第八章损伤患者的护理

第八章损伤患者的护理第一节创伤患者的护理第二节烧伤患者的护理第三节蛇咬伤患者的护理第四节犬咬伤患者的护理目录CONTENT第五节清创术与伤口换药1.掌握创伤、烧伤、冷伤、蛇咬伤、犬咬伤患者的治疗要点、护理措施。2.熟悉创伤、烧伤、冷伤、蛇咬伤、犬咬伤患者的临床表现、护理诊断。3.了解创伤的病因、分类、病理生理。4.学会按照护理程序对损伤患者实施整体护理。5.具有敏锐的观察力和分析问题、解决问题的能力。学习目标患者，男，50岁。患者于1小时前在农田干活儿时不慎导致右前臂外伤，伤口较深，简单包扎后紧急到附近医院急诊科就诊。情境思考：1.该患者的主要护理诊断有哪些？2.护士应如何护理该患者？护理情境

第三节蛇咬伤患者的护理患者，女，15岁。患者因1小时前右小腿不慎被毒蛇咬伤，迅速被同伴送到医院急诊科就诊。情境思考：1.该患者目前的主要护理诊断是什么？2.护士应如何为该患者实施护理?情境导入一、蛇咬伤的相关知识（一）中毒机理蛇毒是含有多种毒性蛋白质、溶组织酶和多肽的复合物。蛇咬伤后的病理生理过程按蛇毒的性质及对机体的作用可分为三类：神经毒、血液毒和混合毒。神经毒以金环蛇、银环蛇、海蛇的蛇毒为代表，对中枢神经和神经肌肉节点有选择性毒性作用；血液毒以竹叶青蛇、五步蛇、蝰蛇的蛇毒为代表，对血细胞、血管内皮细胞及组织有破坏作用，可引起出血、溶血、休克或心力衰竭等。一、蛇咬伤的相关知识1.神经毒毒蛇咬伤局部红肿不明显，疼痛轻，出血少，患者往往只有麻木感，并向肢体近侧蔓延。（二）临床表现。2.血液毒毒蛇咬伤局部损伤严重，伤口剧痛、出血不止，周围组织肿胀明显并迅速向近侧扩散，皮肤上出现紫斑或血性水疱，邻近淋巴结也有肿痛。3.混合毒混合毒兼有上述两种征象，患者主要死于呼吸麻痹和循环衰竭。（三）辅助检查凝血功能和肾功能检查可见患者的血小板减少、凝血酶原时间延长、血肌酐和血尿素氮水平增高等。一、蛇咬伤的相关知识（四）治疗要点1.现场急救原则被毒蛇咬伤者要尽早自救或互救，挤出毒素，减慢毒素的吸收，尽可能地减少局部损害。2.院内治疗要点毒蛇咬伤的院内治疗要点为清创排毒，减少毒素的吸收，破坏伤口内的毒素，尽早使用各种蛇药或抗蛇毒血清，防治器官功能衰竭。一、蛇咬伤的相关知识二、蛇咬伤的护理要点1.健康史评估护士应了解患者被毒蛇咬伤的时间、部位及咬伤后的处理经过。3.辅助检查结果护士应评估患者的辅助检查，如凝血功能和肾功能检查、凝血酶原时间、血肌酐和血尿素氮测定等的结果。4.社会心理评估患者受伤后常因担心生命受到威胁而心理反应强烈。2.身体状况评估护士应了解咬伤患者的蛇的种类，根据患者的临床表现判断其中毒程度。（一）护理评估二、蛇咬伤的护理要点1.恐惧与毒蛇咬伤、生命受到威胁有关。3.疼痛与局部咬伤及炎症反应有关。4.潜在并发症主要包括休克、弥漫性血管内凝血、呼吸衰竭、循环衰竭、急性肾衰竭等。2.皮肤完整性受损与蛇毒咬伤、组织结构遭到破坏有关。（二）护理诊断(1)稳定情绪，让伤肢休息：蛇咬伤后，护士应指导患者保持镇静，就地休息或搀扶其缓行，切忌惊慌奔跑。(2)绑扎伤肢，减少毒液的吸收：护士应立即在距患者伤口5～10cm的近心端处用绳带、止血带或手帕等绑扎(3)排出伤口内的毒液：用手挤压伤口周围，将毒液挤出。有条件时可用消毒的尖头刀在两牙痕之间切开伤口，以利于毒液流出。二、蛇咬伤的护理要点（三）护理措施1.急救护理对毒蛇咬伤患者进行急救护理的目的是尽可能减少局部损害，防止蛇毒继续吸收导致中毒致死。(1)清创排毒：先用肥皂水和清水清洗伤口周围的皮肤，再用等渗盐水、1∶5000高锰酸钾溶液或3%过氧化氢溶液反复冲洗伤口。(2)局部降温：可以减轻疼痛，减少毒素的吸收，降低毒素中酶的活性和局部代谢。(3)破坏伤口内毒素：胰蛋白酶是强力蛋白水解酶，能迅速破坏蛇毒蛋白质；激素具有止痛、消炎、退肿、抑制蛇毒扩散等作用。二、蛇咬伤的护理要点2.

伤口护理二、蛇咬伤的护理要点3.全身治疗的护理(1)一般护理：护士应嘱患者多饮水，给予患者高热量、高维生素和易消化的食物；及时采取输液和其他抗休克治疗措施，患者溶血、贫血严重时应予以输血。患者呼吸微弱时，护士应遵医嘱给予其吸氧、应用呼吸兴奋剂，必要时进行辅助呼吸。0201031)解蛇毒中成药：常用蛇药有南通蛇药、上海蛇药、广州蛇药等，可口服亦可敷贴于局部。.(2)遵医嘱应用解蛇毒药物：咬伤后及早应用。2)抗蛇毒血清：能中和毒素，是毒蛇咬伤的特效解毒药，有单价和多价两类。(3)其他治疗的护理：护士可经静脉为患者快速输液或用呋塞米、甘露醇等利尿，促使蛇毒加速排泄，缓解中毒症状。二、蛇咬伤的护理要点4.

心理护理护士要安慰患者，告知其被毒蛇咬伤后有中药和抗蛇毒血清用于治疗，向其解释治疗方法及治疗过程，帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气，减轻其恐惧心理，使其能够保持情绪稳定，积极配合治疗和护理。二、蛇咬伤的护理要点5.健康教育护士应向人群宣教，在野外工作时尽量穿高筒靴、戴手套，将裤口、袖口扎紧，扣紧衣领；夜间走路时带好手电筒等照明工具，提高自我防范意识，避开丛林、人迹罕至处。护士应向人群宣传自救、互救的知识，一旦发生蛇咬伤，不要惊慌、奔跑，而要取坐位或卧位。

第四节犬咬伤患者的护理一、犬咬伤的相关知识（一）发病机制犬口腔内菌种多、数量大，异物也常被带入伤口内，伤口污染严重，易继发化脓性感染，甚至引起破伤风。（二）临床表现狂犬病毒的潜伏期长短不一，一般为30～60天。发病初期，患者伤口周围麻木、疼痛，渐渐扩散到整个肢体。（三）辅助检查临床可行狂犬病毒病原学检查，特别注意是否查出病毒抗原。1231.

伤口处理浅小的伤口可常规消毒处理。深大的伤口应立即清创，伤口应开放引流，不宜做一期缝合。2.预防感染注射破伤风抗毒素1500U，清创术前应用抗生素治疗。一、犬咬伤的相关知识（四）治疗要点3.注射狂犬病疫苗伤后应以狂犬病免疫球蛋白做伤口周围浸润注射。知识拓展狂犬病疫苗发现与使用狂犬病疫苗是人被动物咬伤后接种的狂犬疫苗和抗狂犬病血清，预防感染狂犬病。狂犬病是由狂犬病毒所致的自然疫源性或动物源性人畜共患急性传染病，流行性广，病死率极高，对人民生命健康造成严重威胁。狂犬病的典型临床表现为恐水症，故狂犬病又称恐水病。初期对声、光、风等刺激敏感而喉部有发紧感，进入兴奋期可表现为极度恐怖、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难等，最后痉挛发作停止而出现各种瘫痪，可迅速因呼吸和循环衰竭而死亡。人狂犬病主要通过患病动物咬伤、抓伤或由粘膜感染引起，在特定的条件下还可通过呼吸道气溶胶传染。受染动物唾液内含狂犬病毒。传染动物主要是犬(超过90%)，其次是猫。

Nurse，简称RN，在美国是一种专业人员，。知识拓展使用具体方法(1)咬伤后预防。对一般咬伤，即皮肤无流血的轻度擦伤、抓伤或破损皮肤被舔舐，应于0(第1天，注射当天)、3(第4天，以下类推)、7、14、30天各注射该疫苗1安瓿，儿童用量相同。对严重咬伤，除应按上述方法注射该疫苗外，应于0、3天注射加倍量疫苗，并在0天注射疫苗的同时用抗狂犬病血清(40IU/kg体重)或狂犬病免疫球蛋白(20IU/kg体重)，浸润咬伤局部和肌内注射。凡联合使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白者，必须在疫苗全程注射完毕后，再加强注射2~3针疫苗，即在全程注射后第15、75天或第10、20、90天分别加强注射1针。简称RN，在美国是一种专业人员，。知识拓展⑵凡注射疫苗1天前注射抗狂犬病血清、慢性病人如肝硬化、免疫缺陷症、服用免疫抑制药物、老人、严重营养不良和咬伤后48小时才开始免疫等7种情况，均应于初种时加2~3倍疫苗量，分部位注射，才有较好的免疫效果。此外，有的虽属轻伤，但侵入的病毒量较多或伤及富含神经部位，亦可出现潜伏期短而单用疫苗无效病例。最近世界卫生组织重新建议，不论任何部位的破皮咬伤均应合用抗血清。RN，在美国是一种专业人员，。知识拓展

(3)该疫苗供上臂三角肌肌内注射。儿童应在大腿前内侧区肌内注射。(4)使用前将疫苗振摇成均匀悬液。注意事项(1)若发现制品有摇不散的凝块或变色，或安瓿有裂纹，液体疫苗曾经冻结等情况，均不得使用。(2)疫苗应在有效期内使用。(3)注射疫苗期间可照常工作，但切忌饮食酒、浓茶等刺激性食物及进行剧烈劳动，以避免引起反应。(4)严重咬伤者一定要联合使用抗狂犬病血清。(5)备用1:1000肾上腺素。RN，在美国是一种专业人员，。二、犬咬伤的护理要点3.辅助检查结果护士应评估患者的病原学检查结果，能否查出病毒抗原。4.社会心理评估患者可因极度恐水、怕风、呼吸肌痉挛等而产生极大的痛苦，产生恐惧、绝望心理。1.健康史评估护士应询问患者被犬咬伤的时间、部位及伤口情况；2.身体状况评估护士应评估患者有无伤痕、皮下出血、皮肤撕裂伤，甚至大出血。。（一）护理评估二、犬咬伤的护理要点1.恐惧与狂犬咬伤、生命受到威胁有关。3.感知改变与机体受损、毒素吸收有关。2.皮肤完整性受损与狂犬咬伤、组织结构遭到破坏有关。（二）护理诊断

2.伤口护理护士应尽快对患者的伤口进行清洗和彻底消毒。护士应先用3%～5%肥皂水或0.1%新洁尔灭溶液反复清洗伤口，再用清水充分洗涤1.一般护理护士应对患者实施接触隔离，减少一切刺激，保持病室安静；嘱患者充分卧床休息，给予其高热量、高蛋白、多维生素、易消化的食物。二、犬咬伤的护理要点（三）护理措施。3.

预防接种(1)疫苗接种：凡被犬咬伤者，或医务人员的皮肤破损处被狂犬病患者的唾液污染时，均需做暴露后预防接种。1)暴露前预防：主要用于高危人群，即兽医、山洞探险者、从事狂犬病毒研究的实验人员和动物管理人员。2)暴露后预防：于被咬伤后第0、3、7、14和28天分别肌内注