煤矿典型事故案例分析培训课件2024

煤矿典型事故案例分析2024.4目录与要求第四节总结教训第三节典型案例心理分析第二节影响安全的因素第一节安全及事故的定义第一节安全及事故的定义

一、安全的定义

通过人—机—环境的和谐运作，使社会生产活动中危及劳动者生命和身体健康的各种事故风险和伤害因素始终处于有效控制的状态。从系统的构成可以看出，影响安全的因素有：人的因素、机器(含技术)的因素、环境因素。如图所示（机器）

人的因素环境的因素

企业要生产，首当其冲就是要保证安全，也就是说在生产过程中防止各种事故的发生，确保国家财产和人民生命安全。

安全与生产的关系：

安全是生产的前提

安全促进生产

责任重于泰山二、事故的定义及相关概念1.定义：事故指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生的违反人们意愿，并可能使有目的的活动发生暂时性或永久性中止，造成人员伤亡或（和）财产损失的意外事件。简单来说即凡是引起人身伤害、导致生产中断或国家财产损失的所有事件统称为事故。2.事故特性因果性偶然性与必然性潜伏性3.危害：可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。第二节影响安全的因素

安全存在于任何时间、任何地点、任何岗位，它针对任何人。（无论是那种安全事故）

一、人的不安全行为是造成事故的主要直接原

因。

据统计，我国工伤事故最多的是煤炭行业，而其中80%以上的事故是由违章作业、违章指挥造成的，且不安全行为又在安全生产中占有决定性的地位，企业职工的不良安全心理又是导致不安全行为的

重要原因。

导致事故的根本原因是人们的不安全行为和物的不安全状态，所以，最大限度的控制人的不安全行为和消除物的不安全状态是降低和消除事故的根本途径。

但事实上，

物的不安全状

态归根结底也

是由于人的不

安全行为而造

成的。二、影响安全的外在原因

1、不适当的环境因素

人无时无刻不处在各式各样

的环境中。环境有自然环境和社

会环境。当自然环境中的气温、

湿度、气压、光照、空气污染、

噪声、风雨等因素发生急剧变化

时，都会使人难以很快适应，容

易发生差错。

比如：2017年广

河高速公路龙门路段

“7·6”重大交通事故

（19死31伤）

直接原因驾驶人驾驶

事故车辆雨天超速行

驶，在路面湿滑情况

下操作不当，导致车

辆失控偏离行驶方向

，与高速公路中央分

隔带护栏发生碰撞后

翻车。Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.

2、人机不匹配人机不匹配是造成操作失误的又一外在原因。做衣服要量身裁衣，设计工具、用具也需要考虑使用者的身体尺寸、力量大小。不按使用者特点设计的产品所造成的事故几乎每日每时都有发生。飞行中常有因飞行员读错仪表而发生机毁人亡的

事故，火车司机也有因

看错信号而发生撞车事

故的。3、管理因素例如作业制度、操作规程、安全教育、作息安排、检查监督、人事分配、奖惩措施等都属管理因素。此类因素都会对人的操作差错发生这样或那样的影响。

比如：2017年陕西安

康京昆高速“8·10”特别

重大道路交通事故（36死

13伤）直接原因：事故车

辆驾驶人行经事故地

点时超速驾驶、疲劳

驾驶，致使车辆向道

路右侧偏离，正面冲

撞秦岭1号隧道洞口

端墙。

三、人的不安全行为

1.人的因素人是生产力中最活跃的因素，在导致事故发生的种种原因中，人的不安全因素是一种很重要的原因。要想搞好安全生产，防止事故发生，必须及时矫正各种影响安全的不良心理和纠正各种违章行为。这就要求我们研究并运用安全心理学，探索人的安全心理，从而减少人的不安全因素。

①意外事故的人的因素的分析，如疲劳、情绪波动、注意力分散、判断错误、人事关系等对事故发生的影响。

任何人都要遵守安全

规则，即使你有这位小

哥的不凡身手，也不一

定有他的幸运

②工伤事故肇事者的特性研究，如智力、年龄、性别、工作经验、情绪状态、个性、身体条件等与事故发生率的关系的研究。

即便是你重复过无数遍的工

作，也不能掉以轻心，因为

风险处不在。

③防止意外事故的心理学对策，如从业人员的选拔(即职业适宜性检查)，机器的设计要符合工程心理学要求，开展

安全教育和安全宣

传，以及培养安全

观念和安全意识

等。

2、物的因素

物的不安全状态，究其

根源，也是由于人的因素

造成的(纯自然因素如地震

、洪灾等除外)。

从一些事故的原因分析看，设备故障、预防措施不完善、劳动保护用品有缺陷、环境状况照明条件不符合要求等物的不安全状态，是造成事故的原因。但如果我

们仔细分析一下，为

何会出现这些物的不

安全状态?其深层次的

原因便可归结为人的

因素。浙江台州足馨堂足浴中心“2·5”重大火灾事故18死18伤

风险无处不在，请随时关注周围环境，增强安全意识。

第三节典型案例心理分析

扁鹊名言魏文王曾问扁鹊：你家弟兄三人，谁的医术更高明?扁鹊答：长兄最好，中兄次之，我最差。魏文王又问：为什么你最出名?扁鹊答：长兄治病，是治病于病发前，常人不知他事先能除病因，所以无法传名。中兄治病，是治于病发初期，常人以为他只能治轻微病，也只能名及本乡里。而我是治病于病情严重之时，常人看我经脉穿针放血，皮肤缚药等大手术，就以我医术高明，名震全国。寓意告戒事业经营者：事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制，以免错误的决策造成损失才去弥补，亡羊补牢，为时已晚;同时也要懂得谦虚而不失风度。海恩法则，抓早抓小海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。在日常安全生产工作中，员工一些细小的错误行为很容易被忽略，有的职工甚至视而不见，个别管理干部也是睁一只眼闭一只眼，长此以往必然会助长员工的不安全行为习惯。因此，对一些“未遂先兆”，一些小的隐患、小的意外要做到抓早抓小、分析总结，及时采取有力措施加以防范，以防小的隐患从量的累积转化成大的事故。务必要强化“安全无小事”的理念，务必要以小见大，务必要防微杜渐，钉牢安全的“铁钉”。

一、安全小细节案例

安全生产无小事

，一个小小的安全帽

、一根细细的安全带

、一个看似不起眼防

护，在关键时刻就能

保住你的生命。

一块铁片插穿安全帽

试想没有安全帽的保护会如何

有安全帽和无

安全帽的对比

安全带的重要性二、无意识的安全

现实生活中，缺乏安全意识的人是太多太多了，当然这个安全意识和很多方面的因素有关（比如教育程度、所处环境、年龄、心理等等），当然很多事故当中，当事人人根本就没有意识到危险的存在。

1.2018年5月，河南某地，一名通信人进行井下光缆铺设作业，井上1人发现井下作业人员无任何动静就立即呼喊附近施工的其他人员进行施救，下井施救2人也在井下昏迷，该事故共造成3人死亡。（中毒的是硫化氢）

技术不熟练遇险惊慌

对突如其来的异常情况，惊慌失措，甚至茫然。

人的许多错误都与能力知识有关，能力低、知识经验少的人要比能力强、知识经验多的人更有可能发生差错。做不同的事需要有不同的能力和不同的知识。领导知人善任，按人的能力与知识分配工作，就能使下属少犯错误。能力与知识均得自教育和学习，善于学习的人可以少犯错误。2.2018年11月16日8时29分，江西南昌进贤县公安局120接到群众电话称：进贤县民和镇一出租房内5人死亡。经初步调查，死者均为女性，为县城某民办幼儿园聘用工作人员，尸表无外伤，疑似因洗澡且空气不流通，导致一氧化碳中毒，具体原因正在进一步调查中。

常见的煤气中毒原因：

（1）在密闭居室中使用煤炉取暖、做饭，由于通风不良，供氧不充分，可产生大量一氧化碳积蓄在室内。包括门窗紧闭，又无通风措施，未安装或不正确安装风斗，疏忽大意，思想麻痹，致使煤气大量溢出；气压低，煤气难以流通排出。

（2）、城市居民使用管道煤气，如果管道漏气，开关不紧，均可使煤气大量溢出，造成中毒。

（3）、使用燃气热水器，通风不良，洗浴时间过长。

（4）、冬季车内发动汽车或开动车内空调在车内睡眠，都能引起煤气中毒。

3.习惯性违章行为

习惯性违章行为是指在

操作作业中，表现出来的丧

失自我保护和保护设备、工

具等，违背劳动生产规律的

不合理行为，错误行为。

习惯性违章的人，他们一般抱着这样的心理：

①侥幸心理。在实际操作中始终抱着侥幸心理，错误地认为“违章不一定出事，出事不一定伤人，伤人不

一定伤己，伤己不一定死人”。（是明知故犯）

②自以为是。在生活、工作中马马虎虎，大大咧咧，盲目相信自己的以往经验，认为技术过得硬，保准出不了问题。错误地认为安全规则是一种束缚，安全章程是领导用来卡人的。

a.盲目相信自己的

以往经验，认为技术过

得硬，保准出不了问题。

b.是以往成功经验

或习惯的强化，多次做

也无问题。我行我素。

③惰性心理。在生活、工作中能少动就少动，能省力便省力，能将就就将就。（在实际工作中，常常会看到有些违章操作是由于干活图省事、嫌麻烦而造成的）

④从众心理。看到他人不安全的行为并未发生事故，就盲目跟从仿效。如果不跟从仿效，有的同班组同事还嘲笑，还有可能被别人说技术不行或胆小鬼。

⑤恐慌心理。有些人本来技术不熟练，平时又不开展应急演练，一旦发生异常情况就惊慌失措，无法进行有效的应急处理，甚

至在发生意外时

胡乱操作错上加

错，而导致酿成

大祸

⑥无所谓心理无所谓心理常表现为违章或心不在焉，满不在乎，也许可能心理根本就没有安全这根弦。⑦错觉下意识心理

这是个别人的特殊心态，一旦出现，后果极为严重。

一位配电工，自己在高压柜区域用绳子拉了一个禁区。在禁区外工作一会后，突然闯进禁区，把实际存在的危险区域错误地感觉为安全区域，结果触电身亡。

错觉是有刺激物的情况下发生的，一般不会消失(不同于幻觉)

违章不一定会出事，但出事大多是因为违章！据有关资料统计，在所有安全事故中高达90%以上都与违章有关。因违章而导致死伤的事故已经数不胜数。可是为什么一而再、再而三的血淋淋的事故仍然不能使我们受到警示、得到教训呢？除了侥幸心理、经验心理、省事心理、从众心理和恐慌心理作怪之外，关键就在于大家没有养成良好的安全行为习惯。

这样的违章操作每

天都在发生

4.缺少安全意识所谓安全意识，就是人们头脑中建立起来的生产必须安全的观念。人们在生产活动中，对各种各样可能对自己或他人造成伤害的外在环境条件的一种戒备和警觉的心理状态。

安全常记心中就是要

做到“人人事事保安全”。

提高安全意识，生命

没有彩排每一起事故都发生在不经意的一瞬间每一起事故都触目惊心他们本来可以好好地活着只是因为他们习惯了那些违章行为少戴了一顶安全帽少系了一根安全带少安了一张安全网或者超了一点速或者走了一会儿神或者多看了一眼手机……人就这样残了、没了蓝色简洁毕业答辩模板

某厂一焊工在工作负责人正在办理工作票手续时，擅自进入照明不足的锅炉烟道，从无防护设施的烟道竖井坠落死亡。简要经过某年3月22日下午，某厂项目部进行锅炉电除尘消缺工作中，工作负责人派焊工陶某（未满18岁）和王某进行焊接作业。工作负责人尚在办理工作票手续时，陶某擅自进入照明不足的锅炉烟道，从无防护设施的烟道竖井坠落（落差9.5m），抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.陶某安全意识淡薄，在未办理完工作票手续的情况下，擅自进入锅炉烟道；

2.焊工陶某年龄不满18岁；

3.锅炉烟道临时照明不足，竖井未设临时围栏。

（二）重特大事故案例分析

1.2016年11月24日，江西丰城发电厂三期扩建工程发生冷却塔施工平台坍塌特别重大事故，造成73人死亡、2人受伤，直接经济损失10197.2万元。

。（一）事故经过。

2016年11月24日6时许，混凝土班组、钢筋班组先后完成第52节混凝土浇筑和第53节钢筋绑扎作业，离开作业面。5个木工班组共70人先后上施工平台，分布在筒壁四周施工平台上拆除第50节模板并安装第53节模板。此外，与施工平台连接的平桥上有2名平桥操作人员和1名施工升降机操作人员，在7号冷却塔底部中央竖井、水池底板处有19名工人正在作业。

7时33分，7号冷却塔第50-52节筒壁混凝土从后期浇筑完成部位（西偏南15°-16°，距平桥前桥端部偏南弧线距离约28米处）开始坍塌，沿圆周方向向两侧连续倾塌坠落，施工平台及平桥上的作业人员随同筒壁

混凝土及模架体系一起坠

落，在筒壁坍塌过程中，

平桥晃动、倾斜后整体向

东倒塌，事故持续时间24秒

（二）事故直接原因

经调查认定，事故的直接原因是施工单位在7号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足的情况下，违规拆除第50节模板，致使第50节筒壁混凝土失去模板支护，不足以承受上部荷载，从底部最薄弱处开始坍塌，造成第50节及以上筒壁混凝土和模架体系连续倾塌坠落。坠落物冲击与筒壁内侧连接的平桥附着拉索，导致平桥也整体倒塌。2.黑龙江双鸭山矿业公司东荣二矿“3·9”坠罐事故

调查认定：

这是一起生产安

全责任事故

事故原因：

东荣二矿副立井

采用多绳摩擦轮绞车

罐笼提升，没有安设

防坠器，立井电缆着

火后，钢丝绳断裂引

发坠罐。

事故防范措施：3.山东临沂金誉石

化有限公司“6·5”爆

炸着火事故10死9伤

调查认定：

这是一起生产安全责任事故

事故原因：

经调查，事故直接原因为肇事罐车驾驶员长途奔波连续作业，在极度疲惫状态下，卸车出现严重操作失误，致使万向装车臂连接管与罐车液相出口脱离，与空气形成爆炸性混合气体，在装卸区东北侧遇点火源发生爆炸，引发装卸区内其他罐车相继爆炸，爆炸碎片击中并引燃1000立方米的A1号液化气储罐，1000立方米的液化气储罐组东侧管廊、西侧的罐车及厂区西北侧两个2000立方米的异辛烷固定顶储罐等多处装置或设备爆炸，引发全场范围内十余处明火。同时，还导致了厂区供电系统和消防系统失效，装卸区北侧化验室严重损毁，装卸区东侧控制室、厂区办公室及宿舍、厂区北侧相邻企业科特石化办公室等建筑损坏

事故间接原因：

事故处理：

事故防范措施：

4.2018年10月20日23时左右，山东省能源集团龙矿集团龙郓煤业有限公司接到井下报告，1303泄水巷掘进工作面附近发生冲击地压事故，造成约100米范围内巷道出现不同程度破坏。

初步了解，该矿当

班下井334人，险情发

生后312人升井，22人

被困井下。

该事故初步分析，该矿在冲击地压防治、巷道顶板离层监测、冲击地压监测预警、冲击地压危险区域劳动组织、安全防护、现场管理等方面存在问题。同时，也反映出当地政府和企业安全生产红线意识不强，安全风险防控、重大灾害治理、巷道布置和支护等工作有差距。5.2019年1月12日16时30分许，陕西省神木市百吉矿业李家沟煤矿井下发生“冒顶”事故。据了解，百吉煤矿当班入井矿工共87人，事故发生后有66人安全升井，21人被困。截至1月13