咽旁肿块正式课件

咽旁间隙苏州大学附属第一医院耳鼻喉科程付伟1咽旁间隙苏州大学附属第一医院耳鼻喉科1咽旁间隙解剖咽旁间隙影像学咽旁间隙肿瘤咽旁间隙肿瘤的治疗2咽旁间隙解剖2

咽旁间隙（parapharyngealspace,PPS）咽旁间隙是位于舌骨上颈深筋膜深层与颊咽筋膜之间的潜在性脂肪间隙，左右各一，上自颅底，下至舌骨水平，

大致呈倒置的锥形。3咽旁间隙（parapharyngealspace,PPS解剖倒置的三菱锥形边界上：颅底下：舌骨外：咀嚼肌间隙内：咽黏膜间隙后内：椎前肌肉及筋膜后外：腮腺深叶、二腹肌后腹4解剖倒置的三菱锥形4咽颅底筋膜1.咽粘膜间隙（pharyngealmucosalspace,PMS）2.咽后间隙（rethophngealspace,RPS）3.危险间隙（dangerspace,DS）4.椎前间隙（privertebralspace,PS）5.咬肌间隙（masticatorspace，MS）6.茎突前间隙（prestyloidparapharyngeasspace,PPPS）7.茎突后间隙（retrostyloidparapharyngealspace,RPS）5咽颅底筋膜5茎突前间隙位于茎突前内侧外侧：翼内肌、腮腺筋膜内部结构：颈外动脉和静脉丛6茎突前间隙6茎突后间隙颈动脉鞘IX~XII颅神经交感神经干7茎突后间隙7咽后间隙-咽后的正中-前壁为颊咽筋膜-后壁为椎前筋膜内容物为咽后淋巴结8咽后间隙899咽旁间隙影像学咽粘膜间隙茎突前间隙茎突后间隙咽后间隙10咽旁间隙影像学咽粘膜间隙茎突前间隙茎突后间隙咽后间隙10咽旁间隙11咽旁间隙111212咽旁间隙肿瘤发病率较低，仅占头颈部肿瘤的0.5%良性肿瘤占80%，恶性肿瘤占20%治疗主要以手术切除为主13咽旁间隙肿瘤发病率较低，仅占头颈部肿瘤的0.5%13茎突前间隙：

（多形性）腺瘤、血管瘤、鳃裂囊肿、脂肪瘤茎突后间隙：神经源性肿瘤、血管性肿瘤、淋巴性肿瘤14茎突前间隙：14症状多无症状，口咽侧或颌后区丰满耳部症状：咽鼓管堵塞口咽症状：吞咽、构音困难，打鼾，呼吸困难，异物感，疼痛颅神经受累：声嘶，半侧舌瘫痪，Horner氏征等，多为恶性肿瘤15症状多无症状，口咽侧或颌后区丰满15原发肿瘤涎腺肿瘤神经源性肿瘤其它类型肿瘤16原发肿瘤涎腺肿瘤16涎腺肿瘤位于茎突前间隙来源于腮腺深叶或小涎腺占咽旁间隙肿瘤的40~50%其中多形性腺瘤（混合瘤）占80-90%17涎腺肿瘤位于茎突前间隙17神经源性肿瘤占咽旁间隙肿瘤的17-25%包括雪旺氏细胞瘤神经鞘瘤副神经节细胞瘤神经纤维瘤18神经源性肿瘤占咽旁间隙肿瘤的17-25%18雪旺氏细胞瘤神经鞘瘤19雪旺氏细胞瘤神经鞘瘤19神经鞘瘤最常见的神经源性肿瘤来自迷走神经或交感干良性、生长缓慢通常不影响原发神经的功能恶性者<1%20神经鞘瘤最常见的神经源性肿瘤20神经鞘瘤21神经鞘瘤21副神经节细胞瘤第二类常见肿瘤，分泌儿茶酚胺1~3%恶性10%副神经节细胞瘤使颈动脉向前移位多有流空征胡椒盐表现22副神经节细胞瘤第二类常见肿瘤，分泌儿茶酚胺1~3%22神经纤维瘤第三类常见的神经源性肿瘤部分为多发性神经纤维瘤病I型23神经纤维瘤第三类常见的神经源性肿瘤23其它类型肿瘤多种多样占咽旁间隙肿瘤的20%淋巴瘤，血管瘤，畸胎瘤，脂肪瘤，鳃裂囊肿，动静脉畸形，颈内动脉动脉瘤24其它类型肿瘤多种多样24颈动脉瘤竖琴征25颈动脉瘤竖琴征25诊断全面的头颈部检查双手触诊，血管搏动副节瘤可以左右移动而不能上下移动影像学检查及其引导下的细针穿刺经口或颈部活检26诊断全面的头颈部检查26CT定位肿瘤来自茎突前间隙或茎突后间隙显示包块与腮腺之间的脂肪层动脉的移位增强扫描恶性者可有骨质侵蚀破坏软组织细节的显示有一定局限性27CT定位肿瘤来自茎突前间隙或茎突后间隙27MRI软组织分辨力强较CT更容易显示肿块与动脉的关系不同肿瘤类型在MRI的特征性表现可使90~95%的病人术前明确诊断28MRI软组织分辨力强28血管造影显示大血管关系区分神经源性与血管源性肿瘤竖琴征必要时可行球囊阻塞试验29血管造影显示大血管关系2930303131323233333434手术入路经口腔颈侧（伴有或不伴有下颌骨切断）颈侧-腮腺经颈-经乳突35手术入路经口腔35经口用于小的良性肿瘤颈部没有切口瘢痕显露有限止血困难肿瘤易破碎神经血管损伤36经口用于小的良性肿瘤36经口切除多形性腺瘤37经口切除多形性腺瘤37经颈入路最常用入路平舌骨水平切开不需要颌下腺切除切断二腹肌，茎突舌骨肌，茎突舌肌和茎突下颌韧带以利于显露，也可下颌骨切断38经颈入路最常用入路3839394040多形性腺瘤4141经颈-上颌骨入路42经颈-上颌骨入路42颈-腮腺入路颈部切口扩大至耳前可以找面神经切开二腹肌后腹切开茎突下颌韧带以及附着在茎突尖的茎突舌骨肌和茎突舌肌可行下颌骨切断43颈-腮腺入路颈部切口扩大至耳前434444颈-咽入路不常用下颌骨外旋较大和位置高的血管性肿瘤正中下颌骨切开，沿口底切至咽前弓需要气管切开45颈-咽入路不常用454646经颈-乳突径路颈部切口延长至耳后乳突切除去除乳突尖，暴露颈静脉孔区面神经从骨管中磨出47经颈-乳突径路颈部切口延长至耳后47手术方式的选择48手术方式的选择48侵犯上层：经颞下窝进路/中颅窝进路/腮腺进路/上颌骨旋转进路侵犯中层和下层：经腮腺进路/上颌骨旋转进路侵犯中层（小）：经口进路侵犯下层：经颈部进路49侵犯上层：经颞下窝进路/中颅窝进路/腮腺进路/上颌骨旋转进路手术并发症可能切断下颌骨损伤牙齿出现神经麻痹50手术并发症可能切断下颌骨50非手术治疗不能耐受手术者，不能切除的肿瘤，需要牺牲多个颅神经者观察放射治疗51非手术治疗不能耐受手术者，不能切除的肿瘤，需要牺牲多个颅神经观察副神经节细胞瘤每年生