儿科重症监护病房管理

ICU的发展历程

1863年，南丁格尔（FlorenceNightingale）结合自己的体会，首先提出术后病人应放在一个特定的场所进行康复治疗，这是最早的关于ICU的设想。1923年，Dandy在美国为脑外科病人开辟术后恢复室。1930年Kirschner在德国创建手术恢复室与ICU混合型病房。2021/10/10星期日2011.61zhangliliICU的发展历程第二次世界大战期间，在欧洲以及军队中逐步建立起创伤单位。1943年建立休克病房。1942年开辟烧伤病房(BurnsUnit)。1945年建立产后恢复室。1952年丹麦哥本哈根发生脊髓灰质炎大流行，并发呼吸衰竭的患者大量死亡，人工气道持续的手法通气及后期Engstrom呼吸器的应用，使病死率由87%下降至40%以下，随后多家医院相继开设了ICU，并激发了危重病医学的崛起，这是医学发展史上的一个里程碑。2021/10/10星期日2011.62zhangliliICU的发展历程1972年，美国创立了危重病医学学会（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM），旨在建立一个有自己的临床实践方法、人员培训计划、教育系统和科研研究的、独立的临床和科研的学科，逐步提出并完善了以血流动力学、组织氧代谢监测为基础的高级生命支持治疗措施。2021/10/10星期日2011.63zhangliliICU的发展历程1980年在日本和菲律宾成立了西太平洋危重病医学会1982年欧洲成立了欧洲危重病医学会。并对危重病医学所涉及各种复杂临床病症，如脓毒症（Sepsis）、多器官功能障碍综合征（MODS）等，从基础到临床，提出了一些新认识和可行的干预措施。这些都标志着危重病医学作为一门新兴的学科跻身于当今医学科学之林。

2021/10/10星期日2011.64zhangliliICU的发展历程中国医疗机构的重症监测病房(ICU)发展起步较晚，1970年以后北京、天津的一些医院创建了“三衰病房”、“集中观察室”等治疗危重病的单元，已经逐渐开始实现将危重患者集中在专门设立的区域或病房内集中管理的发展模式。1982年，在北京协和医院建立了国内第一张现代意义的ICU病床。1984年北京协和医院正式建立加强医疗科（危重病医学科）。2021/10/10星期日2011.65zhangliliICU的发展历程卫生部颁布的三级医院等级评审标准的出台，极大地促进了中国危重病医学的发展，国内大医院相继建立了ICU，较多建立以抢救为主的综合性或中心ICU，将涉及多个学科的危重患者放在同一个医疗单位进行监护抢救。随着各专业学科的快速发展，在大型医院，由于危重患者数目多，一些专科ICU亦相继建立和发展，如外科ICU（SICU）、内科ICU（MICU）、冠心ICU（CCU）、急诊ICU（EICU）、婴幼儿重症监护治疗病房（IICU）等等。

2021/10/10星期日2011.66zhanglili重症监护内容介绍重症监护室(（intensivecareunitICU)----可称为加强医疗科、集中治疗病房、危重病监护室等。是专门收治危重病症并给予精心监测和精确治疗的单位。重症监护重症监护是指对收治的各类危重病患者，运用各种先进的医疗技术，现代化的监护和抢救设备，对其实施集中的加强治疗和护理。以最大限度的确保病人的生存及随后的生命质量。其突出特点是配备先进监护仪器和加强集中医疗护理。ICU收治各种危重症患者，不同的患者往往需要重点不同的监护治疗，因而不可能制订一个适合每个病人的、统一的ICU监护方案。2021/10/10星期日2011.67zhanglili重症监护内容介绍综合性的重症监护病房一般设在医院内较中心的位置，并与麻醉科及各手术科室相近，各专科重症监护病房则设在各专科病区内。一般趋向于大病房，室内常用大平板透明玻璃分隔为半封闭单元。病房宽畅，内分有清洁区和非清洁区，放有各种药物，医疗仪器及其他医疗用品。还有一个中心监护台，能观察到所有被监护患者。

2021/10/10星期日2011.68zhanglili重症监护内容介绍根据国内外危重病医学发展现状及生存规律，建立专科ICU将是一种必然的趋向。就一所医院来讲，凡具有一定资金、设备及接纳内、外科危重病人能力的，都应设立综合性的或专科ICU。它是医学领域中很有活力和有创造性的科室，必将促进医院的发展。2021/10/10星期日2011.69zhanglili重症监护内容介绍重症监护病房的室内建筑和设施要求均高于普通病房，以最大限度地方便及时监护和抢救危重患者。如为了保证不断电，备有多套电源系统。诊疗器械除普通病房必备有的外，常配备有心电图记录监测仪、心输出量测定仪、除颤器、体餐同步反搏仪、多功能呼吸机、血气分析仪、肺功能检查仪、氧饱和度监测仪、肾功能监测治疗仪、小型血液透析机、腹膜透析用具、尿比重计、颅内压监测仪、脑电图仪、脑血流图仪、经颅多普勒仪等，以及各专科重症病房常用医疗仪器设备。2021/10/10星期日2011.610zhanglili重症监护内容介绍重症监护病房的收治对象原则上是为各种危重的急性的可逆性疾病。如重大手术后需要监测者、麻醉意外、重症复合型创伤、急性循环衰竭、急性呼吸衰竭、心跳呼吸骤停复苏后、电击、溺水者复苏后、各种中毒患者、各类休克患者、败血症、羊水栓塞、重度妊娠毒血症等。

2021/10/10星期日2011.611zhanglili重症监护内容介绍各专科重症监护病房则收治各专科内危重患者，如心肌梗死收入冠心病重症监护病房；新生儿重症监护病房（NICU)重症监护病房的监测范围很广泛，可按呼吸、循环、肝、脑、肾、胃肠、血液及凝血机制、内分泌、水电解质、给氧等几大系统划分。常用监测项目有心电图、心功能、血压、呼吸频率及节律和型式、体温、尿量、动脉血气分析、脑电图等20多项，并根据病情的危重程度将监测的范围分为3级，特殊监护患者用一级监测，疾病和手术后可能有致命危险的患者用二级监测，病情趋于平稳者用三级监护。2021/10/10星期日2011.612zhanglili重症监护内容介绍监护人员要求重症监护病房的人员是由医院内素质好的医护人员组成，主任或副主任医师通晓各科专业和基础理论知识，具有卓越的管理能力，丰富的处理危重患者的经验。主治医师也必须备有多专业学科的知识，独立而全面地处理各科危重患者的能力。住院医师、护士长和护士均受过专业培训，医学理论知识全面，通晓各类患者的抢救程度，能熟练地操作各种医疗监测仪器，具有良好的职业素质和急救处理的应变能力。2021/10/10星期日2011.613zhanglili重症监护内容介绍重症监护病房原则上不允许患者家属陪护，但允行亲属的探视。探视时间一般应安排在午睡后，时间不超过2小时为宜。要服从医护人员的管理。2021/10/10星期日2011.614zhanglili重症监护内容介绍足够的人员配置对维持ICU正常高效运转至关重要。根据中华医学会重症医学分会制定的《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》,ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为(0.8～1.0)∶1以上,而ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为(2.5～3.0)∶1以上;ICU医生与病人之比为2:1ICU还应配备清洁人员、仪器的保养和维修人员。在发达国家，ICU工作人员还包括物理治疗医师、呼吸治疗医师、药师、营养师、社会学工作者、秘书等。

2021/10/10星期日2011.615zhanglili重症监护内容介绍国内没有ICU护士的培训中心，现有的ICU护士无专业证书，待遇方面也无相应提高，这与国际危重病护理学的发展要求是不相适应的。在欧洲，英国护士从专科学校毕业后再需进行6-12个月的ICU专业训练；瑞典是1年；奥地利是9个月；丹麦是1年半。结业者授予ICU护士证书，待遇方面优于普通病护士。《北京市ICU专科护士执业标准(试行)》－－2009年9月10日对专科护士实行资格管理,以确保病人住ICU期间的医疗护理安全。

2021/10/10星期日2011.616zhanglili儿科重症监护特点儿科重症医学与成人相比有其自身特殊性,在基础理论、临床技术、管理规范等方面都不能完全照搬成人。儿科的抢救复苏设备与成人有所不同,如PICU应备有3个以上不同型号的复苏皮囊(带面罩),常规备有内径从2.5～7mm的气管内导管,儿童专用不同型号喉镜片。监护仪应配有宽窄不同的血压袖带和大小不等的经皮氧饱和度监测探头。其他如鼻饲管、静脉导管、吸痰管、导尿管、胸腔闭式引流管等,也应根据患儿年龄和体质量选择型号。美国ICU床位约占全院总床位数的2%～4%。北京儿童医院目前拥有PICU、NICU(新生儿ICU)和CCU(心脏ICU),ICU床位数约占全院总床位数的8%。总之,儿科ICU床位不求太多,应以提高诊断监护质量和病床周转率为目标。2021/10/10星期日2011.617zhanglili儿科重症监护特点PICU护士除需具备基本护理知识外,还需进行专业培训方能胜任ICU工作,因为她们24h观察护理患儿,必须熟悉并能操作许多精密监护仪器,当医生不在场时能够做出紧急判断和处理。2006年《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》对ICU的病房建设标准、设备配置、医疗管理等给予了明文规定,从而对规范化管理起到了很大推动作用。PICU的建设与管理也可仿效,在条件成熟时,也需要制定相关标准。2021/10/10星期日2011.618zhanglili儿科重症监护特点NICU人员标准护理人员素质要求应选择品德、业务、身体各方面素质优秀的人员。既要有新生儿临床护理经验和一般护理技能，还应熟练掌握各种抢救技术操作和急救护理，熟悉临床监护指标，综合观察病情变化，不机械执行医嘱，有超前的抢救意识。护理人员配备的要求按护理所需时间的总和以及每周实际工作时间而定，一般认为护士数∶病人数为2.5～3∶1护理人员培训的要求进入NICU工作的护士，必须经过培训，并在工作中不断接受继续教育。培训内容一般新生儿疾病知识外，着重培训新生儿急救技术与护理。2021/10/10星期日2011.619zhanglili儿科重症监护特点

NICU病区设施的要求

NICU为独立病区，以邻近新生儿室、产房、手术室、急诊室为宜。室内光线应充足且有层流装置，温度以24℃~26℃，湿度以55%~60%为宜。病区分为加强护理区、中间护理区2部分，另设辅助房间。（1）加强护理区：床位最好设置4~6张，主张集中式安排。另设1~2间隔离病区供特殊使用。抢救床位应具备的基本设施：暖箱或辐射保暖床、监护仪、呼吸机、负压吸引器、测氧仪、输液泵、复苏用具和生命岛。（2）中间护理区：又称恢复区，当危重新生儿经抢救好转后转入本室继续治疗。（3）辅助房间包括医、护办公室、治疗室、仪器室、家属接待室等。2021/10/10星期日2011.620zhanglili儿科重症监护特点

NICU工作常规应做到床头交接班，详细交待诊断、病情、治疗及护理要点入院前准备预热暖箱，检查抢救单元设备和功能，保证完好。入院时措施需急时处理的患儿立即放辐射台上行心肺复苏、气管插管、吸痰、建立静脉通道、连接各种监护仪器等。2021/10/10星期日2011.621zhanglili儿科重症监护特点入院后常规护理和监护24h守护床旁（1）呼吸、心血管系统：多参监护仪监护心率、心电图、呼吸频率、呼吸暂停、每小时记录1次，但每2h尚需亲自听、数、记心率、呼吸1次。呼吸道管理者，每2~4h吸痰，并记录痰液的性质和量。用呼吸机者每2h记录各项参数1次。（2）神经系统：意识、反应、瞳孔、肌张力、颅内压监测者每2h测记1次。（3）消化系统：腹胀、呕吐、大便性质、鼻饲前检查胃残留物容量。（4）泌尿和代谢系统：称体重每日1次，记24h出入量，每日测尿比重、尿糖、血电介质、血糖1次，测记体温、箱温每2~4h1次，临床上常规监测大部分借助监护仪，但仔细的临床观察仍必不可少，如：神志、反应、腹胀、呕吐等非仪器所能测出，而它往往是病情变化的重要线索2021/10/10星期日2011.622zhangliliICU病房的管理一、加强组织管理人员编制合理化：护士长由具有较强管理能力；经过临床的专业训练；通晓各类抢救程序，有一定应急处理能力。各类急救技术操作规程程序化有人工心肺复苏术、各类休克、昏迷、心衰、心律失常、呼吸衰竭、严重创伤、大手术后等抢救，护理常规，制定了呼吸机、除颤机、监护仪等操作规程，做到每位护士都熟练掌握，在抢救工作中做到有条不紊。2021/10/10星期日2011.623zhangliliICU病房的管理二、各类抢救操作物品管理规范化

各种穿刺包、气管插管盘、吸氧、导尿盘等各种急救药品，抢救器械物品管理做到四定：定量、定位、定人保管、定时检查。以上物品药品集中放在急救小推车内，保证其完好率为100%。遇有抢救患者时，迅速推至患者床旁进行抢救，以夺取最好抢救时机。2021/10/10星期日2011.624zhangliliICU病房的管理三、规章制度化管理

ICU除医院护理部制定的制度外，根据本室工作特点制定了有关的制度。如ICU患者护理常规，抢救工作制度，仪器管理制度，陪探视制度，各班工作职责，ICU病房感染的预防措施、ICU观察记录制度、药品管理制度、ICU病房消毒隔离制度、ICU清洁卫生制度、设备仪器使用保管制度、家属探视制度、ICU病房收转病人管理制度等

2021/10/10星期日2011.625zhangliliICU病房的管理四、加强专业知识、业务技能培训

ICU病房是充满着病情急变随时需应急的地方，因此作为ICU护士除应具备一般护士相同的知识外，还应掌握急救危重患者的知识和操作技术。在临床工作中实行“以老带新”、“以医带护”，不断地从理论和实践两环节强化训练，巩固和新知识。每周2～4课时讲课，理论联系实际，ICU护士实行轮流讲课，可以督促自学、提高学习效率。2021/10/10星期日2011.626zhangliliICU病房的管理五、加强临床护理，提高护理质量

认真做好各项基础护理工作，预防并发症发生。严密监测生命体征、心电图、心律失常、血氧饱和度的同时，更要仔细观察患者神志、瞳孔、皮肤、尿量等变化，准确做好病情监测记录及24h出入量。熟悉和掌握各种检查据和结果，结合患者临床反映做出综合判断，严格执行班班书面、床头、口头交接制，对病情做到心中有数。生活上加强护理：每日沐浴、防止臀红、脐部护理等。2021/10/10星期日2011.627zhangliliICU护士应具备以下五种能力1、有效地获取知识的能力。ICU护士应不断学习，钻研业务，更新知识，扩充知识领域，使自己具有一定的基础医学与危重症监护医学理论，以及娴熟的护理与操作技能。

2、敏锐精细的观察力。包括以下两个方面:a能运用仪器设备及其手段，有目的、有计划地主动对病情，尤其是对转瞬即逝的变化进行周密监视，并能准确及时记录。b能运用自身的视、触、听、嗅等感官，观察患者细微的躯体功能及心理变化，为不失时机地做出判断提供条件。2021/10/10星期日2011.628zhangliliICU护士应具备以下五种能力3、突出的应变能力。ICU护士除能及时掌握病情动态信息外，还能采取果断的护理救治措施，敏捷而正确地应付突然发生的危急情况，以赢得抢救和治疗时机，使病人转危为安。

4、非语言交流能力。ICU病人常因病势严重、机体极度衰弱，或使用呼吸机治疗等情况而不思语言或暂时失去语言能力，ICU护士应善于从病人的面部表情、体态、眼神、手势等"不说话的语言"中理解其情感活动与需要。2021/10/10星期日2011.629zhangliliICU护士应具备以下五种能力5、情绪的调节与自控能力。一方面，ICU护士应善于调节病人的情绪，以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。另一方面，护士应对自己的情绪和态度有自我调节和控制的能力，无论工作逆顺，始终都能保持热情饱满、沉着稳定的情绪，专业素质和能力是做好ICU护理工作的基础，因此，提高素质和能力应该成为护理人员不懈的追求。2021/10/10星期日2011.630zhanglili儿科重症监护病房

常见护理问题与应对措施2021/10/10星期日2011.631zhanglili家长的心理因素

进入NICU的患儿是无陪的，封闭式地接受治疗和护理，家长探视也有严格的时间限制，不是迫不得已他们均不愿让患儿自己呆在医院。他们会产生紧张、恐惧、不信任等心理，担心患儿的病情，担心NICU的护士把自己的孩子弄错了等多重心理。如果医护人员不注意自己的服务态度，不能耐心解释治疗、护理的必要性，就有可能导致家长的不满意而引起纠纷。常见护理问题2021/10/10星期日2011.632zhanglili护理记录不严谨（1）新生儿入出院护理记录不规范；（2）护理记录不准确、不及时；（3）护理记录不能体现护理行为；（4）护理记录连续性差；（5）无报告医生患儿情况的记录。常见护理问题2021/10/10星期日2011.633zhanglili查对医嘱、执行医嘱不严谨（1）随意篡改或无故不执行医嘱；（2）医护双方互相交流不够，个别医生只管开完医嘱就走人，造成开医嘱与执行者不衔接；（3）医生开医嘱的剂量有误；（4）医生漏开医嘱。常见护理问题2021/10/10星期日2011.634zhanglili护理过程疏忽大意

新生儿均是没有任何生活和自理能力的特殊患儿，有病情变化快、无家属陪护等特点，如果护士在护理过程中不注意细节，动作粗暴，没有采取必要的安全防范措施，导致烫伤、抓伤、感染等或病情变化未及时发现、报告和处理，造成失去最佳抢救时间而死亡等。