蛛网膜下腔出血教案

关于蛛网膜下腔出血教案学习重点蛛网膜下腔出血的临床表现、诊断和治疗原则第2页,共29页，2024年2月25日，星期天SAH-Anatomy第3页,共29页，2024年2月25日，星期天SAH-Anatomy第4页,共29页，2024年2月25日，星期天DEFINITION蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）:BleedingthatoccursoutsideofthebrainparenchymaandintotheCSF自发性：脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔继发性：脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔第5页,共29页，2024年2月25日，星期天病因(Etiology)粟粒样动脉瘤（Saccularaneurysm）：约75％梭形动脉瘤（berryaneurysm）：高血压、动脉硬化所致第6页,共29页，2024年2月25日，星期天病因(Etiology)动静脉畸形（AVM）青年人多见Moyamoya病：儿童多见其它：

cardiacmyxoma,septicaneurysms,pituitaryapoplexy,cocaineabuse,anticoagulants,sicklecell,superficialCNSsiderosis第7页,共29页，2024年2月25日，星期天发病机制遗传和先天发育缺陷+高血压、动脉粥样硬化或血涡流冲击等，导致粟粒样动脉瘤和脑动静脉畸形破裂动脉炎或肿瘤直接侵蚀血管第8页,共29页，2024年2月25日，星期天病理及病理生理(Pathophysiology)85～90％的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环，是血管壁特别是分叉处发育薄弱形成，多为单发；约20％的病例为多发，多位于两侧相同血管（镜相动脉瘤）。第9页,共29页，2024年2月25日，星期天病理及病理生理(Pathophysiology)动脉瘤破裂频率为：颈内动脉及分叉部40％，大脑前动脉及前交通动脉30％，大脑中动脉及分支20％，椎基底动脉及分支10％；后循环常见于基底动脉尖和小脑后下动脉。第10页,共29页，2024年2月25日，星期天病理蛛网膜下腔血液沉积在脑底池和脊髓池中，如鞍上池、桥小脑池、环池、小脑延髓池和终池等，呈紫红色，大量出血可见薄层血凝块覆盖于颅底血管、神经和脑表面。蛛网膜呈无菌性炎症反应，蛛网膜及软膜增厚，色素沉着，脑与血管或神经粘连。脑实质内广泛白质水肿，皮质可见多发斑块状缺血灶第11页,共29页，2024年2月25日，星期天临床表现（Clinicalfindings）流行病学（epidemiology）：

Ruptureofaneurysmoccursmsotoftenduringthefourthtosixthdecades.Withanapproximatelyequalsexdistribution.IntracranialAVMs,occurtwiceasofteninmenandusuallybleedinthesecondtofourthdecades..

第12页,共29页，2024年2月25日，星期天临床表现（Clinicalfindings）症状和体征：Symptomsandsigns

剧烈头痛：severeheadache:”theworstheadacheeverhadinmylife”意识丧失：Lossofconsciousness呕吐：vomiting脑膜刺激征：Meningealirritation:neckstiffness，Kernigsign,Brudzinshisign第13页,共29页，2024年2月25日，星期天临床表现（Clinicalfindings）体温升高：Temperatureelevations癫痫：Seizures玻璃体下出血：Perertinalglobularsubhyaloidhemorrhages动眼神经麻痹：Oculomotornervepalsy,偏瘫、失语、视野缺损等hemiparesis,aphasia,defectofthevisualfieldsandetc.第14页,共29页，2024年2月25日，星期天临床表现（Clinicalfindings）60岁以上老年SAH患者临床表现常不典型（atypical），起病较缓慢（slow），头痛、脑膜刺激征不明显（mild）意识障碍及脑实质损较重（severity），可以精神症状起病（mentaldisorders）常伴心脏损害、肺部感染、消化道出血、泌尿系感染和胆道感染等并发症（complications）易漏诊或误诊（neglectedormisdiagnosis）第15页,共29页，2024年2月25日，星期天临床表现（Clinicalfindings）并发症（complications）再出血（recurrenceofhemorrhage）脑血管痉挛（cerebrovascularspasm）合并脑实质内或脑室出血（intraparenchymalextensionofhemorrhage）急性或亚急性脑积水（acuteorsubacutehydrocephalus）其它，如癫痫或低钠血症（others，seizuresorhyponatremia，etc）第16页,共29页，2024年2月25日，星期天辅助检查（InvestigativeStudy）颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血常可根据CT平扫显示蛛网膜下腔积血确诊，若无此征象，腰穿显示脑脊液非血性，可排除SAH第17页,共29页，2024年2月25日，星期天辅助检查（InvestigativeStudy）CT（首选，早期诊断，安全敏感）第18页,共29页，2024年2月25日，星期天DSA

AVManeurysms第19页,共29页，2024年2月25日，星期天辅助检查（InvestigativeStudy）MRA：可见动脉瘤CSF：均匀一致血性脑脊液，可有黄变征TCD：可发现脑血管痉挛心电图血常规、血生化、凝血功能检查等第20页,共29页，2024年2月25日，星期天诊断和鉴别诊断诊断：病史＋体征＋影像学检查突发头痛伴呕吐＋颈强＋CT鉴别诊断：高血压性脑出血（hypertensivehemorrhage）颅内感染（CNSinfection）瘤卒中（Tumorbleeding）其它（others）第21页,共29页，2024年2月25日，星期天SAH与脑出血的鉴别要点SAH脑出血发病年龄粟粒样动脉瘤多发于40～60岁，动静脉畸形青少年多见，常在10～40岁发病50～65岁多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压，脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟达到高峰数十分钟至数小时达到高峰高血压正常或增高通常显著增高头痛极常见，剧烈常见，较剧烈昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷神经体征颈强，Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征眼底可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病灶脑脊液均匀一致血性洗肉水样第22页,共29页，2024年2月25日，星期天治疗

Treatment第23页,共29页，2024年2月25日，星期天内科治疗（medicaltreatment）一般处理：绝对卧床、镇静、通便、止痛、营养支持、禁用损伤血小板功能的药物控制颅内压：甘露醇、速尿、白蛋白脱水预防再出血：抗纤溶药、止血药等钙通道阻滞剂：nimotop放脑脊液疗法：严格掌握适应证第24页,共29页，2024年2月25日，星期天手术治疗（surgicaltreatment）手术治疗是根除病因、防止复发的有效方法动脉瘤：夹闭、切除或介入，应注意选择手术时机，防治脑血管痉挛第25页,共29页，2024年2月25日，星期天动脉瘤性SAH患者Hunt和Hess临床分级gradeLevelofconsciousnessAssociatedclinicalfeaturesSurgicalcandidate0NormalUnrapturedaneurysmⅠNormalNoneormildheadacheandstiffneckYesⅡNormalModerateheadacheandstiffnecklminimalneurologicdeficit(eg,cranialnervepalsy)insomecasesYesⅢConfusionalstateFocalneurologicdeficitsinsomecasesYesⅣStuporFocalneurologicdeficitsinsomecasesNoⅤComaDecerebrateposturinginsomecasesNo第26页,共29页，2024