神经疾病病情观察及能力培养

关于神经疾病病情观察及能力培养2

内容提要观察项目及临床意义

二如何做好病情观察三

概述一第2页,共95页，2024年2月25日，星期天3病情观察：运用视、听、嗅、触等方法及辅助工具对患者的病史和现状进行全面系统评估，获取病情变化的情况信息。

视诊听诊扣诊触诊嗅觉询问交流与家属交谈与医生交谈各种交接班阅读病历阅读报告单

对病情做出综合判断

思考

概述一病情观察的方法直接观察法间接观察法第3页,共95页，2024年2月25日，星期天4

在卫生部号召的优质护理服务活动中，要求护士在做好基础护理的同时，及时发现病情变化的征象。

病情观察的意义

概述一第4页,共95页，2024年2月25日，星期天5

《护士条例》中明确规定，护士要依法履行职责，及时发现病情变化并在紧急情况下采取救治措施。

病情观察的意义

概述一第5页,共95页，2024年2月25日，星期天6

在临床护理工作中，细致、准确的病情观察，能够为诊断、护理提供依据，避免或减轻一些严重的临床后果，有效避免医疗纠纷的发生。

病情观察的意义

概述一第6页,共95页，2024年2月25日，星期天7

病情变化发现及时，可为抢救、治疗患者争取救治的时间。

病情观察的意义

概述一第7页,共95页，2024年2月25日，星期天8

观察病情是新形势下对护理工作的具体要求，是护理工作的一项重要内容和基本功,是护理好危重患者的先决条件，是护士业务能力的体现，更是衡量护士综合素质的重要方面。

病情观察的意义

概述一第8页,共95页，2024年2月25日，星期天9主要观察内容生命体征瞳孔的变化意识状态肢体活动颅内压监测皮肤神经功能呕吐物用药神经科疾病观察项目及临床意义二?第9页,共95页，2024年2月25日，星期天10

体温、脉搏、呼吸、血压生命体征是身体内在活动的一种客观反应，其相互间有一定的比例关系。通过对生命体征的观察，可了解机体重要脏器的机能活动情况，并反映某种疾病的病情发展阶段，提示疾病的转归。

生命体征的观察（一）?第10页,共95页，2024年2月25日，星期天11

体温变化的规律是机体病变反应的体征伤寒患者的体温表现为稽留热。败血症、重症肺结核患者的体温表现为驰张热等。老年人由于代谢率低,体温在正常范围的低值。甚至一些发热性疾病也不一定发热。体质衰弱、生命垂危者,体温反而降低。感染性热：体温恢复正常后又出现高热，常由肺炎、泌尿系感染、褥疮等引起,应寻找感染源，针对病因给予相应抗生素并配合物理降温。

生命体征的观察（一）?

体温的观察1第11页,共95页，2024年2月25日，星期天12中枢性高热：丘脑下部的病变导致下丘脑体温调节中枢受损引起高热而无感染体征、无寒战、四肢不热、不出汗，首先采取物理降温、亚低温治疗。例如脑出血、重度脑挫裂伤，引起40℃以上持续性高热，伴烦躁不安、谵妄，GCS<7分,ICP>200mmH2O，常是中枢性高热。给头置冰袋（及大血管含颈、腋下及腹股沟处）；亚低温治疗减少脑组织耗氧量，降低代谢，减轻脑水肿，降低颅内压。吸收热：颅脑损伤、脑出血、蛛网膜下腔出血、开颅手术后出血吸收所致,术后第l～2天出现低、中度热、不并发感染无需特殊处理。

（1）与脑功能变化相关的体温变化及处理

高热可导致颅内压升高、加重脑水肿，对脑出血、脑挫裂伤、颅脑手术后病人危害极大。第12页,共95页，2024年2月25日，星期天13

降温的方法药物降温：①冬眠1号：氯丙嗪100mg+异丙嗪100mg+度冷丁100mg；②冬眠2号；冬眠3号等；③肌松合剂；体表降温：降温毯、冷循环床垫、冰帽、冰袋等——

冬眠药物半小时后进行物理降温血液降温法：静脉输注冷溶液静脉内热交换系统、体腔降温法（2）中枢性高热——亚低温治疗第13页,共95页，2024年2月25日，星期天14

降温时注意注射冬眠药物后，半小时内不宜搬动患者，防止体位性低血压休克用药前应给患者翻身和测血压。每15～30分钟测量1次T、P、R、BP,

体温稳定6小时后改为每小时1次；降温速度：不可过快,控制在每2～4h降1℃；体温维持在32～35℃,不得低于30℃;室温控制在18～20℃；注意调节水温，控制在25～35℃，观察皮肤，避免冻伤或压疮；注意观察有无躁动、肌束震颤；亚低温治疗一般3～7天。（2）中枢性高热——亚低温治疗第14页,共95页，2024年2月25日，星期天15

复温方法：自然复温、空调辅助（室温低）、电热毯、热输液等方法。倾向于自然复温：在20~25℃室温中，体温升高1℃/2~4h。过程：先停降温毯，再逐渐停用肌松冬眠剂，最后停用呼吸机。复温过程应缓慢平稳，不可过快，避免发生低血压、复温休克、脑疝等。复温过程中观察呼吸、体温、血压、尿量、颅内压、电解质、皮肤有无出血点、血常规等。（2）中枢性高热——亚低温治疗第15页,共95页，2024年2月25日，星期天16T38~39℃时,采取降温药物治疗和头部冷敷；39℃以上,加用乙醇擦浴、温水浴,通过蒸发使机体大量散热达到降温的目的。如经上述处理,体温下降不明显者,可进行全身大血管冷敷。注意冰块不能与皮肤直接接触,以免皮肤冻伤。颈部冷敷时,切忌让冰块直接压在颈动脉窦部,

以防心跳骤停。昏迷病人因生命中枢受抑制、无自主活动、产热少，体温有时会偏低，应定时观察体温变化。低温常见于休克应监测血压并做相应处理。

体温异常时的处理要点（3）第16页,共95页，2024年2月25日，星期天17脉搏的观察要注意速率、节律及强弱的改变：循环衰竭时——

脉快而弱，高热时较快。血压下降、呼吸紊乱早期常伴随心率加速。当患者的心率增加大于１５次时，应当关注是否有呼吸道分泌增加、消化道出血等问题，应及时进行吸痰，从而保证呼吸道通畅。慢性心血管疾病,特别是心律失常病人,如心动过缓病人,已长期适应不正常的脉率而无自觉症状。经治疗将脉搏调整到正常范围,在短时间内反而不适应,甚至出现症状。

脉搏、心率观察2第17页,共95页，2024年2月25日，星期天18脑疝发生时——

早期脉搏轻微减慢，中期慢而有力，晚期则快而弱。疾病晚期失代偿、脑干功能衰竭阶段——脉搏快而弱、血压下降、呼吸增快。

与脑功能变化有关的脉搏变化第18页,共95页，2024年2月25日，星期天19观察呼吸形式、频律、节律是否规则，深浅程度是否适中。正常呼吸16～22次/min、节律规则。若成人呼吸>40次/min或<8次/min，提示病情严重。呼吸过快、过慢,常为早期呼吸衰竭的象征;严重呼吸衰竭时,常有点头呼吸、叹气样呼吸、呼吸浅促不规则等。出现潮式呼吸、叹气样、间歇式呼吸、呼吸减慢提示脑干呼吸中枢抑制,需做好人工呼吸准备。

呼吸的观察3第19页,共95页，2024年2月25日，星期天20

神经科常见的呼吸困难、呼吸异常——

常由脊髓、神经、肌肉病变而导致呼吸肌麻痹。观察血氧饱和度、血气分析指标。有无精神症状和呼吸道梗阻。末梢循环情况：皮肤、粘膜、口唇、甲床发绀。格林巴利综合症呼吸频率异常患者不会表达自己的症状陪护不知道观察什么（胸闷、气短、呼吸困难、血氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压）

与脑功能变化有关的呼吸变化第20页,共95页，2024年2月25日，星期天21根据呼吸形式的变化判断病变部位和病情严重程度：过度换气后呼吸暂停（每5~10次深呼吸后，有12~30秒的呼吸暂停）

——见于大脑半球广泛损害。潮式呼吸（呼吸频率和呼吸深度由渐增——渐弱的，随之有一呼吸暂停）——见于中线深部结构双侧大脑半球或弥漫性皮质损害。中枢神经源性过度通气（快速节律性过度通气，30~70次/分），——

中脑到脑桥上部被盖区病变。长式呼吸（延长性吸气痉挛，充分吸气后，暂停2~3秒才呼气）——

见于双脑脑桥损害。失调呼吸（整个呼吸节律异常）——见于延髓损害。

与脑功能变化有关的呼吸变化第21页,共95页，2024年2月25日，星期天22鼾声：入睡时的呼吸异常，夜间鼻酣深重，呼吸深慢不同于平时，要特别注意可能为病情加重或恶化的预兆，应高度警惕，做好抢救的准备工作。颅脑损伤患者，出现伤后脉搏缓慢有力、呼吸深慢呈鼾声，血压进行性升高，表明颅内压增高，应立即给予处理。痰鸣音：危重病人出现痰鸣音,是深昏迷的表现,应做好防止窒息和吸入性肺炎的护理措施。

与脑功能变化有关的呼吸变化第22页,共95页，2024年2月25日，星期天23

测血压时应注意血压的波动、治疗的效果若收缩压持续低于90mmHg

以下，舒张压持续高于95mmHg以上，或血压时高时低，均为异常的表现。当血压迅速下降，脉速而弱，提示病情恶化。当血压升高、脉博慢而深，脉压差加大时，提示出现颅内压增高症状，此时容易发生脑疝。脑疝初期、中期，血压短暂升高；到了晚期，因生命中枢衰竭而血压下降。

血压的观察4第23页,共95页，2024年2月25日，星期天24

顽固性高血压患者血压持续高值,此时应注意患者的神志。无自觉症状的高血压病人或服降压药不规律者,已适应血压的高值,当血压降至正常反而出现一些症状,如头晕、乏力等。因此，不能根据病人的主观感觉判断病情轻重及治疗效果。

血压的观察4第24页,共95页，2024年2月25日，星期天25

对于脑卒中病人，血压的观察指标，能够有效反映颅内压变化，保持血压控制在适当水平很重要。脑出血发病后血压常明显升高。血压升高说明颅内压增高,脑水肿严重,并易再度出血；脑梗死病人随着梗死灶的增大，颅内压可相应增高，血压代偿性增高。在对脑卒中患者的降压过程中，注意血压不能降得过低，否则会导致颅内灌注压不足，引起脑供血不足，加重缺血缺氧，加重脑部病变。应根据患者的年龄、基础血压、病后血压等情况来判定最适宜血压水平，通常24h降压不超过发病前血压的20%。（平均动脉压降低不宜超过20%）。

与脑功能变化有关的血压变化第25页,共95页，2024年2月25日，星期天26颅内压增高病人（颅脑损伤、脑出血、脑梗死等）反映为“两慢一高”，即呼吸深慢、脉缓有力、血压升高。观察病情时，应结合意识及瞳孔等改变，及时发现颅内血肿或早期脑疝形成，快速解除脑受压。如果进入晚期失代偿阶段则出现脉细弱，血压下降，呼吸骤停等情况。对于颅内压增高的重症患者，应当尽量避免用力排便、剧烈咳嗽等动作，更不能进行高压灌肠。

与脑功能变化有关的血压变化第26页,共95页，2024年2月25日，星期天27

正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大。在自然光线下直径为２ｍｍ～５ｍｍ，对光反射灵敏。瞳孔扩大：直径大于5mm。瞳孔散大：直径大于6mm。瞳孔缩小：直径小于2mm。瞳孔和对光反射情况的观察（二）第27页,共95页，2024年2月25日，星期天28

大小、对称性形状对光反射是否灵敏

是否等大、等圆

瞳孔的观察内容

瞳孔和对光反射情况的观察（二）第28页,共95页，2024年2月25日，星期天29瞳孔的变化是神经疾病病情变化的重要指征,尤其是颅内高压或中毒性疾病患者。对颅脑手术患者，瞳孔的观察对判断术后颅内再出血有极为重要意义。一侧瞳孔进行性扩大（双侧瞳孔不等大）,光反射迟钝或消失,多为颅内高压、脑疝早期症状。双侧瞳孔散大、对光反射消失则是脑疝（双侧小脑幕裂孔疝，枕骨大孔疝）晚期表现。

与脑功能变化有关的瞳孔变化第29页,共95页，2024年2月25日，星期天30重危病人瞳孔突然散大，常是病情急剧变化的标志。双侧瞳孔时大时小、变化不定,或形状不圆，眼球活动受限常为脑干受损的特征。双侧瞳孔针尖样缩小：提示桥脑受损、蛛网膜下腔出血；或使用冬眠药、镇静药物、吗啡、有机磷等中毒。

观察瞳孔时注意：了解病史、使用的药物，两眼作比较，只要出现上述瞳孔变化的现象,提示病情危重,必须及时报告医生。

与脑功能变化有关的瞳孔变化第30页,共95页，2024年2月25日，星期天31

意识状态的观察（三）意识是大脑的功能，是人类反映客观现实的最高形式。正常人的意识清晰，机体处于觉醒状态，对痛、触、听及语言等刺激均能迅速、正确地作出反映。

意识障碍是人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。凡是能对大脑功能产生影响的疾病，均会引起意识改变，这种改变了的意识状态称为意识障碍。

第31页,共95页，2024年2月25日，星期天32

意识状态是反映病情变化、判断病情进展的一个重要指征。观察意识时，要分辨清醒、嗜睡、意识模糊、浅昏迷、深昏迷等不同程度的意识障碍。

意识状态的观察（三）第32页,共95页，2024年2月25日，星期天33

按觉醒性意识障碍分类嗜睡昏睡昏迷：浅昏迷中昏迷深昏迷

意识状态的观察（三）按意识障碍内容分类意识模糊谵妄精神错乱意识障碍分类第33页,共95页，2024年2月25日，星期天341、觉醒性意识障碍的分类：（1）嗜睡：最轻的意识障碍，病人处于病理性的睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答简单问题，按吩咐动作，但反应较迟钝，停止刺激后又迅速入睡。（2）昏睡：病人处于沉睡状态，语言反应能力尚未完全丧失，高声呼唤或在强烈刺激下(如压迫眶上神经)可被唤醒，能做含糊、简单而不完全的答话或答非所问，停止刺激后又进入沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应。

意识状态的观察（三）第34页,共95页，2024年2月25日，星期天35（3）昏迷：病人的运动和感觉丧失，任何刺激都不能唤醒。按昏迷程度分为：

①浅昏迷：对声、光等刺激无反应，但对强烈的疼痛刺激（捏皮肤或压迫眶上缘）有反应（痛苦表情、呻吟、肢体回缩等逃避动作）。反复呼唤偶尔能应或睁眼，但不能回答问题。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御反射仍存在。

②中度昏迷：常有躁动，对强烈刺激反应迟钝，角膜和吞咽反射存在、减弱。上肢呈屈曲状或过伸状。

③深昏迷：意识全部丧失，对各种刺激（含强烈刺激）均无反应，各种反射全部消失，四肢肌张力消失或极度增强。

意识状态的观察（三）第35页,共95页，2024年2月25日，星期天36

昏厥：

需要将昏厥与昏迷进行区别，前者是一种大脑功能暂时性的严重障碍，而突然引起的短暂的意识丧失状态。

意识状态的观察（三）第36页,共95页，2024年2月25日，星期天37

2、按意识障碍内容分类（1）意识模糊：意识障碍的程度比嗜睡较深，病人有定向障碍、思维和语言也不连贯，对周围环境的理解和判断失常，可有错觉、幻觉、躁动、精神错乱等，常见于急性重症感染的高热期。（2）谵妄：以兴奋性增高为主的意识模糊，伴有知觉障碍称为谵妄，表现为定向力丧失，感觉错乱，胡言乱语、躁动等。（3）精神错乱：属精神疾病，例精神分裂等。

意识状态的观察（三）第37页,共95页，2024年2月25日，星期天38意识状态的判断方法通过观察患者的表情和姿态进行判断。通过呼唤患者的名字、进行简单对话、拍打面颊。手捏耳垂和手捏胸大肌来观察病人对疼痛的反应。如无反应，需要进一步使用疼痛刺激：采用针刺、压迫眶上神经、刺激角膜等反射。

意识状态的观察（三）第38页,共95页，2024年2月25日，星期天39睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动１正常15分,8分以下为昏迷,最差3分,提示脑死亡或预后不良；通过GCS评分评估病人的意识障碍程度，是判断病变轻重、预后的重要指标，也是辨别有否颅压增高的依据之一。

格拉斯哥昏迷评分表（GCS.）第39页,共95页，2024年2月25日，星期天40观察意识状态关注点(1)有无意识障碍。(2)意识障碍的程度如何。(3)意识障碍变化趋势如何：判断是否病情加重、发生脑疝、梗死面积加大等。意识障碍逐渐加重，GCS计分不断下降，提示病情加重或恶化。有意识障碍的病人：应预防热、冷伤害，如电毯、热水袋、冰袋、冰毯。蛛网膜下隙出血病人：若出现从昏迷→清醒→再昏迷----应考虑或另侧有新出血灶,需进一步检查。高血压性脑出血术后病人：出现意识障碍加重，提示术后颅内再次出血或脑疝形成。颅脑损伤病人：①清醒转为烦躁→提示颅内出血的信号。

②出现典型的“中间清醒期”，表示有血肿压迫脑组织，需立即手术。有意识障碍者：每1~2h观察患者有无躁动、回答问题的准确性及对刺激的反应。

意识状态的观察（三）第40页,共95页，2024年2月25日，星期天41

观察内容：四肢有无自主活动、活动是否对称，有无异常活动如抽搐、震颤、癲痫发作、瘫痪等。肢体瘫痪程度进行性加重，同时伴有意识障碍、瞳孔改变时，应高度怀疑小脑幕切迹疝的发生。四肢松软或僵硬、直挺，头颈过度倾向一侧的状况→常在意识障碍或休克状态时伴随。肢体肌力如何：以肌力分级法判断。

肢体活动的观察（四）第41页,共95页，2024年2月25日，星期天42肌力检查——临床常用肌力分级法测评肌力级别

评定标准0级

1级

2级

3级

4级

5级完全瘫痪，无肌肉收缩肌肉可收缩，但不能产生动作肢体能在床面移动，但不能抗地心引力而抬离床面肢体能抗地心引力而抬离床面，但不能抗阻力肢体能抗一般阻力，但较正常为差正常肌力

肌力分级标准

肢体活动的观察（四）第42页,共95页，2024年2月25日，星期天43定义：颅内压是指颅内容物对颅内腔产生的压力。正常值：70~200mmH2O/0.7~2.0KPa(1mmH2O=0.0098KPa）颅内压升高：大于200mmH2O。颅内压升高的不良后果：脑疝、脑死亡等。监测目的：及时发现颅内高压的症状、体征，及时采取措施缓解颅内压力，减少继发性脑损害。

颅内压（ICP）监测（五）第43页,共95页，2024年2月25日，星期天44颅内压升高的主要表现三联征：头痛、呕吐、视盘水肿。头痛：最多见、为颅内压升高的早期表现。视盘水肿：为颅内压升高最晚出现。颅内压增高早期：烦躁、头痛、喷射性呕吐。心率减慢、呼吸减慢、血压升高（两慢一高）。颅内压增高高峰期：意识逐渐迟钝，发展为嗜睡、昏睡、昏迷。衰竭期：深度昏迷、一切反射消失；抽搐、瞳孔扩大、去脑强直、血压下降、呼吸不规则或暂停；最终呼吸心跳停止。颅内压与生命体征的关联：颅内压增高越快——

血压上升越高，缓脉越明显，呼吸深慢、不规则。

颅内压的评估1第44页,共95页，2024年2月25日，星期天45及早发现颅内压增高：压力增高先于临床表现。指导治疗：发现颅内压升高时，行抗颅内压增高治疗：缓解颅内压力，减少继发性脑损害。指导护理实践：避免导致颅内压急剧增高的诱发因素——

床头的高低不适、屈颈、头部扭转、颈静脉受压、翻身动作剧烈、呼吸道不畅、躁动、便秘、高热等。

注意这种升高时间不能超过1分钟。

颅内压监测临床意义2第45页,共95页，2024年2月25日，星期天46脑疝脑疝：颅内压力增高→脑组织移位→压迫脑干、脑神经、血管→阻塞脑脊液循环。脑疝与脑水肿、颅内压增高的关系脑水肿、颅内高压→脑疝脑疝→加剧颅内高压的严重危象是死亡前最危险的信号小脑幕侧脑疝中线移位大脑镰下疝

小脑幕中央脑疝小脑扁桃体疝3

脑疝的观察第46页,共95页，2024年2月25日，星期天47

小脑幕切迹疝

剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安较早出现：进行性意识障碍血压升高、后期下降同侧瞳孔散大对侧肢体偏瘫临床最多见、危害最严重的两种脑疝枕骨大孔疝（又称小脑扁桃体疝）

剧烈头痛,频繁呕吐,

强迫头位或颈项强直呼吸障碍、减慢、节律不整血压迅速下降，后明显升高意识障碍双侧瞳孔先缩小后散大3

脑疝的观察枕骨大孔疝比小脑幕切迹疝预后更差第47页,共95页，2024年2月25日，星期天48脑疝的临床特征(1)剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安。(2)瞳孔变化：一侧瞳孔进行性散大，对光反应迟钝或消失。(3)意识障碍、或原有的意识障碍加重。(4)肢体活动：散大瞳孔的对侧肢体活动障碍或偏瘫。(5)颅内压增高超过200mmH2O。(6)生命体征改变。前期：血压升高、脉搏慢而有力、呼吸深慢（两慢一高）等颅内高压代偿征象。晚期：呼吸变浅或不规则、甚至停止、心律紊乱、血压下降、心跳停止。出现上诉现象之一者，常提示颅内压增高、脑疝先兆或可能已经发生脑疝。3

脑疝的观察第48页,共95页，2024年2月25日，星期天49

颅内压增高、脑疝的急救流程4

急性颅内压增高（头痛、呕吐、视盘水肿）立即通知医生：建立静脉通道，快速静滴20%甘露醇保持呼吸道通畅行ＣＴ检查颅内压监测

行脑室穿刺放液手术清理病理性容积

脑疝形成气管插管.呼吸机辅助呼吸

留置导尿了解脱水效果及尿量

生命体征的变化密切观察神志、瞳孔、第49页,共95页，2024年2月25日，星期天50

观察的内容弹性、颜色、温度、有无皮疹、出血点、黄染及水肿等。如肝、胆疾病患者有皮肤巩膜黄染;肝硬化患者有蜘蛛痣；皮肤粘膜情况还提示微循环情况：如脸色苍白、皮肤冷湿、四肢末端及口唇紫绀,说明微循环灌注量不足，应注意防治休克的发生。皮肤干燥、弹性减低，常见于脱水病人;神经疾病病人要注意观察受压皮肤的变化,预防压疮发生。

皮肤的观察（六）第50页,共95页，2024年2月25日，星期天51

braden压疮量表评估压疮危险程度

评分内容

评分标准1分2分3分4分

感觉完全受限非常受限轻度受限未受损害

潮湿持久潮湿非常潮湿有时潮湿很少潮湿

活动卧床不起局限座椅偶尔步行经常步行

移动完全不能严重受限轻度受限

不受限

营养

非常差

可能不足

适当

良好摩擦和剪切力有问题有潜在问题无明显问题总分23分，最低6分，得分越低发生压疮的危险性越高。15~18分提示轻度危险；13~14分提示中度危险；10~12分提是高度危险；9分以下提示极度危险。新入院患者当日评估，病情随时变化随时评估，病情稳定每2周评估。

皮肤粘膜的观察（六）第51页,共95页，2024年2月25日，星期天52

感觉功能令患者闭眼，观察对轻刺激的反应，用针轻刺激或用棉棒擦触，刺激左右两侧，进行对比。注意倾听患者自我的感受

神经功能观察（七）第52页,共95页，2024年2月25日，星期天53观察患者有无头痛、呕吐、失语、躁动等单瘫、偏瘫或运动性失语—大脑半球局部功能障碍单瘫大脑皮层病变偏瘫大脑内囊病变交叉瘫脑干病变截瘫脊髓病变

神经功能观察（七）症状与体征第53页,共95页，2024年2月25日，星期天54

呕吐物或呕吐体征可作为判断相应疾病的依据：口吐大量鲜血时,应鉴别是来自消化道还是呼吸道。来自消化道的呕血为暗红色;来自呼吸道的咯血为新鲜、鲜红色。对呕吐物和咯出物的观察（八）第54页,共95页，2024年2月25日，星期天55颅内压增高时,呕吐呈喷射状。神经系统疾病，呕吐常见的原因有压迫延髓呕吐中枢和颅内压增高,是病情危重的征象,不能误解为消化系统疾病。

与脑功能相关的呕吐（八）第55页,共95页，2024年2月25日，星期天56神经科病人药物治疗：使用镇静剂的患者，必要时轻唤患者，及早发现意识障碍;低分子肝素：促进血栓溶解作用,用药后可有出血现象。监测血小板、凝血酶原时间、出凝血时间；观察全身皮肤、黏膜有无出血点及淤斑,注意有无鼻牙龈、结膜出血及有无血尿、黑便。老年人用药观察：排泄率降低，肝脏代偿功能减低，药物在体内代谢速度迟缓，易于蓄积，使体内药物浓度升高。因此，老年人用药后应密切观察药物作用、副反应、不良反应。

对用药情况的观察（九）第56页,共95页，2024年2月25日，星期天57应用甘露醇时注意：应用后会出现短暂性高血容量而使血压升高。故脑血管病合并高血压时，应与降压药同时使用。脑血管病伴心功能不全者用甘露醇，应注意因输入过快或血容量增加，而诱发心力衰竭。预防肾损害：注意观察血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等，肾功不好者尤其注意监测指标变化。

对用药情况的观察（九）第57页,共95页，2024年2月25日，星期天58

对用药情况的观察（九）脑出血病人，使用甘露醇脱水和速尿治疗。治疗第4天时,患者突然出现意识模糊,四肢肌张力减低。根据患者的症状及体征,结合临床治疗情况应当考虑到什么原因所致？考虑为利尿剂使用后所致的低血钾。急查检血钾,检验结果血钾2.2mmol/L,立即静脉补钾,患者意识转清。该案例启示：掌握常用药物的性能,药理作用及毒副作用。使用脱水、利尿剂过程中，应注意观察脱水效果，监测尿量、水电解质的变化，及时发现低血钾、肾功异常变化。案例第58页,共95页，2024年2月25日，星期天59查找躁动的原因脑出血或脑膜受刺激的现象呼吸道阻塞所致的缺氧手术部位疼痛和尿潴留引起膀胱过度充盈大便干结引起的强烈排便反射呕吐物或大小便浸渍衣服瘫痪肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等情况也可能引起病人躁动的反应。

对躁动的观察（十）第59页,共95页，2024年2月25日，星期天60老年人脑神经系统发生衰变,使老年人的兴奋和抑制过程转变慢,感受性明显降低,对外界反应迟钝。往往疾病已发展到严重程度而无明显不适，或仅表现为生活规律的变化,如精神差、食欲缺乏、嗜睡、性格改变。老年人发病隐匿，日常生活发生了改变时应高度警惕。

老年人的观察（十一）第60页,共95页，2024年2月25日，星期天61

如何做好病情观察三

逻辑分析（一）

用脑思考

发挥主动性识别异常第61页,共95页，2024年2月25日，星期天62

案例：１例低钠血症患者，经数日补钠后，责任护士发现该患者日夜烦渴，尿量减少，怀疑电解质紊乱。立即查找血液生化报告，见血钠于２ｄ前已恢复正常，即报告医生，停止补钠，患者症状消失。

该案例启示：对电解质失衡患者，在纠正治疗过程中出现的症状，护士要注重识别，动脑考虑是否与某些疾病原因有关，怀疑异常时，主动关心检查结果。

如何做好病情观察三第62页,共95页，2024年2月25日，星期天63

案例：1例脑出血患者，行保守治疗，护士在给病人翻身时，发现一侧肢体不能抬起（2级肌力），不能配合翻身，护士立即查阅病历及CT报告单。发现医生病历记录肌力4级（肢体能抬离床面，能抗一般阻力，但较正常差），CT报告出血量30ml。该护士考虑到有出血加重的可能，立即报告医生，再行CT检查，发现出血量90ml，立即手术，避免了病情继续恶化。该案例启示：1、对诸如脑出血等重症患者，或出血量大、颅内压高，或脑干、桥脑、脑室、小脑出血的患者等，应有针对性的重点观察，识别出异常表现，随时注意有无脑疝发生的先兆，及时制止病情发展。

2、应主动了解病史、阅读病历及CT报告单。

如何做好病情观察三第63页,共95页，2024年2月25日，星期天64

如何做好病情观察三

逻辑分析（一）

用脑思考

发挥主动性识别异常第64页,共95页，2024年2月25日，星期天65

例：１例脑梗死患者，因持续发热，护士在测量体温时，发现患者精神萎靡，昏昏欲睡，测脉搏时闻到患者呼出烂苹果气味，且呼吸深而大，于是怀疑患者可能糖尿病酮症酸中毒，随即报告值班医生，给予测指端末梢血糖为19.7mmol/L，急查电解质，结果提示酸中毒，立即给予纠酸、降糖对症处理后，病情恢复稳定。

如何做好病情观察三

病人在病情发生重大变化或突变之前,细心的护士总能不失时机地观察到前兆的细微变化,有时观察到的一两个问题,就会对诊断起到关键性的作用。该案例启示：第65页,共95页，2024年2月25日，星期天66在神经疾病的观察中，要能够快速识别突然出现的肢体无力、麻木和瘫痪、突发视力模糊或下降、表达困难、意外摔倒头部撞伤、头痛、呕吐和意识障碍、平衡失调等，都与脑病有关。在病情观察中，要了解专科疾病的发展规律。知道一些特殊的症状体征对疾病的变化意味着什么，当病人出现异常表现的时候，不会漏过发现的机会而延误病人的诊治。

提示：

如何做好病情观察三第66页,共95页，2024年2月25日，星期天67

如何做好病情观察三

逻辑分析（一）

用脑思考

发挥主动性

识别异常职业敏感性第67页,共95页，2024年2月25日，星期天68

观察病情不但要能够发现病情变化的现象和特征，而且要发挥逻辑思维能力和分析能力，进行评估、分析、判断。在采取护理措施时，要分析问题的原因以及相互之间的关系，找出根本原因和有效的解决办法。

如何做好病情观察三第68页,共95页，2024年2月25日，星期天69针对脑血管意外病人出现的便秘问题临床习惯如何解决？通便药口服：果导、麻仁开塞露灌肠

能解决所有的便秘问题吗？长期应用—痉挛性便秘、胃肠功能紊乱第69页,共95页，2024年2月25日，星期天7070饮食量及适当纤维素，有足够的水分摄入1正常排便需要一定条件胃肠道无梗阻，消化、吸收、肠蠕动正常2有正常的排便反射，腹肌及膈肌有足够的力量排便3第70页,共95页，2024年2月25日，星期天7171长期卧床，活动受限，排便习惯改变1分析脑卒中病人发生便秘的原因

饮食和食欲量下降、营养不良2体质下降，排便力量减弱6活动量少，肠蠕动减少5应用甘露醇等脱水药物4进流质和半流质致膳食纤维摄入不够3第71页,共95页，2024年2月25日，星期天7272（大便干燥）——给通便药或缓泻剂口服或外用：果导、麻仁、开塞露（胃肠蠕动差）——定时腹部按摩，给吗丁啉促进胃肠蠕动（进食缺少纤维）——给水果、蔬菜或润肠食物：香蕉、青菜、海带，促进食物在肠道内运行，刺激肠蠕动（缺乏水分）——补充水分，尤其在脱水治疗时启示：面对任何护理问题时，都要分析该问题产生的原因，找出问题的根本原因，才能提供正确的护理措施，解决问题的根本。便秘护理措施第72页,共95页，2024年2月25日，星期天73

处理突发事件

如何做好病情观察三（二）头脑冷静果断处理及早预判

快速反应与应急能力第73页,共95页，2024年2月25日，星期天7474

案例

男,33岁,因蛛网膜下腔出血入院。住院1月,病情基本稳定。一天早晨,患者突然出现居烈头痛,两眼上翻,全身抽搐,出汗。护士应马上意识到患者患者可能出现了什么情况？可能发生再次出血。在值班医生未到时,护士应做好哪些抢救准备?马上建立静脉通道，作好降低颅内压,防止脑疝的准备：备好20%甘露醇，做好快速静滴的准备,并给吸氧。因抢救及时,使病人转危为安。该案例启示：对异常急症要有急救意识，根据病人的症状体征对病情变化做出预判。发现危及生命征象时，迅速做好抢救准备，赢得抢救时间。

如何做好病情观察三第74页,共95页，2024年2月25日，星期天75

案例:脑血管意外患者，夜突感心慌，胸闷，护士立即给吸氧，此时患者突然意识丧失，心跳停止，随即呼吸停止。护士在通知医生的同时，当场将患者平卧，施行胸外心脏按压及压胸式人工呼吸。

2分钟后患者心跳恢复，5分钟后呼吸恢复，患者意识恢复，病情好转。

如何做好病情观察三启示:

遇到紧急突变的病情,应具有果断的应急处理能力。沉着冷静、当机立断，争分夺秒，争取救治时机。第75页,共95页，2024年2月25日，星期天76

提示突发的脑病非常危急，如果急救及时，可成功保存患者大部分的大脑及神经功能。在病人突发神经科急症如癫痫发作、突发意识变化时，应保持清醒的头脑，抢救病人时要及时、迅速、准确（吸氧、人工气道、人工呼吸、建立静脉通路、镇静药、降颅压、安全保护等）。

如何做好病情观察三第76页,共95页，2024年2月25日，星期天77

提示病情观察要有敏锐的观察力，在发现了病人的病情变化后，有果断的应急处理能力，做出迅速的反应，为治疗和抢救赢得宝贵的时间。在处理棘手问题时，特别是在人手不足或一人单独值班、抢救危重病人和处理突发事件的紧张环境下，心态要保持冷静、行动要机敏、高效。

如何做好病情观察三Timeisbrain!

第77页,共95页，2024年2月25日，星期天78

如何做好病情观察三观察的全面性（三）

职业敏感性与责任心职业敏感性

不能完全依赖仪器第78页,共95页，2024年2月25日，星期天79

案例：老年患者，身体合并多种老年疾病，护士在巡视病房时发现，该患者保持一个姿势卧位20分钟没有变换，上前呼唤病人，发现病人叫不醒，全身出冷汗，给予测血糖，发现患者出现低血糖昏迷，遵医嘱立即给予注射高渗葡萄糖，病人醒过来。

如何做好病情观察三

启示：观察必须是近距离认真查看，绝不能站在门口一看而过、粗心马虎，更不能看到患者安静躺在床上，就放松警惕。对危重患者要经常呼唤，并进行适当提问，对意识和病情变化做正确判断。第79页,共95页，2024年2月25日，星期天80

案例：1例急性闭合性颅脑损伤患者。入院时病人神志清醒，双侧瞳孔等圆等大，对光反射无异常，但病人躁动不安。入院的第二天早上护士去给病人静脉补液时，病人仍在睡觉，护士脑海一闪“：昨天病人躁动不安,怎么今天早上会这样安静呢？是不是病情加重了呢？”随即叫病人的姓名,轻拍了一下病人,能回答,但病人马上又睡觉了。护士马上拿手电筒进行检查，发现病人双侧瞳孔不等大，左D=2.5mm，对光反射迟钝，右D=5mm，对光反射消失，马上报告医生，即作头颅CT检查，CT结果显示：硬膜外血肿50ml，立即快速滴入20%甘露醇，做好术前淮备，行开颅血肿清除术，转危为安。

如何做好病情观察三第80页,共95页，2024年2月25日，星期天81

案例：女70急性脑出血，给予常规治疗。大小夜班护士交接班时，患者呈神志不清，血压110/80mmHg，呼吸10次/min，血氧饱和度81%。小夜班护士解释：“小夜班病人一直这样，仪器不好用”。但接班护士检查瞳孔发现，一侧瞳孔明显散大，立即通知医生后，15分钟后患者死亡。

如何做好病情观察三根据症状分析病情：神志异常、呼吸频率异常、血氧饱和度异常；没有检查（瞳孔、肢体活动）；没有分析、判断；——意识障碍、瞳孔改变，同时伴有肢体瘫痪或程度进行性加重，应高度怀疑脑疝的发生。没有及时通知医生。分析：第81页,共95页，2024年2月25日，星期天82

善于对每一个现象、每一个问题、每一个信息问一个为什么?

要坚持从细小问题入手，以“小中见大”的敏锐眼光和“见微知著”的警觉意识，善于从各种征兆中发现苗头、从苗头中排除隐患。启示第82页,共95页，2024年2月25日，星期天83

如何做好病情观察三观察的全面性（三）

职业敏感性与责任心职业敏感性

不能完全依赖仪器第83页,共95页，2024年2月25日，星期天84

案例：１例脑出血手术患者，术后当天血压高180/110mmHg，使用硝普钠50mg加5%葡萄糖50ml微量泵入，根据血压调整泵入剂量。护士巡视时发现患者面色苍白，精神萎靡，诉头晕，观察心电监测仪上显示为150/92mmHg。护士考虑患者血压正常，怎么会有异常症状呢？仔细再一看监护仪，已是１ｈ前各项指标。重新按键再次测血压时，只有80/65mmHg，立即停止硝普钠泵入，通知医生，改换多巴胺泵入，２ｈ后血压恢复正常。

如何做好病情观察三①对病情观察要分析患者出现症状的影响因素。即使在使用辅助监护仪器的情况下，也不能掉以轻心。②对于使用升压药或降压药的患者，应15～30分钟测量一次血压，直到调节至合适的剂量。启示第84页,共95页，2024年2月2