机械通气的临床应用课件17

机械通气的临床应用机械通气的临床应用11_1概述识别何种情况需要进行呼吸辅助确定何时开始通气支持对初始通气策略的效果进行评价，并调节通气参数以取得最好的效果和将可能的危害降至最低。检测机械通气的合并症并在发现时予以治疗。积极寻找可以成功撤机、脱机的机会并适时撤除机械通气。机械通气的临床应用11_1呼吸机分类机械通气的临床应用11_1常规正压通气的适应证任何原因引起的呼吸功能不全(1)中枢神经系统疾病：脑外伤、脑溢血、感染、镇静药中毒等。(2)神经肌肉疾病：格林—巴利氏综合征,重症肌无力,肌炎,有机磷中毒等。(3)肺部疾病：ARDS、COPD、重症哮喘等。(4)围手术期：麻醉及术后管理的需要。机械通气的临床应用11_1应用指证

临床指证：经一般处理,给氧、药物治疗等效果不佳,病情继续恶化。生理学指标：潮气量

3ml/kg；呼吸频率

35次/分；肺活量

10～15ml/kg；最大吸气压（MIP）

（－20～－25cmH2O）；VD/VT

0.6；PaO2（FIO2

0.5）

6.7kPa（50mmHg）；P（A—a）O2（FIO2=1.0）

46～60kPa（350～450mmHg）；PaCO2

6.7～8kPa（50～60mmHg）（COPD）除外;氧合指数

200。其它因素：基础病、经济费用等因素。机械通气的临床应用11_1禁忌症适应症扩大,禁忌症范围明显缩小。以往急性心梗禁忌,现适应症；气胸纵隔气肿属禁忌症,胸腔引流,可照常进行。禁忌症也与执行者具有的通气治疗条件及经验有关。机械通气的临床应用11_1气管插管指证新近发生的气道保护功能障碍中枢神经系统功能不全中毒/代谢性呼吸中枢抑制中风颅脑创伤实际或潜在地气道阻塞气道分泌物过多气道水肿吸入性损伤会厌炎过敏机械通气的临床应用11_1机械通气的目标充分的氧合与通气稳定的血流动力学状态不造成损伤的压力和容量不致中毒的氧浓度机械通气的临床应用11_1IPPV间歇正压通气

完全靠呼吸机维持呼吸,用于自主呼吸完全停止或全麻。优点：可使呼吸肌完全休息,对于呼吸肌极度疲劳时有好处。缺点：1、机械故障后的危险。2、如有自主呼吸则对抗。3、长期使用致呼吸肌萎缩、依赖。４、为了使用IPPV而用药抑制自主呼吸后也抑制了排痰,易致感染。5、出现呼酸或呼硷的机会大。机械通气的临床应用11_1辅助通气（同步间歇正压通气sIPPV）呼吸机的供气靠病人自主呼吸的触发,此时病人的自主呼吸仅仅起了触发启动呼吸机送气的功能,而且每次送气的潮气量,吸气流速,吸呼比则均由机器所决定,这与PSV不同。优点：比单纯IPPV更符合生理,易与自主呼吸同步。机械通气的临床应用11_1特点：自主呼吸太快时易致呼硷。A/C模式即为sIPPV/IPPV,设定一最低备用频率,自主呼吸低于该频率,呼吸机即转变成IPPV通气,A/C是将IPPV、sIPPV两者结合起来的一种模式。在Servo900C呼吸机上IPPV模式,触发调节在可触发的水平0～5CmH2O即为sIPPV模式,调到不能触发的水平（如－20CH2O)则为IPPV（控制）。机械通气的临床应用11_1同步间歇指令通气（SIMVSpontaneousIntermittentMandatoryVentilation）通气机以预定的频率向患者传送常规正压通气，在两次机械周期之间允许病人自由的、无辅助的自主呼吸。优点；1、降低平均气道压2、避免呼吸肌萎缩3、减少对镇静剂的要求（自主呼吸过强时改用SIMV避免过度通气）4、增加舒适感5、较好地血气平衡SIMV主要用于撤机过程中或病人自主呼吸较强、快时。机械通气的临床应用11_1压力支持通气（PSVPressureSupportVentilation）病人开始吸气时,呼吸机提供预定的压力支持,帮助克服呼吸道阻力和扩张肺脏，减少病人呼吸肌用力.。特点：1、必须要由病人自主呼吸触发、无自主呼吸时不能使用。2、病人的实际潮气量由病人及呼吸机两方面共同决定。3、吸呼比由病人决定。机械通气的临床应用11_1压力控制通气（PCVPressureControlledVentilation）预置气道压力和吸气时间,吸气开始,气流速度很快进入肺,达到预显水平后,气流速度减慢,并维持设定压力至吸气末,然后呼气。优点：

、气道压较定容IPPV及定压IPPV要低,没有峰压,气压伤少。

、潮气量的供给比定压IPPV多。

、利于不易充盈的肺泡充气。机械通气的临床应用11_1压力控制通气（PCVPressureControlledVentilation）缺点：潮气量不一定。目前使用PCV趋势增多,IPPV则减少。PCV与PSV不同,PCV既可以由病人触发,也可以实行控制通气,即可以进行A/C式通气,且吸呼比完全机械控制,而PSV则全由自主呼吸触发,VT、I/R由机械与人共同决定。机械通气的临床应用11_1PEEP呼气末正压（PositiveEndExpiratoryPressure）PEEP是指呼气结束时气道压力较大气压高,PEEP本身并不是一种通气模式，不同的吸气的状态与PEEP结合成为不同的呼吸模式。持续气道正压（CPAP），呼气气道正压（EPAP），持续正压呼吸（CPPB=PEEP+AV），持续正压通气（CPPV=PEEP+CV）。机械通气的临床应用11_1其它模式反比通气（IRVInverseratioVentilation)；分钟指令通气（MMVMinuteMandatoryVentilation）；气道压力释放通气（APRVAirwayLungPressureReleaseVentilation）；分侧肺通气（ILVIndependentLungVentilation）；压力调节容量控制（PRVCPressureRegulatedVolumeControlled）；容量支持通气（VSVVolumeSupportVentilation）；俯卧位机械通气。机械通气的临床应用11_1通气的实施

通气模式的选择：无自主呼吸时选用IPPV（控制通气）；有自主呼吸时选用sIPPV或A/C模式；自主呼吸太快、强及在撤机过程中选用SIMV；自主呼吸较强（不会停止者）及撤机过程中用PSV；ARDS或FIO2达50%PaO2仍

8kPa者加用PEEP；OSAS或撤机时用CPAP；PRVC,VSV,APRV,IRV,MMV等可根据具体情况适当选用。机械通气的临床应用11_1通气的实施通气量的选择通气量=潮气量×呼吸频率

潮气量现在主张开始上机时根据5～12ml/kg（以往用10～15ml/kg）以后则主要根据PaCO2调节。PaCO2

、VT

、PaCO2

VT

。

呼吸频率一般选择12～20次/分,阻塞性病变用慢呼吸，限制性用快。在采用IPPV、A/C、SIMV时应预定频率,sIPPV、PSV、CPAP等则不需设定频率,但要调好触发灵敏度。机械通气的临床应用11_1通气的实施吸气流速:吸气流速一般选择在40～80L/min。Newport机没有潮气量钮,通过调吸气流速×吸气时间=潮气量。吸气与呼气时比一般在1：1.5～2,也有用反比通气,有些则通过分别调节吸气时间及呼吸频率来间接设定,(Servo900C)。

吸气/呼气=（吸气时间+暂停时间）/呼气时间。有些呼吸机有I/R比显示屏,则操作方便，PaCO2

、呼气时间长。机械通气的临床应用11_1影响分钟通气量的因素CO2的产出量及酸碱状态死腔大小和气体交换效率神经体液机制疼痛、焦虑中枢神经系统功能障碍(中风，脑膜炎）肺内病变肺水肿、不张、梗死机械通气的临床应用11_1通气的实施吸氧浓度:大部分现代呼吸机可随意调节FIO2,，有些用氧气作动力的气动呼吸机的FIO2浓度调节复杂。FIO2值一般刚上机时可很大，短期迅速纠正缺氧,但超过60%FIO2不应维持太久时间,一般不超过数小时,如果太长则易引起氧中毒,FIO2

60%而PaO2仍

60mmHg则应用PEEP。机械通气的临床应用11_1通气治疗过程中的并发症1、气压伤,包括气胸、纵隔气肿、诊断靠体检、床边X线。处理：闭式引流、减低气道压、或改用高频通气。2．低血压,补充血容量。3．与人工气道有关的并发症：气管狭窄、出血、粘液填塞、气管破裂、插管太深。4．消化道出血,黄疸。机械通气的临床应用11_1撤机指标：能否成功撤机要取决于原发病是否得到成功治疗,诱发呼衰的原因是否去除,也就是促使你给病人使用呼吸机的原因有没有除去.一般来讲病人神志清楚,临床情况明显好转,再结合必要的生理指标的符合,则考虑撤机。撤机的几个重要生理参数：呼吸频率

30次/分；VE

10L/min；最大吸气压

－30CmH2O；VC

15ml/kg；P(A-a)O2<300mmHg；VD/VT<0.4；RR(次/分）/VT(升）<100次/分/升（撤机能力指数）机械通气的临床应用11_1撤机步骤:

撤机前测定

逐步减少通气机应用时间

完全自主通气

拨除气管插管或气管切开套管.方法:

T管试验逐步延长T管时间至完全脱机。

CPAP法,患者仅用呼吸机管道而行自主呼吸,但保持各种警报对病人有精神上安慰。

SIMV法；逐渐减少SIMV的频率和潮气量,最后完全撤机。

PSV法：逐渐减少压力支持的水平。

直接离断法,对那些通气时间不长(几天内）可直接停止，大部分可成功脱机。机械通气的临床应用11_1撤机困难原因增强的负荷按需阀气道内导管狭窄呼吸系统因素气道阻力增加支气管痉挛分泌物机械通气的临床应用11_1撤机困难原因呼吸系统顺应性降低内在的肺病肺不张体位不理想肥胖腹胀动力性肺过度膨胀机械通气的临床应用11_1撤机困难原因呼吸肌肌力减弱肌病神经病膈神经损伤其它膈肌功能失调营养因素机械通气的临床应用11_1撤机困难原因非呼吸系统因素心功能状态差代谢紊乱高代谢（疾病，发热，过饱）酸碱电介质紊乱（如血磷过低）失眠焦虑机械通气的临床应用11_1常用报警及意义1：电源报警;2：氧气报警;3:压力上限报警：

气道阻力大,气道痉挛,

痰,

气胸,

潮气量太大。办法：

吸痰,

解痉,

VT

,

气胸引流。下限报警：管道脱落。4：通气量上限报警：

呼吸太快,

触发敏感性太高。办法：

抑制自主呼吸.

SIMV.

降低触发值。

通气下限报警：

漏气,

PSV时自主呼吸太弱,

潮气量太低。办法：

解决漏气,

PSV

PCV或A/C,

VT

。5：湿化器报警机械通气的临床应用11_1呼吸监测顺应性监测：通气机的自动显示的一般为肺和胸的总顺应性（也称静态顺应性）正常值为50～100ml/CmH2O,当Cst

25ml/CmH2O要撤机是很困难的,当Cs

100ml/CmH2O估计有显示肺气肿或管道漏气。PAO2＝（PB－47）×FIO2－PaCO2×1.25机械通气的临床应用11_1机械通气中镇静、镇痛

及肌松剂的使用机械通气的临床应用11_1益处降低氧耗和能量消耗改善通气和降低气压伤的危险性－降低内原性PEEP，机械通气与病人同步，抑制中枢呼吸驱动力。改善对病人的护理，使病人感觉舒适和安全－有助于入睡，减轻因气管插管和机械通气所致的焦虑和不安，便于肺部吸除分泌物并预防吸引所致的副作用，预防病人自己拔管。机械通气的临床应用11_1目的降低氧耗量和焦虑反应改善通气改善对病人的监护、使病人增强舒适感机械通气的临床应用11_1咪达唑仑（midazolam)咪达唑仑：又称咪唑安定，有较强的镇静和抗焦虑作用，短效。注射剂：15mg/支,40.34元/支咪达唑仑60~180mg+NS48ml注射泵连续静脉注射,2ml/h。机械通气的临床应用11_1吗啡（Morphin)静脉注射吗啡，每2~4小时0.05~0.1mg/kg,可用于短期或长期机械通气的病人。注射时应尽量缓慢（小于5mg/min），以避免发作性低血压。低血压原因有：组织胺释放、迷走神经兴奋致心动过缓、血管扩张效应。吗啡负荷量为0.05～0.1mg/kg，随后可以0.01～0.04mg/kg/h的速度持续静脉注射。当吗啡与苯二氮卓类合用时，可以产生显著的遗忘和镇痛作用，吗啡的剂量可以减少50%。用法：吗啡60~120mg+NS48ml静脉泵入，2ml/h。3.24元/支机械通气的临床应用11_1普鲁泊福(propofol)-丙泊酚本品为烷基酚类的短效静脉麻醉药。静注后迅速分布于全身，40秒钟内可产生睡眠状态，进入麻醉迅速、平稳。t1/2α。为1.8～8.3分钟。

镇痛效应较弱，可使颅内压降低、脑耗氧量及脑血流量减少。对呼吸系统有抑制作用；对循环系统也有抑制作用，可出现血压降低。本品的麻醉恢复迅速，约8分钟，恢复期可出现恶心、呕吐和头痛。【制剂】注射液：每支200mg（20ml），80元/支；500mg（50ml）。

机械通气的临床应用11_1注意（1）可产生低血压，减慢给药速度。（2）静注局部可产生疼痛，但罕见血栓形成或静脉炎。（3）不用于颅内压升高和脑循环障碍的患者。（4）由