型：以阳性症状（幻觉和妄想）为主Ⅱ型：以阴性症状（情感淡漠、主动性缺乏等）为主精神分裂症阳性症状阴性症状焦虑/抑郁攻击/敌意认知缺陷StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)精神分裂症的5轴症状30s40s50s60s 70s80s90s00s

ECT氯丙嗪氟哌啶醇氟奋乃静硫利达嗪奋乃静典型抗精神病药阿立哌唑非典型抗精神病药氯氮平利培酮奥氮平奎硫平抗精神病药的开发第一节抗精神失常药抗精神分裂症药分类1.吩噻嗪类（phenothiazines，氯丙嗪）2.硫杂蒽类（thioxanthenes，氯哌噻吨）3.丁酰苯类（butyrophenones，氟哌利多）4.其他氯氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑。第一节抗精神失常药

精神分裂症发病机制假说D2黑质-纹状体通路调节锥体外系运动功能中脑-边缘系统通路调控情绪反应中脑-皮层通路调控认知、思想、感觉和推理能力结节-漏斗通路调控垂体激素的分泌抗精神病作用机制

1.阻断中脑-边缘系统和中脑-皮层系统多巴胺受体2.阻断5-羟色胺受体典型抗精神病药——D2受体阻断作用典型抗精神病药又称多巴胺受体阻滞剂主要阻滞D2、M1、H1和1受体第一节抗精神失常药

一、吩噻嗪类氯丙嗪（chlorpromazine）（又名冬眠灵wintermine）第一节抗精神失常药

【药理作用及机制】1.对中枢神经系统的作用（1）抗精神病作用（神经安定作用）对正常人对动物对精神分裂症患者迅速控制兴奋躁动使幻觉、妄想、躁狂等症状逐渐消失恢复理智，安定情绪，生活自理第一节抗精神失常药抗精神病作用机制：阻断中脑-边缘系统和中脑-皮层系统的D2样受体。同时也阻断其他通路的D2样受体，发生不良反应。

（2）镇吐作用

小剂量：阻断延髓第四脑室底部的催吐化学感受区的D2受体,对抗DA受体激动剂阿扑吗啡引起的呕吐大剂量：直接抑制呕吐中枢

不能对抗前庭刺激引起的呕吐

治疗顽固性呃逆：抑制位于延髓催吐化学感受区旁的呃逆调节中枢

（3）对体温调节的作用抑制体温调节中枢，使体温调节失灵机体体温可随环境温度变化而升降可降低正常体温第一节抗精神失常药2.对植物神经系统的作用阻断肾上腺素α受体：血管扩张、血压下降等。阻断M胆碱受体：口干、便秘、视力模糊等。第一节抗精神失常药

3.对内分泌系统的影响

阻断结节-漏斗系统的D2受体，增加催乳素的分泌，抑制促性腺激素和糖皮质激素的分泌。

抑制垂体生长激素的分泌，可试用于巨人症的治疗。

【体内过程】吸收：口服后吸收慢而不规则；分布：分布于全身，脑中浓度可达血浆浓度的10倍；代谢：肝脏代谢；排泄：肾脏排泄。特点：脂溶性高，易蓄积于脂肪组织

个体差异大

【临床应用】

1.精神分裂症：主要用于Ⅰ型精神分裂症的治疗。2.呕吐和顽固性呃逆3.低温麻醉与人工冬眠第一节抗精神失常药

人工冬眠：氯丙嗪、度冷丁、异丙嗪合用。应用：严重创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热、甲状腺危象等。减轻机体对伤害性刺激的反应

【不良反应】常见不良反应中枢抑制症状：嗜睡、淡漠、乏力等；M受体阻断症状：视力模糊、口干、无汗、便秘、眼压升高等；α受体阻断症状：鼻塞、血压下降、直立性低血压及反射性心动过速等；局部刺激性。

2.锥体外系反应

长期大量服用氯丙嗪出现三种反应

①帕金森综合征②静坐不能③急性肌张力障碍

部分患者还可引起一种特殊而持久的运动障碍④迟发性运动障碍不良反应

3.精神异常4.惊厥与癫痫5.过敏反应6.心血管和内分泌系统反应7.急性中毒【作用机理】阻断中枢的DA（D2）受体多巴胺通路功能失调阻断中脑边缘系统精神运动DA↑→精神分裂症抗精神分裂症中脑皮质系统黑质纹状体锥体外系协调DA↑——不自主运动（手足徐动症、舞蹈病）DA↓→震颤麻痹锥体外系副作用结节-漏斗部内分泌内分泌紊乱内分泌紊乱呕吐中枢催吐化学感受器呕吐程度DA↑→呕吐镇吐吩噻嗪类抗精神病药作用比较药物抗精神病剂量（mg/日）作用镇静作用锥体外系反应降压作用氯丙嗪300~800++++++++（肌注）++(口服)氟奋乃静2.5~20+++++三氟拉嗪6~20+++++奋乃静8~32++++++硫利达嗪200~300+++++++++强++次+弱

二、硫杂蒽类

氟普噻吨（flupenthixol）：抗精神病作用与氯丙嗪相似适用于带有强迫或焦虑抑郁情绪的精神分裂焦虑性神经官能症更年期抑郁症

氟哌啶醇（haloperidol）：

可显著控制各种精神运动兴奋的作用，同时对慢性症状有较好疗效。锥体外系副作用发生率高、程度严重。心血管系统副作用轻。三、丁酰苯类

三、丁酰苯类

氟哌利多（droperidol）：作用时间短，主要用于增强镇痛药的作用。

与芬太尼配合使用，使患者处于一种特殊的麻醉状态：痛觉消失、精神恍惚、对环境淡漠，称为神经阻滞镇痛术。应用：小的手术。

三、丁酰苯类

匹莫齐特（pimozide）：用于治疗精神分裂症、躁狂症和秽语综合征。镇静、降压、抗胆碱等副作用较弱，锥体外系反应强。

四、其他抗精神病药物

五氟利多（penfluridol）：口服长效抗精神分裂症药物。一次用药疗效可维持一周。舒必利（sulpiride）：有“药物电休克”之称。

氯氮平（clozapine）：起效快、作用强、对其他药物无效的精神分裂症阴性及阳性症状都有治疗作用。属于选择性D4亚型受体拮抗药，几乎没有锥体外系不良反应。SDA.抗胆碱、抗组胺、抗α肾上腺素能作用可引起粒细胞减少，严重者可致粒细胞缺乏。四、其他抗精神病药物

利培酮（risperidone）：对5-HT受体和D2亚型受体均有阻断作用。阴性及阳性症状都有治疗作用适于治疗首发急性病人和慢性病人。对精神分裂症病人的认知功能障碍和继发性抑郁亦具治疗作用。

锥体外系反应轻，抗胆碱及镇静作用弱。四、其他抗精神病药物第一代

(传统)抗精神病药，或多巴胺受体阻断剂低效价/氯丙嗪，中效价/奋乃静，高效价/氟哌啶醇第二代(非传统)抗精神病药（或SDAs）5-羟色胺-多巴胺拮抗药(SDAs):利培酮,齐哌西酮多受体作用药（MARTAs):氯氮平,奥氮平,奎硫平,佐替平选择性

D2/D3受体拮抗药:氨磺必利(amisulpiride)多巴胺受体部分激动剂:阿立哌唑(aripiprazole)

抗精神病药分类的新概念四、其他抗精神病药物阿立哌唑阿立哌唑是通过对D2和5-HT1A受体的部分激动作用及对5-HT2A受体的拮抗作用来产生抗精神分裂症作用的。

Aripiprazole

影响抗精神病药选择的因素阴性和认知症状可选SDA，难治患者可选氯氮平依从差或复发风险高可选长效制剂五氟利多因服药所致心境不良或缺乏快感而对该药不依EPS或TD可选氯氮平、奎硫平和其他SDAs催乳素升高可选除利培酮外的SDA体重增加、糖尿病、镇静副作用可选齐拉西酮或阿立哌唑孕期可选氟哌啶醇，支持其安全的资料最多KaneJM&MarderSR.Comprehensivetextbookofpsychiatry,8th.2005:1469第一和第二代抗精神病药的副作用第一代抗精神病药运动障碍(EPS/TD)快感缺乏镇静中度体重增加体温调节障碍高催乳素血症体位性低血压晒斑QT间期延长,致命性心律失常风险(硫利达嗪)第二代抗精神病药体重增加(奥氮平、氯氮平)糖尿病高胆固醇血症镇静中度运动障碍(EPS/TD)低血压高催乳素血症(利培酮)癫痫发作(氯氮平)夜间流涎(氯氮平)粒细胞缺乏(氯氮平)心肌炎(氯氮平)晶体混浊(氯氮平)FreedmanR.NEnglJMed,2003,349(18):1738-49第二节抗躁狂症药

躁狂抑郁症：一种情感精神障碍性疾病单相型（即躁狂或抑郁两者之一反复发作）双相型（躁狂和抑郁交替发作）发病机理与脑内单胺类功能失衡有关5-HT↓NA功能亢进NA功能降低

碳酸锂（lithiumcarbonate）

临床应用

躁狂症，有时对抑郁症也有效，有“情绪稳定药”之称。

不良反应不良反应多，安全范围窄。测定血药浓度至关重要。不同的单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同的角色能量兴趣冲动食欲性欲攻击驱动力动机心情情绪认知功能焦虑激惹NE5-HTDA摘自J.Clin.Psychiatry2000;60(9):623-631抑郁状态noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotonin第三节抗抑郁症药一、三环类抗抑郁药米帕明（丙米嗪imipramine）

药理作用

对中枢神经系统的作用对正常人：安静、嗜睡、血压稍降等；对抑郁症患者：连续服药后，精神振奋。机制：阻断NE、5-HT在神经末梢的再摄取，使突触间隙的递质浓度增高，促进突触传递功能。2.对植物神经系统的作用：明显的M受体阻断作用3.对心血管系统的作用：降低血压、导致心律失常。——与阻断单胺类再摄取从而引起心肌中NE浓度增加有关。

临床应用

1.治疗抑郁症：对内源性抑郁症、更年期抑郁症效果好，对反应性抑郁症次之，对精神病的抑郁成分效果较差。也可用于强迫症的治疗。2.治疗遗尿症3.焦虑和恐怖症

不良反应常见不良反应：口干、扩瞳、视力模糊、便秘、排尿困难等；多汗、无力、