健康评估-问诊课件

健康评估

-问诊概述健康评估-问诊掌握问诊的目的掌握生理-心理-社会模式问诊的内容、方法与技巧熟悉功能性健康型态问诊的内容了解特殊情况问诊的方法与技巧课堂目标健康评估-问诊问诊的目的问诊的内容问诊的步骤、方法与技巧特殊情况问诊主要内容健康评估-问诊问诊的目的健康评估-问诊目的--为了获取病人主观感觉的异常或不适，其发生、发展、诊疗与护理经过，既往健康状况和曾患疾病的情况，以及由此产生的生理、心理、社会和精神等方面的反应，同时也为体格检查的重点提供线索。

通过问诊获得的资料为主观资料

病人感受到的不适或痛苦的异常感觉如头痛、乏力、恶心等称为症状问诊的目的健康评估-问诊问诊的内容健康评估-问诊

生理-心理-社会模式

功能性健康型态模式问诊的内容模式生理-心理-社会模式功能性健康型态模式内容1、一般资料2、主诉3、现病史4、日常生活状况5、既往史6、系统回顾7、婚姻史8、月经史9、生育史10、家庭史11、心理社会状况1、一般资料2、主诉3、现病史4、既往史5、功能性健康型态健康评估-问诊生理-心理-社会模式

一般资料：

姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、医疗费用支付形式、住址、入院时间/诊断/类型/方式、资料收集时间/来源及可靠程度等

通讯地址、电话、联系人及联系方式，便与其家人联系及日后随访问诊的内容健康评估-问诊生理-心理-社会模式

主诉：最主要、最明显症状与体征或本次就诊主要原因及持续时间记录要点1、围绕主要疾病、重点突出2、简明扼要、高度概括3、用病人自己的语言4、注明从起病到就诊的时间问诊的内容健康评估-问诊生理-心理-社会模式

现病史：

病史的主体部分询问顺序1、起病情况与患病时间2、主要症状的特点3、病因与诱因4、病情的发展与演变5、伴随症状6、诊断、治疗与护理经过问诊的内容健康评估-问诊生理-心理-社会模式

日常生活状况：1、膳食2、排泄3、日常生活活动能力4、睡眠情况5、个人嗜好问诊的内容健康评估-问诊生理-心理-社会模式

既往史：

既往健康状况及既往患病/住院史

居住地或生活地区的主要传染病和地方病史问诊的内容健康评估-问诊生理-心理-社会模式

系统回顾：1、头颅五官2、呼吸系统3、循环系统4、消化系统5、泌尿系统

6、造血系统7、内分泌及代谢8、肌肉骨骼系统9、神经系统10、精神状态问诊的内容健康评估-问诊生理-心理-社会模式

婚姻史月经史

生育史

家庭史

心理社会状况：认知功能、情绪、对疾病的认识、应激与应对、价值观与信念、职业状况、生活与居住环境、家庭关系等问诊的内容健康评估-问诊功能性健康型态模式--从独特的专业角度，使护理病史内容带有明显的护理特征

一般资料、主诉、现病史内容同生理-心理-社会模式既往史：包括既往健康状况、疾病史（含传染病史）、外伤史、手术史、过敏史及目前用药情况问诊的内容健康评估-问诊功能性健康型态模式

功能性健康型态1、健康感知与健康管理型态2、营养与代谢型态3、排泄型态4、活动与运动型态5、睡眠与休息型态6、认知与感知型态

7、自我概念型态8、角色与关系型态9、性与生殖型态10、压力与压力应对型态11、价值与信念型态问诊的内容健康评估-问诊问诊的步骤、方法与技巧健康评估-问诊环境

舒适、安静、私密、宽松和谐

自我介绍

问诊开始前将自己介绍给病人，说明问诊目的，作出保密承诺问诊的步骤、方法与技巧健康评估-问诊问诊技巧1、一般从主诉开始2、提问方法①开始：选择易于回答的开放性问题②获取病史具体信息：直接提问或要求回答“是”或“不是”，避免诱导性提问或使用有特定含义的医学术语③病人不能很好表达时：提供有多项备选答案的问题④病人表达不确切时：注意耐心启发⑤病人滔滔不绝，离题太远时：客气引导

问诊的步骤、方法与技巧健康评估-问诊问诊技巧3、核实资料

方法：①澄清：解释和说明

②复述：重复病人所说内容

③反问：询问的口气重复病人所说内容

④质疑：病人陈述与护士所见不一致或前后不一致

⑤解析：对信息进行分析和推论，并与其交流，核实

问诊的步骤、方法与技巧健康评估-问诊态度1、对病人的陈述表示理解、认可和同情2、不可采用质问性语言3、注意非语言的沟通结束

感谢病人的合作，说明下一步对其的要求，接下去做什么等问诊的步骤、方法与技巧健康评估-问诊特殊情况问诊健康评估-问诊不同文化背景理解、尊重

认知障碍亲属、目击者或其他医务人员愤怒平静、温和、克制的态度，允许无害方式发泄焦虑说明目的，简单有条理提问抑郁直接提问

儿童与老年人儿童-监护人老年人—语速、音量病情危重者扼要询问、重点检查、立即抢救临终病人情感支持、回答力求中肯，咨询主管医生特殊情况问诊健康评估-问诊护理服务服务的对象是人，好的护士不公要业务精良，还要有很高的专业素质，言行举止得体，举手投足间充分体现对评估对象的尊重与关爱，在学习健康评估学科理论知识和技能的同时，养成良好的护