《手术室护理实践》课件-模块十一 手术室安全管理制度

模块十一手术室安全管理制度手术风险评估手术风险评估外科手术极具风险性和危险性，手术相关错误严重威胁着患者的安全。落实患者安全目标的具体措施，核心是医疗质量持续改进、保障手术患者安全，提高外科手术安全、挽救更多生命。目前国际通用的手术风险分级标准（NNIS）是根据手术切口清洁度、麻醉分级、手术持续时间3个关键变量的累计分值进行计算，将手术分为4级，即NNISO级、NNIS1级、NNIS2级、NNIS3级。1.手术风险评估手术风险评估目的是通过术前对手术患者风险因素的评估，制订完善相关的制度规范，并采取预防措施有效规避手术风险，提高医疗质量和保证医疗安全，也是医院预防与控制感染最重要的安全活动之一。手术风险评估1.手术风险评估（1）手术切口分类与分值。根据手术切口清洁度可将其分为4类，其中I类、II类分别设分值0分，Ⅲ类、IV类分别设分值1分。手术风险评估1.手术风险评估（1）手术切口分类与分值

I类手术切口（清洁切口）：手术野无污染，切口周边无炎症，患者没有进行气道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位插管。手术风险评估1.手术风险评估（1）手术切口分类与分值II类手术切口（相对清洁手术）：经呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位器官的手术，但不伴有明显污染；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻的手术；患者有进行气道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位插管。手术风险评估1.手术风险评估（1）手术切口分类与分值Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；上次术后感染切口；术中需要采取消毒措施的切口（如胃肠道、尿路、胆道内容物，体液有大量溢出污染）；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。手术风险评估1.手术风险评估（1）手术切口分类与分值IN类手术切口（污染手术）：严重外伤；手术切口有炎症、组织坏死或有内脏引流管的手术。手术风险评估1.手术风险评估（2）麻醉分级与分值

根据麻醉前访视和辅助检查结果，对手术患者的病情、麻醉及手术耐受力，作出全面评估。手术风险评估1.手术风险评估（2）麻醉分级与分值目前临床麻醉较常用的评估分级方法是依据美国麻醉医师协会（ASA）的病情分级标准，分为1~6级。其中1级、2级分别为0分，3~6级分别为1分。手术风险评估1.手术风险评估（2）麻醉分级与分值第1级（P1）：患者除局部病变外无系统性疾病。对麻醉和手术耐受力良好，风险较小。手术风险评估1.手术风险评估（2）麻醉分级与分值第2级（P2）：患者有轻度或中度系统性疾病，代偿功能健全。对麻醉和手术耐受力良好，风险较小。手术风险评估1.手术风险评估（2）麻醉分级与分值第3级（P3）：有严重系统性疾病，但仍在代偿范围内，日常活动受限，但是未丧失工作能力。对麻醉和手术耐受力减弱，风险较大。手术风险评估1.手术风险评估（2）麻醉分级与分值第4级（P4）：有严重系统性疾病，功能代偿不全、已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。实行麻醉和手术均有危险，风险很大。手术风险评估1.手术风险评估（2）麻醉分级与分值第5级（P5）：无论手术与否，生命难以维持24h的濒死患者，麻醉和手术都异常危险。手术风险评估1.手术风险评估（2）麻醉分级与分值第6级（P6）：脑死亡的患者。手术风险评估1.手术风险评估（3）手术持续时间根据手术的持续时间将患者分为T1、T2两组。T1组为手术完成在3h内，设分值0分，T2组为手术完成时间>3h，设分值1分。手术风险评估1.手术风险评估根据评估表单对应的手术切口清洁度、麻醉分级和手术持续时间的选项中打钩，然后累计分值。总分0分为NNS0级、1分为NNIS1级、2分为NNIS2级、3分为NNIS3级。手术风险评估2.手术风险分级

手术人员可根据患者的手术风险程度，制订并落实相应防范措施，防止手术部位感染的发生。同时，通过表单中的手术类别，可对手术部位感染率进行综合统计和数据比较。手术风险评估2.手术风险分级手术安全核查制度手术安全核查制度手术核查的目的是为避免人为错误、减少手术失误、防止手术相关错误的发生。因此必须高度重视、认真执行。建立“手术安全核查表”、开展手术三方核查，使手术室安全质量管理更具针对性、指导性和可控性。手术安全核查制度（1）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。1.手术安全核查制度手术安全核查制度（2）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。（3）手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标志，以便核查。（4）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。1.手术安全核查制度手术安全核查制度（5）实施手术安全核查的内容及流程。①麻醉实施前

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查。1.手术安全核查制度手术安全核查制度（5）实施手术安全核查的内容及流程。①麻醉实施前

皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。1.手术安全核查制度手术安全核查制度（5）实施手术安全核查的内容及流程。②手术开始前三方共同核查患者身份、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行，并向手术医师和麻醉医师报告。1.手术安全核查制度手术安全核查制度（5）实施手术安全核查的内容及流程。③患者离开手术室前

三方共同核查患者身份、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。1.手术安全核查制度手术安全核查制度（5）实施手术安全核查的内容及流程。④三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。1.手术安全核查制度手术安全核查制度（6）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。1.手术安全核查制度手术安全核查制度（7）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。1.手术安全核查制度手术安全核查制度（8）住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存1年。1.手术安全核查制度手术安全核查制度（9）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。1.手术安全核查制度手术安全核查制度（10）医疗机构相关职能部门，应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理。1.手术安全核查制度手术安全核查制度（1）所有接受手术的患者，都应进行手术风险评估和手术安全核查，均由手术主刀医生、麻醉医生、巡回护士共同参与核对。核查表内容可征得医院同意后进行调整或修改，但患者身份、手术部位和手术方式三项资料为必查内容。2.手术安全核查护理配合手术安全核查制度（2）严格按照表单要求落实评估或查对制度，执行时应集中精力、逐项确认。如有疑问，应当立即复核。2.手术安全核查护理配合手术安全核查制度（3）建立“手术患者科间交接核查单”。表单由病房护士填写相关内容，手术室运送员术晨在护士站与病房护士共同逐项核对，双方签名。2.手术安全核查护理配合手术安全核查制度（4）实施手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示或由科主任指导评估，必要时可组织院内会诊。2.手术安全核查护理配合手术安全核查制度（5）强化患者身份识别和手术部位确认。①巡回护士术前访视时，除例行的手术宣教、心理护理、答疑解难外，应一并核对手术患者身份（姓名、年龄、性别、住院号），主动让患者或家属陈述其姓名和手术部位，并与其共同查看手术医生做出的部位标记。2.手术安全核查护理配合手术安全核查制度（5）强化患者身份识别和手术部位确认。②术晨接患者时，手术室运送员在床旁应与患者或家属共同核对身份和手术部位，无误后方可将患者接入手术室。2.手术安全核查护理配合手术安全核查制度（5）强化患者身份识别和手术部位确认。③接送小儿、老人、烦躁、交流障碍、意识不清、基础麻醉、镇静期等患者时，允许患者家属陪送至手术室大厅，以方便麻醉师和护士再次对手术信息的确认。2.手术安全核查护理配合手术安全核查制度（6）表单的填写，必须字迹清晰、项目完整、签全名，表单术毕随病历带回所在科室。2.手术安全核查护理配合手术查对制度手术查对制度1.严格执行各项医疗护理操作应做到“三查七对”，防止差错、事故发生。手术查对制度2.接手术患者时，应至少进行两种方法身份识别。认真核对病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术时间、术前用药、是否禁食禁饮等术前准备完成情况。手术查对制度3.执行口头医嘱时，应大声复述药名、浓度、剂量、用法一遍，经下达医生确认后方可执行。抽取药液前应严格查对液体质量、有效期；使用麻醉精神药品，须双人核查。口头医嘱执行后，应及时通知麻醉医生记录在“麻醉记录单”上。手术查对制度4.术中输血时，麻醉医生与巡回护士共同核对，落实双人双查。执行前，巡回护士须与麻醉医生共同核对患者科别、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血结果、血瓶号（含献血者姓名、血型、血量、血液的类别及质量），无误后方可输入。手术查对制度5.严格落实手术安全核查，防止发生手术患者和手术部位的错误。手术查对制度（1）术前访视时，巡回护士应认真核查患者身份（姓名、年龄、性别、ID号）；让患者主动陈述其姓名、手术部位和手术方式；若为小儿、烦躁、交流障碍、意识不清者，则核对其腕带、床头牌，并让陪护人员陈述其信息；与患者一道查看由手术医师标记的手术部位并确定。手术查对制度（2）接手术患者时，手术室运送员与病房护士共同核对“手术患者术前交接核查单”内容并签名；过床前，手术室运送员仍应主动让患者或亲属陈述其姓名和年龄，共同确认手术部位（何侧）及手术方式。手术查对制度（3）患者进入手术间，执行三方核查。按照“手术安全核查单”内容，手术医师、麻醉医师和手术室护士，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前实施“暂停程序”，共同核对患者身份和手术部位等内容，并逐项填写和签名。手术查对制度6.严格落实手术物品清点制度，确保手术前后物品数目一致。器械护士、巡回护士分别在手术开始前、关闭体腔前、缝合至皮下时，共同清点、核对手术包中各种器械敷料名称、数量（包括器械的螺钉、螺母等），并逐项记录。手术查对制度7.手术前后，应检查患者皮肤完整性，有无体位压疮、皮肤灼伤等情况，发现异常及时报告医生，并与病房护士做好交接记录，按要求呈报护理风险。手术物品清点制度手术物品清点制度（1）手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊。1.物品清点制度（2）清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带，以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部送出手术间。1.物品清点制度手术物品清点制度（3）手术开始前，由器械护士和巡回护士共同清点手术包中各种器械及敷料的名称、数量；在关闭体腔、缝合至皮下时，重新进行逐项清点，确认数量核对无误后告之医师，方可关闭切口。1.物品清点制度手术物品清点制度（4）器械护士应思想集中，及时、准确提供手术所需物品。术中追加的器械、敷料应及时清点、记录。1.物品清点制度手术物品清点制度（5）外来置入器械，如厂家内固定器械及钢板、螺钉、螺母等，存在品种专、数量多、点数难的状况，可在术前做适当挑选，尽量减少基数量，器械护士做好归类、配套管理，配备定位模具支架、拍图复核等方法，以加快清点速度。1.物品清点制度手术物品清点制度（6）加强手术台敷料的管理，防止遗留或丢失。手术台上必须使用带钡丝的显影纱布；台上纱布不得任意剪切、不得拿出手术间外。特殊情况对纱布做剪裁时必须点数并登记，手术结束前对其完整性进行检查；术毕点数完成后，方提供包扎切口专用纱布或一次性伤口敷贴，以免造成点数混淆。1.物品清点制度手术物品清点制度（7）器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端；医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术区。凡切口内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗留体内。1.物品清点制度手术物品清点制度（8）深部手术填入纱布、纱垫，或留置止血钳时，术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部脓肿或多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录于麻醉单上，术毕手术医生再将其记录于手术记录内，取出时应与记录单数目相符。1.物品清点制度手术物品清点制度（9）凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时拣起并放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外。1.物品清点制度手术物品清点制度（10）取下的病理组织或胎盘等标本，不可直接放在点数的纱布、纱垫面上，或紧贴于旁进行组织检查，以免不慎被组织黏附、带走，造成物品清点不清。1.物品清点制度手术物品清点制度（11）麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品挪作他用。麻醉台放置的小毛巾或其他形状的垫子，不可与手术用的纱布、纱垫雷同，以免混淆。1.物品清点制度手术物品清点制度（12）开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士宜坚持到底，中途不宜换人。特殊情况确须换人时，交接人员应到现场当面交清器械、敷料等物品的数目，共同签名；否则，不得交接班。1.物品清点制度手术物品清点制度（13）建立严防手术物品遗留体内的应急预案。如发现器械、敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，必要时征求手术医师意见采取适当措施如借助X线查找，同时应逐级呈报。1.物品清点制度手术物品清点制度（1）“手术物品清点记录单”宜采用打钩或填写数字的方式进行，减少或避免文字书写时间；手术物品清点制度2.手术物品清点的改进措施（2）手术科室住院总应定期协助手术室清理，或精简现有手术包器械及敷料的种类和数量，从源头上减少清点的物品和时间；手术物品清点制度2.手术物品清点的改进措施（3）必须定期对现有厂家手术器械进行清理，要求置入物、置入物器械（尤其是器械的螺钉、螺母）应配备定位模具支架，方便清点和使用；手术物品清点制度2.手术物品清点的改进措施（4）严格落实手术分级管理制度，手术医生必须按照分级手术资格参与相应的手术工作，避免一味添加手术器械；手术物品清点制度2.手术物品清点的改进措施（5）手术室护士长应加强专科护士的基本功训练，提高配合技能和应急适应能力，确保物品清点正确、及时、快速，保障手术进程。手术物品清点制度2.手术物品清点的改进措施（1）评估①无菌器械桌整理完毕。②手术物品准备齐全。③巡回护士已做好物品清点准备。④手术间医疗垃圾已清理。手术物品清点制度3.手术物品清点操作质量评价（2）准备①器械物品准备齐全、摆置有序。②手术物品清点单、记录笔准备就绪。手术物品清点制度3.手术物品清点操作质量评价（3）物品清点①手术物品清点时机符合制度要求，器械护士与巡回护士共同依次清点，唱点手术物品时语速适中、清晰、干脆。②清点手术台上所有用物（含螺钉），每次2遍。

手术物品清点制度3.手术物品清点操作质量评价③器械护士清点手法不阻挡巡回护士观察视线，清点前将物品充分展开，避免夹带其他物品，清点过程如有疑问，器械护士与巡回护士应重新清点。④器械护士对手术台上的物品数目和去向做到心中有数，术中添加物品，及时清点和记录。手术物品清点制度3.手术物品清点操作质量评价⑤物品清点有误时，暂停手术，立即寻找巡回护士、器械护士在物品清点单上签全名确认。⑥如术者拆分敷料或填塞深部体腔时，应与巡回护士沟通，并记录。⑦两个或两个以上切口的手术，物品应分别清点、记录。手术物品清点制度3.手术物品清点操作质量评价（4）评价①严格遵守物品清点时机。②清点方法正确，无遗漏。③无菌技术熟练、符合操作原则。手术物品清点制度3.手术物品清点操作质量评价（5）整体印象精神饱满、仪态端正、操作熟练、清点过程不影响。手术物品清点制度3.手术物品清点操作质量评价手术消毒隔离制度（1）成立科室感染监控质量小组，明确职责和工作目标。结合规范定期修订和完善医院感染的预防措施，制定质量评价标准和检查细则，专人负责感染监控、评价、资料储存和信息上报工作，每月讲评。手术消毒隔离制度1.手术消毒隔离制度（2）手术室工作人员必须按规定着装，外出时更换外出服、换鞋。离开手术室主体大楼时，必须穿外出鞋，严禁穿鞋套外出。手术消毒隔离制度1.手术消毒隔离制度（3）严格控制进出手术室的人员，认真落实参观规定，严禁无关人员进入手术间。特殊情况，必须征得医务部、科室主任或护士长同意，并严格控制人数在规定的范围之内。手术消毒隔离制度1.手术消毒隔离制度（4）严格区分限制区、半限制区、非限制区，做到洁污分流，各区域按规定进行消毒处理。（5）严格执行手卫生规范和标准预防，防止职业暴露。手术消毒隔离制度1.手术消毒隔离制度（6）保持手术间正压通气，手术间采取湿式清扫，限制人员数量和流动，手术间在连台手术之间应进行清洁消毒。手术消毒隔离制度1.手术消毒隔离制度（7）专人负责手术物品的包装与无菌，做到包包监测（包外粘贴指示胶带、包内放置化学指示卡），确保灭菌合格率100％；做到无菌物品分类放置、标签醒目，每天检查、定期消毒，无发霉、过期现象。手术消毒隔离制度1.手术消毒隔离制度（8）熟练掌握各种消毒液浓度的配制及使用方法，严格执行《无菌技术操作规范》，防止手术部位感染或医院感染的发生。手术消毒隔离制度1.手术消毒隔离制度（9）每月对手术间空气进行细菌培养，其卫生学标准（GB50333-2013）I类≤10cfu／m2、Il类≤200cfu／m2；对手术人员的手进行细菌培养，其卫生学标准≤5cfu／cm2，且无致病菌生长，做到合格率100％。手术消毒隔离制度1.手术消毒隔离制度（10）紫外线灯空气消毒时，平均每立方米安装1.5W紫外线灯管1个，直接照射距离≤2m，照射时间≥30min；保持灯管清洁、无污垢，用无水乙醇擦拭灯管表面1次／周；检测灯管强度≥1次／年；建立紫外线灯照射使用登记卡，凡累计使用时间＞1000h，应予以更换。手术消毒隔离制度1.手术消毒隔离制度（11）各种无菌容器每周更换1次；连续使用的化学浸泡消毒灭菌的2％碱性戊二醛，每次使用前应进行浓度监测；开启的无菌储槽罐，浸泡使用的无菌持物钳、无菌剪刀，每天更换1次。凡更换的容器、器械，应彻底清洗并行高压灭菌后备用。手术消毒隔离制度1.手术消毒隔离制度（12）接触皮肤的一般诊疗用品应保持清洁。血压计袖带若被血液、体液污染，应在清洁的基础上用250~500mg／L有效氯消毒剂，浸泡30min后再清洗干净，晾干备用；听诊器可在清洁基础上，用乙醇擦拭消毒。手术消毒隔离制度1.手术消毒隔离制度（13）通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具，应在清洁的基础上将耐高温的管道与引流瓶行压力蒸汽灭菌，不耐高温的部分则用500mg／L有效氯消毒剂浸泡30min后清水冲净，干燥备用。氧气湿化瓶及连接管，一用一换；湿化瓶内的用水为蒸馏水，每天更换。手术消毒隔离制度1.手术消毒隔离制度（14）认真落实卫生清洁制度，保持手术室清洁、整齐、有序。（15）实施特殊感染手术时，严格按“特殊感染手术后处理”要求执行。手术消毒隔离制度1.手术消毒隔离制度（16）严格执行医疗废弃物管理规定，分类收集，定位放置，正确处理；禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。手术消毒隔离制度1.手术消毒隔离制度（17）指定科室感控员专人负责收集、整理、分析有关监测结果，并将化验报告单按时间顺序粘贴在登记本上，保存5年；凡细菌培养不合格，应查明原因，采取有效措施，重新培养至合格止。每月底，将监测结果报告护士长及医院感染控制科。手术消毒隔离制度1.手术消毒隔离制度手术器械清点制度（1）巡回与器械护士清点器械必须严肃认真，按照手术前、关腔前、关腔后三次规范化清点。（2）器械护士提前20min洗手，检查器械包内物品的数量及完整性，不显影的物品不允许上器械台，并按照规范进行摆放。手术器械清点制度1.手术器械清点制度（3）巡回护士与器械护士对点器械，从器械台的右侧开始，逆时针方向画圆式清点，且清点时声音清晰，一唱一和。手术器械清点制度1.手术器械清点制度（4）术前清点，清点一项记录一项，数目准确无误。清点完毕，巡回护士与器械护士再次将记录单上的数字核实一次。手术器械清点制度1.手术器械清点制度（5）术中添加或更换物品，必须由该手术的巡回护士实施添加与登记。更换的物品放置在规定的位置。（6）术中器械护士管理好手术台上的物品，随时关注物品的去向。手术器械清点制度1.手术器械清点制度（7）关腔前，手术医师、巡回护士、器械护士一起对点器械，先清点纱垫、纱布、针类，再清点其他物品，数目正确，方可关腔。数目不对，及时查找，必要时进行X线放射，汇报上级。手术器械清点制度1.手术器械清点制度（8）关腔后（关腔后与缝合皮肤前）再次清点，三次数目全部一致。（9）涉及多学科复杂手术，清点流程不变，任何手术中用物必须在手术完毕，数目确定无误后，患者才能离开手术室。手术器械清点制度1.手术器械清点制度（10）巡回护士逐项检查手术护理记录单的填写，正确无误，夹入病历。手术器械清点制度1.手术器械清点制度（1）凡开腹、开胸及有洗手护士配合的手术，清点项目为器械、纱布、纱垫、棉球、缝针及一些特殊用物等。手术器械清点制度2.手术器械清点范围（2）特殊手术的清点：如断指（趾）再植等小血管吻合术应增点血管针、血管夹；阴道手术应增点宫纱；颅脑及脊柱等手术增点棉片；体外循环增点粗细阻断管、排气针头、灌注针头、血管夹等。手术器械清点制度2.手术器械清点范围（1）洗手护士整理器械后，按次序清点器械、缝针、纱布、纱垫、棉球等。手术器械清点制度3.手术开始前的清点（2）清点时器械护士与巡回护士共同清点，清点一项登记一项。两人必须看清实物，特别注意螺钉螺帽是否完整、有无松动，保证各种进入体腔物品的完整性。手术器械清点制度3.手术开始前的清点（3）全部清点完后与洗手护士核对登记。手术器械清点制度3.手术开始前的清点（1）手术开始前，要把手术间的纱布、纱垫等清点登记类的物品清理干净，拿出手术间。（2）手术台上已清点的纱布、纱垫一律不得剪开或剪去蓝色尾带使用。棉球不得撕开使用。手术器械清点制度4.术中管理（3）术中送快速病理确需用纱布包裹时，洗手护士交巡回护士登记后再送检。（4）手术