临床医学机械通气的撤离

呼吸机的撤离

机械通气的撤离（weaningfrommechanicalventilation）是指在使用机械通气的原发病得到控制，患者的通气和换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程（简称撤机）。第1页/共37页12021/10/10星期日概念机械通气的撤离（简称撤机）（Weaningofmechnicalventilation)机械通气的脱离（简称脱机)（Discontinuationofmechnicalventilation)气管内导管的拔管第2页/共37页22021/10/10星期日主要内容

上机控制通气撤机脱机拔管

为撤机创造条件时机和方法时机和方法

第3页/共37页32021/10/10星期日积极的为撤机创造条件有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：

是撤机首要条件。促进患者呼吸泵功能：

1保持呼吸中枢适宜的神经驱动力；良好的睡眠；避免使用镇静剂；纠正代碱；纠正感染中毒、电解质紊乱等所致脑病；对近期脑血管意外待其神经功能有所恢复后再行撤机。

第4页/共37页42021/10/10星期日

2减少呼吸负荷和呼吸功耗（1）减少呼吸阻力减少病人气道阻力；清除气道分泌物；解除气道痉挛--支扩剂等；减少人工气道及呼吸机气路阻力气管插管管经，气管切开；呼吸机管道过长、过细；湿化器的影响；吸气流速过低增加呼吸功；触发所需负压、触发延迟及触发后送气流量小于吸气需要时增加呼吸功。使用流量触发或flow-by功能呼吸机。第5页/共37页52021/10/10星期日积极的为撤机创造条件（2）纠正可造成病理性通气量增加的因素纠正发热、感染中毒—氧耗增加、CO2增加；避免热量摄入过多（》3000—4000佧/日）减少碳水化合物比例，增加脂肪产热比例（使呼吸商《0。8），减少CO2量；分析、纠正引起VD/VT增加的原因，减少分钟通气量。第6页/共37页62021/10/10星期日积极的为撤机创造条件（3）减小自动或内源性呼气末正压（PEEPi)

方法：加用《PEEPi的CPAP或PEEP；PSV模式-呼气时间延长、呼吸频率下降。（4）治疗腹胀或其它原因引起的腹压升高，减少膈肌运动负荷。第7页/共37页72021/10/10星期日3纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素积极适度的补充营养；防止呼吸肌的废用性萎缩；低k、Ca、Mg、P血症纠正；维持良好的循环功能和氧输送能力；

Hg>10g/dl，血容量、BP、HR、CO稳定。低氧、高CO2、酸中毒纠正，注意避免呼硷；合并N-M病变病人，病情稳定后在撤机；处理好肺气肿和肺动态过度充气，扩张支气管、减少自主PEEP方法。注意合并多神经病（criticalillnesspolyneuropathy,CIP)：与长期或大量皮质激素或N-M阻断剂有关。第8页/共37页82021/10/10星期日积极的为撤机创造条件撤机的心理准备，取得患者的配合。呼吸机的心理依赖，克服恐惧心理；讲清撤机的必要性，取得患者的配合。第9页/共37页92021/10/10星期日撤机时机的掌握

目前撤机主要依据对各项撤机指标的综合分析和临床医师的经验判断。以下指标对估计病人的自主呼吸能力有帮助。1）呼吸泵功能的判定：

第10页/共37页102021/10/10星期日撤机时机的掌握下述指标提示呼吸泵功能可满足自主呼吸需要，可以考虑撤机1）最大吸气负压>20-30cmH2O。2）肺活量>10-15ml/kg,第一秒末时间肺活量>10ml/kg（理想体重）。第11页/共37页112021/10/10星期日撤机时机的掌握3）潮气量（Vt）>3-5ml/kg（理想体重）。4）静息分钟通气量（MV）<10L/min，最大分钟通气量（MMV）>2×MV。呼吸频率（RR）<25-30breats/min。第12页/共37页122021/10/10星期日撤机时机的掌握5）呼吸形式：浅快呼吸指数（rapidshallowbreathingindex）=RR(breats/min)/Vt(L)。若RR/Vt<80，易于撤机；若为80-105，撤机；大于105则提示难于撤机。撤机前无胸腹矛盾呼吸运动及明显的辅助肌参与呼吸现象。第13页/共37页132021/10/10星期日撤机时机的掌握6）0.1秒末闭合气压(P0.1)<4-6cmH2O，过度增加提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍，需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩。第14页/共37页142021/10/10星期日撤机时机的掌握7）张力时间指数（TTI），最大跨隔压（PDImax），隔肌电图（EMG），肺-胸顺应性和气道阻力等亦有助于对呼吸泵功能作出判断.第15页/共37页152021/10/10星期日气体交换能力的判定

动脉血气指标应在可接受范围：1）撤机前动脉血氧分压≥60mmHg(FiO2<40%)。2）肺泡-动脉氧分压差（A-aDO2）<300-400mmHg(FiO2=100%).PaO2/FiO2>300。第16页/共37页162021/10/10星期日气体交换能力的判定

3）撤机前动脉血二氧化碳分压达到基本正常范围（30-50mmHg）或在COPD病人达缓解期水平。撤机中二氧化碳分压上长幅度<8mmHg.第17页/共37页172021/10/10星期日气体交换能力的判定

4）PH值在正常范围，撤机中无显著下降。肺血分流率（(Qs/Qt)<15-25%。死腔气量与潮气量之比（Vd/Vt）<0.55-0.6。

第18页/共37页182021/10/10星期日气体交换能力的判定反应组织氧合状态的指标—混合静脉血氧分压和氧饱和度，血乳酸水平，氧输送量和氧消耗量，胃粘膜内PH（PHi）等对判断是否具备有效的组织气体交换能力，预测撤机转归有一定价值。第19页/共37页192021/10/10星期日

撤机的技术方法

使用T型管间断撤机。使用CPAP方式撤机。IMV/SIMV方式撤机。fSIMV每天下调1-2次/分，2-4次/分时，维持2-4小时后可撤机。第20页/共37页202021/10/10星期日撤机的技术方法

PSV方式撤机据VT调节PS值，VT10-12ml/kgPS5-6cmH2O左右，稳定4-6小时。第21页/共37页212021/10/10星期日撤机的技术方法

SIMV和PSV方式并用撤机。此为目前最常用的撤机方式。保证一定的MV，防止呼吸肌疲劳。

MMV撤机方式。

BIPAP方式撤机。

PRVC，VSV，ASV方式撤机。第22页/共37页222021/10/10星期日撤机时注意的几个问题根据经验选择撤机方式；选择早晨或上午；取坐位或半卧位；撤机中密切观察呼吸、循环、中枢神经状态；出现下列情况应暂停撤机：

HR增加或降低20次/分；出现心律失常；

BP上升或下降>20mmHg

第23页/共37页232021/10/10星期日RR>10次/分；VT<50ml/；出现胸腹矛盾运动或辅助呼吸肌参与呼吸；PaO2下降>10-20mmHg;PAO2升高>8mmHg；PH下降>0.1浅快呼吸指数RR/VT>80，放慢撤机；>105恢复机械通气。一旦撤机失败，应在12-24小时以后重新尝试撤机。第24页/共37页242021/10/10星期日撤机时注意的几个问题部分难于撤机病例应：应对照“积极的为撤机创造条件”寻找撤机失败原因；检讨撤机手段有无失当之处；小部分长期呼吸机依赖状态。可采取无创性机械通气的方法，逐渐过度到完全自主呼吸。第25页/共37页252021/10/10星期日拔除气管内导管的时机和方法

1）确认病人咳嗽，吞咽反射正常，无明显舍后坠或喉头水肿。2）拔管前宜禁食，拔管前1-2小时肌注5-10mg地塞米松。3）充分吸除气管内分泌物和气囊上滞留物。第26页/共37页262021/10/10星期日拔除气管内导管的时机和方法4）于深吸气末顺气道自然曲度轻柔迅速地将导管拔出。5）拔管后吸氧浓度应高于机械通气时10%。6）拔管后鼓励病人咳嗽排痰，拍背，化吸入排痰。第27页/共37页272021/10/10星期日拔除气管内导管的时机和方法7）拔管后密切观察病人的主诉，呼吸，心率和血气的变化，半小时后复查血气。高危病例随时作好再插管准备.第28页/共37页282021/10/10星期日上机时经气管吸痰术方保民卫生部北京医院呼吸科

第29页/共37页292021/10/10星期日上机时经气管吸痰术吸痰对机体的危害。吸痰方法：吸痰前，按呼吸机面版上的SUCTION；或将FiO2调至100%。当SpO2>95%时，断开呼吸机；注入无菌生理盐水5-10ml；接上呼吸机吹2-4次；第30页/共37页302021/10/10星期日上机时经气管吸痰术再次断开呼吸机；用无菌吸痰管吸痰（15``--30``），密切观察患有的神志、紫绀、心电和SpO2的变化。注：在吸痰全过程中，务使SpO2>95%。严重病例至少SpO2>90%。第31页/共37页312021/10/10星期日气管插管囊上滞留物清除技术方保民卫生部北京医院呼吸科

第32页/共37页322021/10/10星期日气管插管囊上滞留物清除技术目的：决定拔管及气囊放气前要充分清除气囊上的滞留物，以防引起呛咳，吸入性肺炎及窒息方法：

一充分吸引气管内分泌物及口鼻腔分泌物。第33页/共37页332021/10/10星期日气管插管囊上滞留物清除技术二、将简易呼吸器与气管插管相连接，在患者吸气末轻轻挤压呼吸器，使肺充分膨胀，在患者开始呼气时，用力挤压呼吸器，同时助手将气囊放气，在呼气末将气囊充气，再次吸引口鼻腔分泌物。三、按同样方法，清除2—4次，基本清除囊上滞留物。第34页/共37页342021/10/10星期日气管插管囊上滞留物清除术示意图呼气吸气吸气呼气未放气囊时放气囊时第35页/共37页352021/10/10星期日吸气末