肠结核与克罗恩病

关于肠结核与克罗恩病在肠道诸多炎症性病变中，肠结核（TB）与克罗恩病（CD）是重要的两大疾病，近年来均有增多趋势。其临床表现、影像学、病理检查都十分相似。CD误诊为TB可高达65%；TB术前确诊率38%，CD仅为18%。第2页,共17页，2024年2月25日，星期天TB诊断标准符合以下任何1条标准即可确诊：肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪样坏死性肉芽肿，病变组织病理切片找到结核菌，病变处取材培养结核菌阳性，病变处取材动物接种有结核改变。一般病例根据临床症状体征及X线有典型结核改变、肠外找到结核灶、抗痨试验治疗6周病情有改善者，便可做出临床诊断。第3页,共17页，2024年2月25日，星期天CD诊断标准世界卫生组织（WHO）推荐6个诊断要点：

1、非连续性或节段性病变，2、铺路石样表现和纵行溃疡，3、全壁性炎症病变，4、非干酪样肉芽肿，5、裂沟、瘘管，6、肛门部病变，（排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染，排除肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎以及白塞病等）按下列标准诊断：具有要点的1、2、3者为疑诊，再加上4、5、6中任何一项可确诊；具有第4点者，只要加上1、2、3中任何两项可确诊。第4页,共17页，2024年2月25日，星期天一般情况TB的中位数年龄38岁，CD32.5岁TB男:女约为1:4，CD男女比约为2:1CD的平均病程长于TBTB有结核中毒症状，并多有肠外结核表现；CD活动期与缓解期交替出现，活动期有发热、纳差、贫血等非特异全身症状。第5页,共17页，2024年2月25日，星期天肠内表现共同症状：腹痛、发热、大便改变、腹部包块等共同并发症：肠梗阻、出血、穿孔、瘘管形成等区别：CD中便血相对多见，肠道内外瘘的形成及肛门直肠周围病变是其较为特征性的表现第6页,共17页，2024年2月25日，星期天肠外表现TB：多伴有肠外结核，出现腹水更提示结核可能。CD：口腔溃疡、色素膜炎、关节痛、结节红斑发生率约20%，这些表现在TB少见。第7页,共17页，2024年2月25日，星期天影像学（X线）两病好发部位相似，60%

80%累及回盲部和末端回肠，30-50%累及结肠。主要X线表现为：肠管狭窄、变形、溃疡形成和充盈缺损。TB：肺部常有结核病灶；肠管狭窄多为向心性，肠道短缩更明显；溃疡多为环形；回盲瓣病变更多见。CD：肠管不对称狭窄；溃疡多为纵行并位于肠系膜侧；多部位受累；内外窦道和瘘管形成更多见；吻合口病变高达70%以上。第8页,共17页，2024年2月25日，星期天影像学（CT）肠壁的变化：CD肠壁增厚更为明显；肠系膜淋巴结：TB中病变淋巴结常大于15mm，约1/3有中心坏死。而在CD病中，若淋巴结超过10mm，要怀疑恶性淋巴瘤。第9页,共17页，2024年2月25日，星期天影像学（结肠镜）TB：溃疡常呈环形，回盲瓣和/或盲肠受累多考虑结核。CD：单纯累及回肠多见于CD，溃疡常呈纵行，可见铺路石征。第10页,共17页，2024年2月25日，星期天病理TB和CD在病理学上有很多相似之处，如肠壁的肉芽肿、溃疡、慢性非特异性炎症等。但两者也有很多差别。第11页,共17页，2024年2月25日，星期天肉芽肿

TB：肉芽肿发现率高，直径大，有干酪样变及肉芽肿的融合；一般位于粘膜下层及溃疡边缘，周围通常有炎性细胞的浸润；可以不出现于肠道，但经常出现在肠系膜淋巴结，对于手术标本必须常规查肠系膜淋巴结；CD：肉芽肿发现率低，直径小，数量少，没有干酪样变和相互融合；一般位于粘膜层，可以出现在几乎正常的粘膜中；肠壁中没有肉芽肿则肠系膜淋巴结中也不会出现。第12页,共17页，2024年2月25日，星期天溃疡TB：多为环行溃疡，边缘清晰，周围粘膜炎性反应重，CD：裂隙状深溃疡比较特异；周围粘膜炎症反应轻。第13页,共17页，2024年2月25日，星期天炎症改变TB：肉芽肿性反应为主，瘢痕期粘膜下层闭锁、纤维化；CD：全层炎、淋巴组织增生、粘膜下层水肿为特异表现；在肉眼观正常的活检标本中慢性炎症改变更加多见，提示累及更广泛的区域。第14页,共17页，2024年2月25日，星期天TB-DNAPCR：TB标本中PCR阳性率为64%，在有非干酪样肉芽肿的标本中可达71%；CD标本中PCR阳性率为0；ASCA：anti-saccharomycescerevisiaeantibodies（抗酿酒酵母抗体）其阳性可能提示小肠型CD；ASCA诊断CD敏感性72%，特异性82%。第15页,共17页，2024年2月25日，星期天目前尚无一个可以鉴别TB和CD的金标准，需要从临床症状、影像学、病理等多方面综合分析考虑，近年来MRI、双气囊推进式小肠镜、胶囊内镜、CT仿真内镜等检查手段的发展和完善使小肠疾病的诊断能力