特发性间质性肺炎病理特征及分类

关于特发性间质性肺炎病理特征及分类特发性间质性肺炎是一组原因不明的弥漫性非肿瘤性疾病，主要累及肺间质，以肺部炎症及纤维化为主要病理变化疾病。第2页,共110页，2024年2月25日，星期天3弥漫性（间质性）肺疾病特发性间质性肺炎肺粉尘沉着病外源过敏性肺泡炎放射性损伤/药物相关的ILD感染相关性ILD结节病肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）肺Langerhans细胞组织细胞增生症（PLCH）胶原血管疾病相关的ILD肺血管炎相关的ILD淋巴增生性疾病相关的ILD遗传性疾病相关的ILD癌性淋巴管炎/肺淋巴瘤

。。。。。。第3页,共110页，2024年2月25日，星期天一、特发性间质性肺炎的分类第4页,共110页，2024年2月25日，星期天Liebow和Carrington分类（1968年）1.普通型（寻常型）间质性肺炎

Usualinterstitialpneumonia（UIP）2.闭塞性细支气管炎间质性肺炎

bronchiolitisobliteransinterstitialpneumonia（BIP）3.脱屑性间质性肺炎

Desquamativeinterstitialpneumonia（DIP）4.淋巴细胞性间质性肺炎

lymphoidinterstitialpneumonia（LIP）

5.巨细胞性间质性肺炎

Giantcellinterstitialpneumonia（GIP）第5页,共110页，2024年2月25日，星期天巨细胞性间质性肺炎（GIP）第6页,共110页，2024年2月25日，星期天第7页,共110页，2024年2月25日，星期天Katzenstein分类（1997）1.普通型（寻常型）间质性肺炎

Usualinterstitialpneumonia（UIP）2.脱屑性间质性肺炎

Desquamativeinterstitialpneumonia（DIP）3.呼吸性细支气管炎间质性肺病

（Respiratorybronchiolitisinterstitiallungdisease，RBILD）4.急性间质性肺炎

(Acuteinterstitialpneumonia，AIP)5.非特异性间质性肺炎

（Nonspecificinterstitialpneumonia，NSIP）第8页,共110页，2024年2月25日，星期天机化性肺炎第9页,共110页，2024年2月25日，星期天淋巴细胞性间质性肺炎第10页,共110页，2024年2月25日，星期天2002年ATS/ERS特发性间质性肺炎国际多学科共识

病理类型

临床-影像-病理诊断

普通型间质性肺炎（UIP）

特发性肺纤维化（IPF）/

隐源性纤维性肺泡炎（CFA）非特异性间质性肺炎（NSIP）

非特异性间质性肺炎（NSIP）

机化性肺炎

隐源性机化性肺炎（COP）弥漫性肺泡损伤（DAD）

急性间质性肺炎（AIP）呼吸性细支气管炎

呼吸性细支气管炎间质性肺病

（RBILD）脱屑性间质性肺炎（DIP）

脱屑性间质性肺炎（DIP）淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）

淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）第11页,共110页，2024年2月25日，星期天ATS/ERSupdateoftheInternationalMultidisciplinaryClassificationoftheIIP

AmJRespirCritCareMedVol188.pp733–748,2013主要类型

特发性肺纤维化特发性非特异性间质性肺炎呼吸性细支气管炎间质性肺病

脱屑性间质性肺炎

隐源性机化性肺炎急性间质性肺炎少见类型

特发性淋巴细胞性间质性肺炎特发性胸膜肺弹力纤维增生症不能分类的特发性间质性肺炎第12页,共110页，2024年2月25日，星期天不能分类的IIP1、临床、影像或病理资料不全或不一致2、治疗后类型发生变化3、病理变化不能归为已知类型4、多种影像或病理类型共存第13页,共110页，2024年2月25日，星期天按病程、病因及主要的细胞成分IIP分5大类1、慢性致纤维化性：UIP、NSIP2、急性及亚急性：OP、AIP3、吸烟相关性组织细胞性：DIP、RBILD4、淋巴组织增生性病变：LIP5、弹力纤维增生性：PPFE第14页,共110页，2024年2月25日，星期天各型IIP的病理诊断标本要求UIPNSIPDIPLIPRBILDCOPAIPAFOP开胸肺活检或胸腔镜肺活检有可能经小活检诊断，必须结合临床及CT（UIP临床+典型HRCT可以不做肺活检）（RBILD临床+典型HRCT+BALF可以不做肺活检）第15页,共110页，2024年2月25日，星期天二、各型IIP的病理特点第16页,共110页，2024年2月25日，星期天（一）、慢性纤维化性IIPIPFNSIP第17页,共110页，2024年2月25日，星期天

特发性肺纤维化（IPF）第18页,共110页，2024年2月25日，星期天特发性肺纤维化（IPF）是一种不明原因的慢性进展性纤维化性间质性肺炎，见于老年人，病变局限于肺部，其HRCT及病理组织学表现为UIP。第19页,共110页，2024年2月25日，星期天UIP的显微镜下病理表现斑片状纤维化分布不一致，常位于双肺周边部或胸膜下病变间有正常肺组织致密的纤维化引起肺结构的重建常伴有“蜂窝肺”形成病变时相不一,新老病变并存，病变中既可见大量的胶原纤维沉积，又可见纤维母细胞灶（fibroblastfoci）UIP的病理诊断需要外科肺活检

第20页,共110页，2024年2月25日，星期天孟XX，男56岁PeripheralaccentuationNormallung第21页,共110页，2024年2月25日，星期天第22页,共110页，2024年2月25日，星期天肌硬化第23页,共110页，2024年2月25日，星期天24FibroblastfocusNormallung第24页,共110页，2024年2月25日，星期天纤维母细胞灶

纤维母细胞灶为粘液样蓝染基质内有成束成纤维母细胞，这些细胞与肺泡间隔长轴平行排列。常位于纤维化与正常肺组织交接处。第25页,共110页，2024年2月25日，星期天纤维母细胞灶第26页,共110页，2024年2月25日，星期天纤维母细胞灶27Pleura第27页,共110页，2024年2月25日，星期天纤维母细胞灶机化第28页,共110页，2024年2月25日，星期天蜂窝肺第29页,共110页，2024年2月25日，星期天第30页,共110页，2024年2月25日，星期天蜂窝肺第31页,共110页，2024年2月25日，星期天以上任何一条，可以否定IPF的诊断IPF不能出现的病理改变（阴性改变）①.无其他间质性疾病的病变，

如结节病，PLCH等②.无显著慢性炎细胞浸润③.无肉芽肿结节、无血管炎④.无粉尘颗粒，如石棉小体⑤.缺乏显著嗜酸细胞浸润第32页,共110页，2024年2月25日，星期天UIP的病理诊断几种情况：1.UIP型（全部符合）2.很可能UIP型：（部分符合）a.显著纤维化，肺组织重建（或伴蜂窝肺）但无斑片状分布或无纤维母细胞灶；b.仅表现为蜂窝肺3.可能UIP型:斑片状或弥漫状纤维化AnOfficialATS/ERS/JRS/ALATStatement:IPF:Evidence-basedGuidelinesforDiagnosisandManagementAmJRespirCritCareMedVol183.pp788–824,2011第33页,共110页，2024年2月25日，星期天UIP特征性CT表现的病理基础34subpleural.BasalReticularopacitieshoneycombing

fibrosis第34页,共110页，2024年2月25日，星期天蜂窝肺CT表现的病理基础35第35页,共110页，2024年2月25日，星期天UIP的临床意义特发性肺纤维化(IPF/CFA)胶原血管性疾病慢性过敏性肺炎药物中毒或反应石棉肺（石棉小体）IPF=病理UIP

病理UIP≠IPF第36页,共110页，2024年2月25日，星期天

NSIP

非特异性间质性肺炎37第37页,共110页，2024年2月25日，星期天KatzensteinA-LA,FiorilliRF.Nonspecificinterstitialpneumonia/fibrosis:histologicfeaturesandclinicalsignificance.

AmJSurgPathol,1994,18:136-147.64cases首次提出非特异性间质性肺炎(NSIP)这一概念第38页,共110页，2024年2月25日，星期天AmericanThoracicSociety.

idiopaticnonspecificinterstitialpneumonia:reportofanAmericanThoracicSocietyproject.

AmJRespirCritCareMed,2008,177:1338–1347.

分析305例发表NSIP病例，经过CRP诊断(193例），最后明确67例为INSIPINSIP为独立的疾病实体第39页,共110页，2024年2月25日，星期天40INSIP病理分型：富细胞型纤维化型：混合型纤维化型第40页,共110页，2024年2月25日，星期天富细胞型NSIP病理组织学特征：肺泡间隔增宽，间质轻、中度炎细胞浸润，主要为小淋巴细胞，偶见浆细胞病变呈片状或弥漫分布间质淋巴细胞聚集和生发中心形成肺泡Ⅱ型上皮增生近半数病例有灶性BOOP改变，但在整个病变中，它占的比例很小第41页,共110页，2024年2月25日，星期天NSIP纤维化型组织学主要特征间质纤维化(致密或疏松），病变时相一致，经常保留肺脏结构，缺乏UIP的新老斑病变并存特征有轻度、中度炎细胞浸润，主要为淋巴细胞、浆细胞在大约20%病例可以找到成纤维细胞灶，但数量较少第42页,共110页，2024年2月25日，星期天第43页,共110页，2024年2月25日，星期天第44页,共110页，2024年2月25日，星期天纤维化性-NSIP第45页,共110页，2024年2月25日，星期天第46页,共110页，2024年2月25日，星期天第47页,共110页，2024年2月25日，星期天第48页,共110页，2024年2月25日，星期天focalorganizingpneumoniainNSIPfocalorganizingpneumonia(10%-20%)39%----cellularNSIP71%----cellularandfibrosingNSIP22%----fibrosingNSIP48%overallfrequencyKatzensteinA-LA,FiorilliRF.Nonspecificinterstitialpneumonia/fibrosis:histologicfeaturesandclinicalsignificance.

AmJSurgPathol,1994,18:136-147.第49页,共110页，2024年2月25日，星期天Organizingpneumoniacomponentsinnon-specificinterstitialpneumonia(NSIP):aclinicopathologicalstudyof33NSIPcases

ZhenHuo,etal.Histopathology2015，June，2226/33caseNSIP+OP(78%)13case<10%(50%)8case10-20%(30.7%)5case>20%(19%)第50页,共110页，2024年2月25日，星期天51INSIP组织学特征

CT富细胞型:

间质轻-中度炎细胞浸润纤维化型:

肺间质纤维化，偶见纤维母细胞灶可伴机化（20%）缺乏蜂窝肺样纤维化GGO网格影牵张性支扩GGO无蜂窝肺第51页,共110页，2024年2月25日，星期天第52页,共110页，2024年2月25日，星期天病理组织学NSIP的临床意义特发性NSIP胶原血管性疾病慢性过敏性肺炎药物中毒或反应部分感染免疫缺陷性疾病IgG4相关性肺疾病……第53页,共110页，2024年2月25日，星期天（二）、急性及亚急性IIPAIPCOP第54页,共110页，2024年2月25日，星期天Acuteinterstitialpneumonia

(AIP)急性间质性肺炎第55页,共110页，2024年2月25日，星期天56

Hamman-Rich(1944)报道一组病人，原因不明的急性起病，咳嗽，进行性呼吸困难，迅速进入呼吸衰竭。X线显示双肺呈进行性间质纤维化改变。病人在2-6个月内死亡。病理组织学包括肺水肿，透明膜形成及间质纤维组织弥漫性增生，命名为肺急性弥漫性间质纤维化(acutediffuseinterstitialfibrosisofthelung，Hamman-Richsyndrome)HammanL,RichAR.Acutediffuseinterstitialfibrosisofthelungs.JohnsHopkinsHosp.1944,74,177-212第56页,共110页，2024年2月25日，星期天571986年Katzenstein报道8例与Hamman-rich综合征相似的病例。病人均有急性呼吸衰竭。在症状出现1-2周内使用机械通气，病理组织学改变相同于弥漫性肺泡损伤的机化期。最后7例均在半年内死亡，1例康复。Katzenstein将此组病人命名为急性间质性肺炎。第57页,共110页，2024年2月25日，星期天AIP病理特征：

弥漫性肺泡损伤机化期透明膜肺泡间隔增宽有纤维母细胞及散在淋巴细胞，浆细胞浸润肺泡II型上皮细胞增生肺小动脉内可见透明血栓。58

第58页,共110页，2024年2月25日，星期天59第59页,共110页，2024年2月25日，星期天60第60页,共110页，2024年2月25日，星期天弥漫性肺泡损伤可见于以下情况：急性间质性肺炎尿毒症重症感染败血症胶原血管性疾病灌注相关肺损伤药物中毒休克严重创伤等第61页,共110页，2024年2月25日，星期天

隐源性机化性肺炎（COP）Cryptogenicorganizingpneumonia62第62页,共110页，2024年2月25日，星期天EplerGR等(NEnglJMed1985：312：152-158))认为它主要病变在小气道内纤维性肉芽肿机化，闭塞为突出表现，认为它是间质性肺炎新类型，而提出bronchiolitisobliteransorganizingpneumonia（闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎）的名称，简称BOOP2002年ARS/ETS分类之中，建议应用organizingpneumonia

(OP)。第63页,共110页，2024年2月25日，星期天气腔内息肉状机化性纤维化(BOOP)Bronchiolitisobliterans(BO）organizingpneumonia

第64页,共110页，2024年2月25日，星期天

COP组织学特征:在远端气腔（细支气管，肺泡管和肺泡），腔内疏松纤维组织息肉样增生（organizingfibrosis）斑片状分布保留肺脏结构病变时相单一65第65页,共110页，2024年2月25日，星期天第66页,共110页，2024年2月25日，星期天第67页,共110页，2024年2月25日，星期天男，65岁（304H)第68页,共110页，2024年2月25日，星期天机化性肺炎（BOOP）的原因

病毒、细菌、真菌感染的机化毒物吸入药物中毒(胺碘酮，柳氨磺胺吡啶等)

胶原血管疾病(类风湿性关节炎，红斑狼疮，多发性肌炎等)

支气管阻塞(异物，肿瘤)

h84348何昌智男57岁咳嗽咯血2月右下肺占位-鳞癌伴机化.ndpi，肉芽肿和血管炎，梗塞等嗜酸性肺炎过敏性肺组织炎非特异性间质性肺炎嗜酸性肉芽肿特发性第69页,共110页，2024年2月25日，星期天

临床医生在看到机化性肺炎的病理报告时，必须结合临床、影像和实验室检查鉴别特发性和继发性。在排除继发性的情况下，才能诊断COP（特发性BOOP）。OP≠COP第70页,共110页，2024年2月25日，星期天病变密度不同实变影/GGO第71页,共110页，2024年2月25日，星期天COP病理阴性无明显间质纤维化无肉芽肿缺乏中性粒细胞或脓肿无坏死缺乏透明膜无明显嗜酸粒细胞浸润无血管炎改变72CT：无显著网格影及牵张性支扩无厚壁空洞第72页,共110页，2024年2月25日，星期天呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(Respiratorybronchiolitisassociatedinterstitiallungdisease,RBILD)脱屑性间质性肺炎(Desquamativeinterstitialpneumonia,DIP）三、吸烟相关性IIP病变第73页,共110页，2024年2月25日，星期天呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(Respiratorybronchiolitisassociatedinterstitiallungdisease,

RBILD)

尸检常发现在吸烟者的病例有呼吸性细支气管炎；肺癌伴严重吸烟者肺切除标亦会有呼吸性细支气管炎改变，因此亦称Smoker’sbronchiolitis当病人有呼吸性细支气管炎同时伴间质性肺疾病时才称RBILD。第74页,共110页，2024年2月25日，星期天呼吸性细支气管炎病理改变呼吸性细支气管及周围肺泡腔内含色素的吞噬细胞聚集细支气管轻度扩张，炎细胞浸润，管壁纤维化及平滑肌增生患者可以没有症状第75页,共110页，2024年2月25日，星期天呼吸性细支气管炎第76页,共110页，2024年2月25日，星期天呼吸性细支气管炎第77页,共110页，2024年2月25日，星期天脱屑型间质性肺炎

(Desquamativeinterstitial

pneumonia,

DIP)Liebow(1965)首先描述本病。临床类似UIP表现为缓慢渐进性呼吸困难，常伴有咳嗽。发病年龄较UIP早10年，平均年龄42岁，近90%的病人是吸烟者。X线示：两下叶肺有模糊或毛玻璃样影，双肺间质网状浸润。78第78页,共110页，2024年2月25日，星期天病理组织学特征：DIP组织学特征：弥漫性肺泡腔内巨噬细胞聚集，肺泡壁轻-中度纤维性增厚，轻度间质慢性炎RBAILD组织学类似于DIP（肺泡腔内有巨噬细胞聚集），病变呈斑片状，局限在细支气管周围79第79页,共110页，2024年2月25日，星期天第80页,共110页，2024年2月25日，星期天81第81页,共110页，2024年2月25日，星期天第82页,共110页，2024年2月25日，星期天第83页,共110页，2024年2月25日，星期天RBILDDIP第84页,共110页，2024年2月25日，星期天（四）、少见类型IIP:Lymphoidinterstitialpneumonia（LIP）Idiopathicpleuroparenchymalfibroelastosis

第85页,共110页，2024年2月25日，星期天淋巴组织增生性病变

特发性及其罕见淋巴细胞性间质性肺炎Lymphoidinterstitialpneumonia（LIP）第86页,共110页，2024年2月25日，星期天淋巴组织增生性病变淋巴细胞性间质性肺炎滤泡性支气管/细支气管炎结节性淋巴组织增生淋巴瘤样肉芽肿病良性淋巴细胞性血管炎和肉芽肿病Castleman病淋巴瘤移植后淋巴组织增生性疾病等第87页,共110页，2024年2月25日，星期天88LIP病理组织学特征：肺泡间隔增宽，其内密集淋巴细胞，浆细胞和组织细胞浸润。病变弥漫性分布可有淋巴滤泡形成第88页,共110页，2024年2月25日，星期天女，58岁第89页,共110页，2024年2月25日，星期天第90页,共110页，2024年2月25日，星期天第91页,共110页，2024年2月25日，星期天第92页,共110页，2024年2月25日，星期天LIP的鉴别诊断特发性感染（EB病毒、HIV）CVD（SS、RA、SLE）免疫异常及损伤:溶贫、重症肌无力、恶性贫血、桥本氏甲状腺炎、慢活肝、原发性胆汁性肝硬化器官移植药物损伤第93页,共110页，2024年2月25日，星期天特发性胸膜肺弹力纤维增生症

Idiopathicpleuroparenchymalfibroelastosis(IPFE)最早报道：Chest.2004年，FrankelSK,etal

特点：上叶肺，胸膜及胸膜下肺间质内弹力纤维增生特发性2例双胞胎姐妹4例骨髓移植（1例恶性贫血、3例白血病）2例乳腺癌化疗1例淋巴瘤化疗第94页,共110页，2024年2月25日，星期天PPFE病理组织学肺膜显著增厚，特别是肺上叶胸膜及其下的肺间质内有显著的弹力纤维和胶原纤维增生，增厚的胸膜似片状的弹力纤维板，增生的弹力纤维插入紧邻的肺泡间隔弹力纤维染色显示弹力纤维较短，主要呈旋涡状及杂乱排列病变时相一致部分患者有蜂窝肺，偶见纤维母细胞灶第95页,共110页，2024年2月25日，星期天ModernPathology(2008)21,784–787第96页,共110页，2024年2月25日，星期天第97页,共110页，2024年2月25日，星期天第98页,共110页，2024年2月25日，星期天（五）少见的病理类型Acutefibrinousandorganizingpneumonia（AFOP）IdiopathicBronchiolocentricInterstitial

Pneumonia第99页,共110页，2024年2月25日，星期天急性纤维素性机化性肺炎

（AFOP）

AFOP是一种急性及亚急性弥漫