滋养细胞疾病病人的护理

关于滋养细胞疾病病人的护理复习旧课HCG的产生及作用滋养细胞

正常绒毛结构模式图第2页,共88页，2024年2月25日，星期天

正常绒毛的外观及病理切片图象第3页,共88页，2024年2月25日，星期天绒毛结构(13～21天发育最旺盛)外主要为合体滋养层细胞滋养层内侧为基底膜中间为结缔组织、毛细血管及动静脉第4页,共88页，2024年2月25日，星期天教学目标掌握葡萄胎的概念，护理评估及护理措施掌握化疗病人的护理措施理解葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌病人的病理特点临床表现、处理原则、护理诊断理解侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的护理评估及护理措施会对葡萄胎病人提供随访指导

第5页,共88页，2024年2月25日，星期天教学重点

教学难点

葡萄胎的概念、护理评估及护理措施

侵蚀性葡萄胎的概念化疗病人的护理措施

滋养细胞疾病的病理特点第6页,共88页，2024年2月25日，星期天教学内容葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌化疗病人的护理第7页,共88页，2024年2月25日，星期天

妊娠滋养细胞疾病(gestationaltrophoblasticdisease)是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。

【概述】侵蚀性葡萄胎葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤GTD良性病变妊娠滋养细胞肿瘤（GTT）第8页,共88页，2024年2月25日，星期天葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌足月产、流产、宫外孕等相互之间的关系第9页,共88页，2024年2月25日，星期天流行病学及治疗的变化1.＞30岁患者所占的比例60年代44%,90年代5%;

＜30岁37%,70%。2.多产妇减少，＜2胎33%，94%3.前次妊娠为HM6.5%，75%4.患者发病后治疗时间提早5.HCG测定广泛开展6.发病后转移率下降8.治愈率提高9.高危病人仍不少第10页,共88页，2024年2月25日，星期天第一节良性滋养细胞疾病第11页,共88页，2024年2月25日，星期天葡萄胎hydatidiformmole,HM组成胎盘的绒毛滋养细胞增生，绒毛发生水肿变性，形成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄而得名。滋养细胞的良性病变【概念】第12页,共88页，2024年2月25日，星期天【病因】原因不明，可能与１.营养状况２.社会经济３.年龄＞40岁发病率高10倍＜20岁发病率高

4.遗传第13页,共88页，2024年2月25日，星期天完全性葡萄胎Completehydatidiformmole,CHM部分性葡萄胎Partialhydatidiformmole,PHM【分类】第14页,共88页，2024年2月25日，星期天【病理】1.完全性葡萄胎：（1）目检：葡萄样水泡大小不一，直径自数毫米至数厘米，水泡壁薄，透亮，内含粘性液体，水泡间空隙充满血液及凝血块。葡萄状组织充满子宫腔，无胎儿及其附属物。第15页,共88页，2024年2月25日，星期天

患葡萄胎的子宫内充满了水泡状物第16页,共88页，2024年2月25日，星期天

1.完全性葡萄胎：（2）镜下：滋养细胞呈不同程度增生绒毛间质水肿呈水泡样间质血管减少或消失完全性葡萄胎病理图【病理】第17页,共88页，2024年2月25日，星期天第18页,共88页，2024年2月25日，星期天【病理】2.部分性葡萄胎：（1）目检：仅见部分绒毛变为水泡，常合并胚胎或胎儿组织，胎儿多已死亡。（2）镜下：部分绒毛间质水肿滋养细胞增生程度轻间质内可见胎源性血管第19页,共88页，2024年2月25日，星期天1.停经后阴道流血：为最常见的症状停经后1-2个月，阴道流血量多少不定，反复出现可伴水泡样物【临床表现】第20页,共88页，2024年2月25日，星期天2.子宫异常增大、变软：正常绒毛膜葡萄胎【临床表现】第21页,共88页，2024年2月25日，星期天3.妊娠呕吐及妊高征表现：4.卵巢黄素囊肿：由于滋养细胞过度增生，产生大量的绒毛膜促性腺激素（HCG）刺激卵巢内膜细胞，产生过度黄素化反应，形成黄素化囊肿。5.腹痛：6.甲亢征象：【临床表现】第22页,共88页，2024年2月25日，星期天第23页,共88页，2024年2月25日，星期天1.一经确诊应及时清除宫腔内容物。2.对具有高危因素和随访有困难的病人，可考虑预防性化疗。3.对于有高危因素且无生育要求者，可行全子宫切除术，保留两侧附件。【处理原则】第24页,共88页，2024年2月25日，星期天（一）病史1.询问病人及其家属的既往疾病史，包括滋养细胞疾病史。2.病人的月经史，生育史，此次妊娠的反应，有无剧吐，阴道流血。3.如有阴道流血，应询问阴道流血的量、质、时间、并询问是否有水泡状物质排出。【护理评估】第25页,共88页，2024年2月25日，星期天（二）身心状况症状：病人往往主诉无自觉胎动，扪不到胎体。了解妊娠高血压综合征症状。了解有无不规则阴道流血。体征：如妊高征时血压升高伴水肿，通过妇科检查了解子宫大小质地、了解有无黄素囊肿，腹部检查确定是否可扪及胎体心理社会评估【护理评估】第26页,共88页，2024年2月25日，星期天（三）诊断性检查1.妇科检查：子宫大于停经月份，扪不到胎体2.HCG测定：葡萄胎时＞100KIU/L，可高达1500～2000KIU/L，且持续不降。3.超声检查：为重要的辅助诊断方法

①B型超声检查：明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区。仪器分辨率低时呈粗点状或落雪状图像。

②超声多普勒探测胎心：可听到血管杂音，无胎心。【护理评估】第27页,共88页，2024年2月25日，星期天葡萄胎B超正常妊娠B超第28页,共88页，2024年2月25日，星期天

1.焦虑与担心清宫手术及预后有关。

2.功能障碍性悲哀与妊娠的愿望得不到满足及对将来妊娠担心有关。

3.有感染的危险与长期阴道流血、贫血造成机体抵抗力下降有关。

4.知识缺乏：缺乏葡萄胎的治疗及术后随访知识。【护理诊断】第29页,共88页，2024年2月25日，星期天1.病人焦虑减轻，能积极配合清宫手术。2.病人能正视葡萄胎流产的结局。3.病人避免了感染发生。4.病人能叙述随访的重要性和具体方法。【预期目标】第30页,共88页，2024年2月25日，星期天1.心理支持：

详细评估病人对疾病的心理承受能力；给病人及家属讲解关于葡萄胎的性质、治疗、预后等疾病知识；说明尽快清宫术的必要性。告诉病人清宫手术后应坚持随访，治愈2年后可正常生育，解除病人的心理负担。【护理措施】第31页,共88页，2024年2月25日，星期天2.严密观察病情：观察腹痛及阴道流血情况，记录出血量，流血多者注意血压、脉搏、呼吸等生命体征。保持外阴清洁，勤换消毒会阴垫，并注意观察阴道排出物，发现有水泡状组织应送病理检查。【护理措施】第32页,共88页，2024年2月25日，星期天

（1）刮宫前备血、缩宫素、抢救药品及物品，以防治术中大出血休克。建立静脉通路，先用5%葡萄糖静脉滴注。（2）术前外阴消毒，术中充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引，开始吸宫后加缩宫素10U于液体中继续滴注（宫颈管未扩张者不能用缩宫素，以防将水泡挤入血管导致肺栓塞）。

3.做好清宫术前准备和术中护理：

【护理措施】第33页,共88页，2024年2月25日，星期天（3）葡萄胎清宫不易1次吸刮干净，一般于１周后再次刮宫，每次刮出物选取靠近宫壁的组织送病理检查。【护理措施】第34页,共88页，2024年2月25日，星期天4.健康教育：（1）告知病人进食高蛋白、高维生素、易消化食物，适当活动，保证充足睡眠，以增强机体抵抗力。（2）注意保持外阴清洁，清宫术后禁止性生活和盆浴1个月，以预防感染。

（3）预防性化疗【护理措施】第35页,共88页，2024年2月25日，星期天（3）预防性化疗葡萄胎恶变的高危因素：①年龄>40岁；②刮宫前HCG值异常升高、刮宫后不进行性下降；③子宫体明显大于相应孕周；④卵巢黄素化囊肿直径>6cm；⑤滋养细胞高度增生或伴有不典型增生；⑥出现可疑的转移灶；⑦无条件随访的病人。第36页,共88页，2024年2月25日，星期天

5.随访指导：

（1）意义：通过随访可及早发现恶变，及早治疗，以减少恶变对机体的危害性，提高治愈率。（2）随访内容：询问是否有阴道异常流血、咯血等转移症状；动态观察血、尿HCG；通过妇科检查及B超观察子宫复旧、黄素囊肿消退情况；必要时行X线胸片检查。【护理措施】第37页,共88页，2024年2月25日，星期天（3）随访时间：葡萄胎清宫后每周1次，直至降至正常水平，随后仍每周1次，共3个月，以后每半月1次，共3个月，再每月检查1次持续半年，第2年起每半年1次，共随访2年。（4）注意事项：随访期间必须严格避孕，首选避孕套，一般不选宫内节育器及避孕药，以免混淆子宫出血的原因。【护理措施】第38页,共88页，2024年2月25日，星期天【结果评价】

1.病人焦虑是否减轻，能否积极配合清宫手术。

2.病人能否正视葡萄胎流产的结局。3.病人有无感染发生。

4.病人能否叙述随访的重要性和具体方法。第39页,共88页，2024年2月25日，星期天第二节妊娠滋养细胞肿瘤第40页,共88页，2024年2月25日，星期天【概述】侵蚀性葡萄胎（invasivemole）绒毛膜癌（choriocarcinoma）第41页,共88页，2024年2月25日，星期天【概述】侵蚀性葡萄胎（invasivemole）葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外,一般发生于葡萄胎清宫术后6个月内。侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎,它与良性不同，具有恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，可穿破子宫壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内形成宫旁肿物，转移至阴道、肺，甚至脑部可导致病人死亡。第42页,共88页，2024年2月25日，星期天【概述】绒毛膜癌（choriocarcinoma）是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤,其特点滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构,而散在地侵入子宫肌层,不仅造成局部严重破坏,可转移其他脏器或组织,以致病人迅速死亡。绒癌可继发于葡萄胎,流产或足月分娩后,发生比率约2:1:1,少数发生于宫外孕之后。患者多为生育年龄妇女,偶尔可见绝经期妇女。第43页,共88页，2024年2月25日，星期天1.侵蚀性葡萄胎大体观：子宫肌壁内可见大小不一的水泡状物，当病灶接近子宫浆膜层时,子宫表面可见紫色结节。

镜下观：可见肌层内有绒毛结构，滋养细胞增生及分化不良。【病理】第44页,共88页，2024年2月25日，星期天2.绒毛膜癌大体观：肿瘤位于肌层或突向宫腔甚至穿破浆膜,暗红色,伴出血坏死镜下：增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及其血管,两种细胞比例不一,排列紊乱,伴出血坏死,无正常的绒毛构型。可见绒癌与一般的癌肿有很大区别,它没有固有的结缔组织间质细胞,也没有固有的血管。【病理】绒毛膜癌第45页,共88页，2024年2月25日，星期天第46页,共88页，2024年2月25日，星期天第47页,共88页，2024年2月25日，星期天1.原发灶表现：(1)阴道流血产后、流产后、宫外孕后、葡萄胎后。不规则或间断性，或无阴道出血(原发病灶消失)。量可多可少，或内出血。(2)子宫复旧不全(3)卵巢黄素化囊肿:(4)腹痛：Ca侵入宫壁；穿破宫壁；宫腔积血。(5)假孕症状【临床表现】第48页,共88页，2024年2月25日，星期天【临床表现】2.转移灶表现：(1)肺转移：咳嗽、血痰或反复咯血，肺不张，胸痛及血胸等，X片示：肺纹理增粗→小结节状阴影→棉球状→团块状(2)阴道转移：常见阴道下段前壁，呈紫红色结节突起，破溃引起出血(3)肝转移：常合并有其它转移，出现黄疸等(4)脑转移：第49页,共88页，2024年2月25日，星期天(4)脑转移主要死亡原因a)瘤栓期:脑组织缺血出现一过性症状。

b)脑瘤期:颅压增高症状:头痛、呕吐、偏瘫、抽搐、昏迷。c)脑疝期:常见的死亡原因。第50页,共88页，2024年2月25日，星期天化疗为主，手术为辅。需手术治疗者一般先主张化疗，待病情基本控制后在手术。【处理原则】第51页,共88页，2024年2月25日，星期天

病史：采集葡萄胎的刮宫病史，血、尿HCG的测定的结果资料。身体评估：了解阴道不规则流血、腹痛、转移灶表现。辅助检查：HCG、X线、B超、妇科检查、组织学检查。心理社会评估：了解病人及家属对生育的态度。【护理评估】第52页,共88页，2024年2月25日，星期天1.血、尿HCG：清宫后8w，HCG持续（+）或转阴后（+）2.胸部X线检查：肺转移可见棉球状或团块状阴影。3.B超:4.妇科检查5.组织学检查：有绒毛结构为侵蚀性葡萄胎，镜下见高度异型滋养细胞而无绒毛结构者为绒毛膜癌。6.其他：脑脊液HCG：血清HCG〉1:20辅助检查第53页,共88页，2024年2月25日，星期天恐惧：与恶性疾病诊断有关活动无耐力：与化疗药物副反应有关【可能的护理诊断】第54页,共88页，2024年2月25日，星期天1.病人能讲述治疗过程自我配合的计划2.病人能积极参与康复活动3.病人能陈述出院休养计划的主要内容【预期目标】第55页,共88页，2024年2月25日，星期天1.心理支持：

（1）评估病人及家属对疾病的心理反应、耐心解释病人提出的问题和疑虑。（2）向病人及家属介绍有关的化疗药物及护理措施。（3）告诉他们滋养细胞肿瘤是目前化疗效果最好的疾病。【护理措施】第56页,共88页，2024年2月25日，星期天2.严密观察病情：严密观察病人阴道流血、腹痛及有无转移灶症状出现。记录出血量，对于出血多者还应密切观察病人的血压、脉搏、呼吸，并配合医生做好抢救工作，及时做好手术准备；发现有转移灶症状者立即通知医生并配合处理。【护理措施】第57页,共88页，2024年2月25日，星期天3.配合治疗方案：手术前后护理4.减轻不适5.转移灶的护理：【护理措施】第58页,共88页，2024年2月25日，星期天（2）阴道转移减少局部刺激配血备用大出血时，取长纱布条压迫预防感染（1）肺转移：

休息，吸氧 减少消耗用药 镇静、化疗对症护理 咯血者取头低侧卧位5.转移灶的护理第59页,共88页，2024年2月25日，星期天（3）脑转移卧床休息，严密观察“一过性症状”配合治疗（用药、诊断检查）预防并发症:跌倒、吸入性肺炎、褥疮等

昏迷病人的处理5.转移灶的护理第60页,共88页，2024年2月25日，星期天6.健康教育营养：保证摄入量休息：防消耗预防感染随访指导：第1年内每月一次，1年后每3个月一次，持续3年，再每年一次到5年，此后每两年一次。避孕措施【护理措施】第61页,共88页，2024年2月25日，星期天1.住院期间积极配合诊治方案2.按护士指导参加康复训练3.能复述出院后康复计划【结果评价】第62页,共88页，2024年2月25日，星期天第63页,共88页，2024年2月25日，星期天第64页,共88页，2024年2月25日，星期天第三节化疗病人的护理第65页,共88页，2024年2月25日，星期天广义上是指对病原微生物、寄生虫所引起的感染性疾病以及肿瘤采用化学药物治疗的方法，简称化疗。狭义上化疗多指对于肿瘤的化学药物治疗。

【概念】第66页,共88页，2024年2月25日，星期天最敏感滋养细胞肿瘤对化疗第67页,共88页，2024年2月25日，星期天【细胞增殖周期】DNA合成前期（G1期）DNA合成期（S期）DNA合成后期（G2期）有丝分裂期（M期）

第68页,共88页，2024年2月25日，星期天【作用机制】1.影响DNA合成2.干扰RNA复制3.干扰转录、抑制mRNA合成4.阻止纺锤丝形成5.阻止蛋白质合成第69页,共88页，2024年2月25日，星期天【药物种类】烷化剂抗代谢药物抗生素抗肿瘤植物药第70页,共88页，2024年2月25日，星期天造血功能障碍：外周白细胞和血小板消化道反应：恶心，呕吐，口腔溃疡药物中毒性肝炎肾功能损伤皮疹、脱发【常见药物毒副反应】第71页,共88页，2024年2月25日，星期天【护理评估】1.病史：肿瘤疾病史、用药史、既往药物毒副反应及应对情况2.身心状况用药前和用药中测体重以决定用药剂量第72页,共88页，2024年2月25日，星期天【护理评估】3.实验室检查：WBC<4.0×109/L

不能用药<3.0×109/L

考虑停药第73页,共88页，2024年2月25日，星期天体液不足：与化疗所致恶心、呕吐有关有感染的危险：与化疗引起的白细胞减少有关【护理诊断】第74页,共88页，2024年2月25日，星期天【护理目标】1.病人补充足够水分。2.病人住院期间无感染发生。第75页,共88页，2024年2月25日，星期天【护理措施】1．一般护理休息、营养病情观察：体温，出血，肝脏、膀胱损伤症状等心理护理

第76页,共88页，2024年2月25日，星期天2.用药护理严格三查七对正确溶解和稀释药物，现配现用注意保护静脉遵嘱调整正确的滴速腹腔化疗者要让患者经常变动体位【护理措施】第77页,共88页，2024年2月25日，星期天3.药物毒副反应护理监测WBC计数：

WBC<1.0×109/L者进行保护性隔离

减少恶心、呕吐口腔溃疡的护理【护理措施】第78页,共88页，2024年2月25日，星期天【护理评价】病人能说出疲乏对生活的影响，并在他人帮助下提高对活动的耐受能力患者体温正常，未发生感染第79页,共88页，2024年2月25日，星期天小结本次课介绍了三种来源于胎盘绒毛滋养细胞疾病，葡萄胎为良性病变，侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌为恶性病变，要求同学们掌握葡萄胎的护理评估及护理措施，能清晰比较三种疾病的异同点,掌握化疗病人的护理措施。第80页,共88页，2024年2月25日，星期天思考题

1．侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌最常见的转移部位是：

A肺转移B脑转移

C阴道转移D盆腔转移

E肝转移

2．葡萄胎术后随访的主要目的是：

A及早发现妊娠

B及早发现恶变

C了解盆腔恢复情况

D指导避孕

E检查清宫是否彻底

第81页,共88页，2024年2月25日，星期天3．滋养细胞疾病共同病理变化特点是：

A以血行转移为主B病变局限在宫腔内

C滋养细胞呈不同程度增生

D保持完整的绒毛结构

E侵蚀子宫肌层4